2024年8月16日13时39分，灯塔市紫云地食品加工有限公司雇佣工人在灯塔市鸿亿淡水鱼养殖场清理酸菜腌制池过程中，发生一起中毒和窒息事故，事故造成2名工人死亡，4名工人受伤，直接经济损失约350万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，2024年8月20日，辽阳市人民政府授权市应急管理局会同灯塔市人民政府、辽阳市公安局、辽阳市总工会、辽阳市农业农村局、辽阳市市场监督管理局、辽阳市自然资源局成立灯塔市紫云地食品加工有限公司“8·16”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请相关专家参与调查。同时邀请市纪委监委适时介入开展事故调查，依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出对有关责任单位、人员处理建议以及事故防范和整改措施建议，形成了事故调查报告。

事故调查组认定，灯塔市紫云地食品加工有限公司“8·16”一般中毒和窒息事故，是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1、事故发生单位概况

灯塔市紫云地食品加工有限公司（以下简称紫云地公司），成立于2022年5月19日，公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人：穆某芳，注册资本10万元，统一社会信用代码为91211022MABLUR7QOE，登记住所：辽阳市灯塔市柳条寨镇蒿子屯村，经营范围：一般项目：初级农产品收购，食品销售（仅销售预包装食品），低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目），食用农产品初加工，食用农产品批发，食用农产品零售；许可项目：食品生产，道路货物运输（不含危险货物）。持有《食品生产许可证》，登记机关：灯塔市市场监督管理局。

2、相关单位概况

灯塔市鸿亿淡水鱼养殖场（以下简称鸿亿养殖场），成立于2009年1月5日，组成形式为个人经营，类型为个体工商户，经营者穆某波（系穆某芳之子），统一社会信用代码为92211022MAOUKEDP9Q，经营场所灯塔市柳条寨镇蒿子屯村（与灯塔市紫云地公司实为同一作业区域），经营范围：一般项目：畜牧渔业饲料销售，食用菌种植，食用农产品初加工，食用农产品批发，食用农产品零售，蔬菜种植，谷物种植，谷物销售，豆类种植，豆及薯类销售；许可项目：水产养殖，水产苗种生产，牲畜饲养，渔业捕捞，农作物种子经营。

2022年6月2日，灯塔市柳条寨人民政府下达《关于灯塔市鸿亿淡水鱼养殖场设施农业用地备案意见书》（以下简称：《意见书》）（柳政备字【2022】1号），《意见书》备案时间为2022年6月2日起至2025年6月2日止，《意见书》中列明该农业生产项目为生牛养殖与淡水鱼养殖两种不同类型养殖项目，其中对淡水鱼养殖项目明确为：用于淡水鱼养殖。施工过程不得突破上述批准面积建设，不得搞与备案内容不一致的建设。

（二）事故发生单位与相关单位安全管理情况

紫云地公司法定代表人穆某芳，负责该公司全面管理工作，该公司未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定《生产安全事故应急预案》，未对本单位人员及所雇佣人员进行上岗前的安全生产教育和培训；鸿亿养殖场未经依法批准，违规允许紫云地公司利用其鱼苗养殖池腌制酸菜。

（三）事故发生经过

2024年8月16日6时许，紫云地公司主要负责人穆某芳通过金某业（临时雇佣）雇佣郭某辉、闵某林、任某、任某、刘某军、穆某军（均为临时雇佣）负责清理酸菜腌制池，李某成（临时雇佣）负责接腌制池排污水泵、电工刘某（临时雇佣）负责水泵接电，安排酸菜厂厂长朱某强负责现场组织管理。

13时许，在清理1#标苗池厂房北侧26#酸菜腌制池时，任某从梯子下到池内查看水泵时中毒晕倒在池内，郭某辉看见后以为是触电，于是边大喊：“出事了”，边去断开电源，随后下到池内施救任某时也中毒晕倒在池内，之后闵某林、任某也相继下到池子内救人，并相继中毒倒在池内。朱某强和金某业也赶来救人，金某业下到池内将任某救起放到挖掘机的铲斗内，朱某强操作挖掘机将任财提起放到酸菜腌制池边，这时金某业也中毒倒在池内，朱某强从挖掘机上下来下到池内继续救人，也因中毒倒在池内，随后刘某在下去救人的过程中感觉身子发软，又从池子边上梯子上来。

