重庆软件与服务外包学校改造工程“7•25”一般其他伤害事故调查报告

2025年7月25日，位于大竹林街道的重庆软件与服务外包学校改造工程施工过程中发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失148万元。

接到事故报告后，原两江新区应急管理局、原两江新区建设局、原两江新区公安分局、重庆两江产业集团等单位人员立即赶赴现场了解情况处置，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》的规定，原重庆两江新区管委会成立了由原两江新区应急管理局牵头，原两江新区办公室、建设局、总工会、公安分局和荣昌区人民政府等单位派人组成的重庆软件与服务外包学校改造工程“7·25”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请原两江新区纪工委监察室、渝北区检察院派员参加调查工作。事故调查组下设技术组，由三名市应急管理专家组成，负责查明事故的直接原因。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经调查取证和综合分析，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理意见和防范措施建议。

经调查认定，重庆软件与服务外包学校改造工程“7·25”其他伤害事故是一起因作业人员操作不当，施工单位风险识别、隐患排查不到位导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程概况

重庆软件与服务外包学校改造工程，建筑结构改造及加固约4.68万平方米、建筑外立面改造约3.7万平方米；工程范围：3号楼B栋负一层二期食堂；5号楼30间教室综合布线；7号楼、9号楼、9-12号楼负一层车库基准改造；园区配电、供水、供气增容；改造工程涉及园区水泵房、垃圾房、消防水池、化粪池改造；026-2地块体育场建设工程；新建标准运动场及配套设施等。事故发生在7号楼A栋6层过道左侧宿舍最后一个房间，作业人员进行给水主管渗漏整改时发生事故。

（二）事故发生单位及相关单位概况

建设单位：重庆两江战新科创产业有限公司

代建单位：重庆两江新区产城融合发展有限公司

监理单位：浙江东亿工程管理有限公司

总包单位：重庆建工渝远建筑装饰有限公司（以下简称建工渝远公司）

施工单位：重庆市千马建筑劳务有限公司（以下简称千马建筑公司）；统一社会信用代码：91500***NE43；类型：有限责任公司（自然人独资）；地址：重庆市荣昌区**街道**北街；法定代表人：刘某；注册资本：叁佰万元整；成立日期：2019年10月17日；经营范围：建筑劳务分包，建筑工程施工，公路工程施工；市政公用工程施工，取得《建筑业企业资质证书》，编号：D3***7；资质类别及等级：施工劳务不分等级；模版脚手架专业承包不分等级，有效期至2029年12月24日。取得《安全生产许可证》，编号：（渝）JZ安许证字〔2020〕0**0；许可范围：建筑施工；有效期：2023年5月6日至2026年5月5日。

（三）合同签订及安全生产管理约定情况

2025年7月23日，工程承包单位建工渝远公司（甲方）将劳务施工分包给千马建筑公司（乙方），双方签订了《建设工程施工劳务分包合同》，合同总价约1143.5万元。合同第二部分第6.4条约定：乙方履行合同义务时应安全作业，应当配备符合要求的安全防护设施设备以及劳动防护用品，按照本合同的约定控制事故及职业病的发生，本合同未明确约定的，乙方应当确保杜绝事故发生。因安全事故导致人员伤亡及财产损毁的，由乙方承担全部责任。

（四）给排水主管渗漏整改情况

建工渝远公司制定了《施工组织设计专项方案》，方案第一章第10条为“给排水工程具体施工做法及过程”，其中第（2）项“排水系统”要求：管道切割选用细齿锯，断口应平整并垂直于轴线；第（1）项“给水系统”未明确具体施工做法。

水电维修人员吴某炳入场后，项目部对其开展了三级安全教育，进行了入场安全教育培训考核和手持电动工具、移动式脚手架、高处作业等安全技术交底，并建立了施工作业人员安全档案。

2025年7月25日，吴某炳、卢某菊（吴某炳配偶）在7号楼A栋6层过道左侧最后一个房间整改天棚吊顶内PPR给水管渗漏。吴某炳站在人字梯上使用角磨机切割渗漏的给水主管进行维修，期间，卢某菊看见吴某炳切割给水管外层白色保温管时，角磨机被多次弹飞。

（五）事故发生单位安全管理情况

千马建筑公司建立了全员安全生产责任制、安全生产宣传教育培训、安全检查、隐患排查治理、领导带班、安全投入及安全费用使用等规章制度。设立了安全部负责安全生产管理工作，配备了1名安全员。公司作为施工单位，未对给排水主管渗漏整改作业施工现场进行风险识别和安全隐患排查。

（六）事故发生经过

7月25日7时许，项目水电班组长吴某元安排吴某炳、卢某菊在7号楼A栋6层安装水电作业，吴某炳负责水电施工，卢某菊协助。8时30分许，吴某炳发现7号楼A栋6层过道左侧最后一个房间天棚吊顶内PPR给水管渗漏，遂向吴某元报告。吴某元和吴某炳、卢某菊来到渗漏现场查看，发现系天棚上一主水管（给水管）漏水。吴某元安排吴某炳、卢某菊整改，让其切割掉漏水段水管，再用弯头水管连接，吴某元安排完毕后离开。

9时许，吴某炳、卢某菊搬运人字梯和自备的角磨机来到7号楼A栋6层水管漏水房间，将人字梯搭设在漏水管道下方，吴某炳上到人字梯上，手持角磨机切割给水管漏水处保温层，卢某菊在地面递送工具。切割一段外层保温管后，吴某炳让卢某菊去取弯头水管，吴某炳一人站在人字梯上作业。卢某菊取材料回到房间门口时，恰好看见角磨机被切割的保温管弹飞，弹飞的角磨机从吴某炳手中脱落下坠，坠落的角磨机切割到人字梯上吴某炳右大腿外侧后，悬吊在吊顶龙骨架上，角磨机砂轮片仍在转动。

（七）事故现场情况

2025年7月25日，技术组专家及调查组有关人员对事故现场进行了详细踏勘、拍照，向现场有关人员了