13点38分许，现场的穆某芳给穆某波（在外地）打电话，说酸菜厂出事了。穆某波立即给鸿亿养殖场工人黄某铭、崔某富、王某岩、闵某勇打电话让他们去帮忙救人。赶到现场的闵某勇戴口罩下到池内将闵某林放到挖掘机铲子内，崔某富操作挖掘机将闵某林提到地面，闵某勇准备再次下去救人时感到身体不适，未再施救。黄某铭接到电话后在路上分别拨打辽阳、灯塔120、柳条寨镇卫生院急救电话同时带上员工王某岩到达现场。王某岩在13点59分拨打了119，说明情况等待消防救援。

14点09分110指挥中心接到119电话。14点15分，柳条寨镇派出所到达事故发生现场。此时，赶到现场的灯塔市120急救车将池边上的中毒人员任某、闵某林运往灯塔市急救中心（后转往辽阳市急救中心）救治，14时24分消防救援人员到达现场，佩戴防毒面具利用挖掘机迅速救出酸菜腌制池内中毒晕倒的郭某辉、任某、朱某强、金某业4人，并送至辽阳市急救中心抢救。因抢救无效，朱某强、任某分别于8月18日和8月28日死亡，任某经辽阳市急救中心救治于9月14日出院，金某业、郭某辉、闵某林仍在辽阳市急救中心治疗中。

（四）事故现场情况

鸿亿养殖场共建2个标苗池厂房，每个厂房内建有26个直径8米、深4.5米的水泥结构鱼苗养殖池，共计52个鱼苗养殖池。2022年11月，鸿亿养殖场在未经依法批准情况下，擅自允许紫云地公司使用其49个鱼苗养殖池进行酸菜腌制加工。

2024年5月灯塔市自然资源局通过巡查发现紫云地公司在未经依法批准情况下，擅自占用淡水鱼养殖坑塘腌制酸菜（土地性质为养殖坑塘，不得进行酸菜腌制加工），灯塔市自然资源局对紫云地公司下达了《限期整改通知书》，责令其限期进行清理，恢复土地原使用性质。

图1 鸿亿养殖场布局图

图2 事故鱼苗养殖池（酸菜腌制池）位置示意图

图3事故现场图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成2人死亡、4人受伤。死者任某，男，60岁；死者朱某强，男，34岁；伤者金某业，男，67岁；伤者闵某林，男，73岁；伤者郭某辉，男，64岁；伤者任某，男，70岁。

根据《企业职工伤亡事故损失统计标准（GB/T6721-1986），经核定，事故直接经济损失约为350万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

13时50分许，黄某铭拨打120与柳条寨镇卫生院急救电话；13点59分许，王某岩拨打119说明情况等待消防救援；

14点09分许，灯塔市公安局110指挥中心接到119电话通报；

14点15分许，柳条寨镇派出所民警到达事故发生现场；

14时23分许，灯塔中心医院、辽阳市急救中心120急救车陆续到达现场；

14时24分许，消防救援人员到达现场后立即开展救援，佩戴防毒设备利用钩机迅速救出中毒人员，120急救车将中毒人员送至辽阳市急救中心救治；

14时30分许，柳条寨镇政府与灯塔市应急局主要领导及相关人员相继到达事故现场指挥救援；

14时50分许，辽阳市政府、灯塔市委市政府相关领导分别到达事故发生现场和辽阳市急救中心医院指挥伤员救治和家属安抚工作，并对事故现场进行应急处置，防止事态扩大。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，紫云地公司应急处置不当，现场作业人员发现任旭晕倒在酸菜腌制池底后，在未采取安全防护措施情况下，冒险进入酸菜腌制池内盲目施救，均中毒晕倒在酸菜腌制池中，导致事故后果进一步扩大。灯塔市政府接到事故报告后，立即启动应急响应，组织各相关部门迅速开展应急救援处置工作。

（三）善后处理情况

截止9月30日，紫云地公司已与2名遇难人员家属达成并签订赔偿协议，遇难人员死亡赔偿款全部支付到位，同时与受伤人员及家属正在沟通中。

（四）事故应急处置评估

事故发生后由于紫云地公司未制定现场应急措施且盲目施救造成伤亡进一步扩大。灯塔市政府接到报告后立即启动应急响应，统筹施救、稳妥处置，全力做好医疗救治、善后安抚等工作，分工明确，救援措施得当。

三、事故原因分析

事故调查组经实地勘察和专家论证，认定该起事故直接原因为作业人员在清理酸菜腌制池时，池内废液中的硫化氢等有害气体挥发集聚并达到致害浓度，致使作业人员发生直接接触中毒和窒息。

（一）直接原因分析

1.作业场所硫化氢气体达到致害浓度

酸菜腌制池在高温季节放置两个多月，残存酸菜和腌制盐水经长期厌氧发酵，生成硫化氢等有毒有害气体，经作业人员人为搅动挥发至残液体表面，并在有限空间集聚达到致害浓度。作业人员在未采取通风、检测和未佩戴安全防护装备情况下，直接接触硫化氢，是造成这起事故的直接原因。

2.现场无安全防护措施，违章指挥冒险作业

紫云地公司没有安全管理，养鱼池变更为腌制池，不清楚酸菜腌制池废液时间过长可能发生厌氧发酵产生硫化氢等有害气体的风险，没有按照“先通风，再检测，后作业”有限空间作业规定要求进行清理作业，现场作业人员未采取安全防护措施。

3.事故发生后无应急措施盲目施救

紫云地公司施救人员缺乏安全意识，在不清楚酸菜腌制池内可能存在的潜在中毒风险，未采取有效安全防护措施的情况下，陆续冒险进入池内盲目施救，导致事故后果扩大。

（二）事故司法鉴定情况

2024年10月23日，辽宁省临床病理中心法医鉴定所司法鉴定意见书（辽病[2024]病鉴字第24162号）中鉴定意见：被

鉴定人朱某强符合（因工作环境中的硫化氢含量显著升高致缺

氧、中毒）窒息及其继发改变致死亡。

2024年10月28日，中国医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（中国医大司鉴中心[2024]病鉴字第FA5692号）中鉴定意见：本例系因吸入有害气体硫化氢引起急性中毒，并继发支气管肺炎等而死亡

（三）间接原因分析

1.紫云地公司未落实安全生产主体责任

紫云地公司未建立安全生产规章制度和安全生产责任制，未制定《生产安全事故应急预案》；未对作业人员进行安全教育和培训；未对酸菜腌制池有限空间危害因素进行辨识，无安全技术交底，未配备有限空间作业所需的检测设备和个人防护用品；作业人员安全意识差，自我保护意识不强，冒险进行进入腌制池作业，事故发生后盲目开展施救。

2.鸿亿养殖场违反设施农业用地备案规定

鸿亿养殖场违反灯塔市柳条寨镇人民政府《备案意见书》中的规定要求，违规允许紫云地公司利用其鱼苗养殖池腌制酸菜。

3.属地政府及相关行业管理部门履行安全生产管理职责不力

（1）灯塔市柳条寨镇人民政府履行属地安全生产监督管理职责不力，督促辖区企业建立并落实安全生产责任制不力，对辖区企业安全监督检查和风险隐患排查不到位。落实设施农业用地主体责任不到位，对鸿亿养殖场违反规定允许紫云地公司利用其鱼苗养殖池腌制酸菜失查失管。

（2）灯塔市农业农村局作为紫云地公司与鸿亿养殖场行业主管部门，对其安全生产工作职责认识不清、履职不力，未认真履行《灯塔市有关部门安全生产工作职责》（灯安委发【2020】16号）文件明确的安全生产工作职责，未督促两家生产经营单位建立落实安全生产责任制，对紫云地公司与鸿亿养殖场的安全生产监督检查不到位，未能及时发现安全生产事故隐患。

（3）灯塔市人民政府安全生产工作不严不实、不深不细，对乡镇属地政府和行业监管部门履行安全生产工作职责情况的指导协调和督促检查不力。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

朱某强，紫云地公司酸菜厂厂长，未组织制定安全生产管理规章制度，未对作业人员安全教育培训，未进行有限空间危险辨识，违章指挥冒险作业，未按照“先通风，再检测，后作业”要求进行有限空间作业，盲目参与施救，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。

（二）建议司法机关调查处理人员

穆某芳，紫云地公司法定代表人、主要负责人，负责公司全面工作，是安全生产的第一责任人，未建立全员安全生产责任制，未制定本单位安全生产规章制度与操作规程，未对本单位人员与所雇佣人员进行安全生产教育和培训，未制定《生产安全事故应急预案》，未制定有限空间作业相关规定和要求，违章指挥冒险作业，未制止现场盲目救援行为，对事故发生负有主要责任。建议由司法机关调查处理。

（三）对有关公职人员的处理建议

对于事故调查过程中发现的灯塔市柳条寨镇政府及灯塔市农业农村局等相关行业管理部门履职不力的相关问题，建议由灯塔市纪检监察机关依规依纪依法处理。

（四）对事故有关责任单位处理建议

1.紫云地公司，未落实企业主体责任，未按规定建立并落实本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，未对作业人员进行安全生产教育和培训，未按照“先通风，再检测，后作业”的要求组织有限空间作业，未采取安全防护措施进行有限空间作业，作业前未进行有限空间危险因素辨识，对事故发生负有责任，建议由辽阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定给予其行政处罚。

2.鸿亿养殖场，违反淡水鱼养殖场设施农业用地备案规定，私自允许紫云地公司利用其鱼苗养殖池腌制酸菜，建议由灯塔市自然资源局对其违法行为依法进行调查处理。

（五）其他处理建议

1.责成灯塔市柳条寨人民政府、灯塔市农业农村局向灯塔市人民政府作出深刻书面检查。

2.责成灯塔市人民政府向辽阳市人民政府作出深刻书面检查。

五、事故主要教训

（一）企业主体责任不落实

紫云地公司未按照《中华人民共和国安全生产法》落实企业主体责任，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未进行安全隐患排查，导致从业人员安全意识差，作业无章可循。

（二） 安全生产意识淡薄，违法违规作业，发生事故盲目施救

紫云地公司安全意识淡薄，未充分吸取其他地区发生的有限空间作业中毒窒息事故的惨痛教训，未按有限空间作业要求进行作业，发生事故后违章指挥，现场人员盲目施救，导致事故后果扩大。

（三）相关部门职责分工不清，监管出现漏洞

灯塔市相关部门对安全生产工作职责分工不清，理解不透，对企业疏于安全管理，督促企业落实安全生产主体责任不到位。柳条寨人民政府安全管理重视程度不足，对属地企业的安全生产监管不力。

六、事故整改和防范措施

（一）全面落实企业主体责任

紫云地公司要深刻汲取事故惨痛教训，依法依规开展生产经营活动，严格落实安全生产主体责任，制定本单位安全生产责任制、安全生产规章制度与操作规程，加强从业人员上岗前的安全生产教育和培训，切实提高安全生产意识，建立安全风险分级管控和隐患排查治理机制，制定并落实有限空间作业相关规章制度与操作规程。

（二）明确职责，加强监管

灯塔市政府要结合安全生产工作实际，进一步明确职责分工、压实安全生产工作责任，加强对乡镇属地政府和行业监管部门履行安全生产工作职责情况检查督导。特别是针对本次事故涉及的酸菜腌制行业领域加强安全监管力度，防范同类事故再次发生。灯塔市农业农村局要严格落实安全生产监督管理责任，加强监督检查，督促企业落实安全生产主体责任。柳条寨镇政府要进一步落实属地管理责任，加强安全生产监督检查和宣传教育，有效排查化解安全生产风险隐患。

（三）举一反三，切实加强有限空间作业的安全管理

灯塔市政府要深刻吸取事故教训，采取有效措施，督促指导灯塔市各地区、各行业领域认真开展有限空间风险辨识工作，严格落实有限空间作业安全操作规程，强化有限空间作业的教育和培训，落实安全风险管控制度，切实提高生产经营单位安全管理水平。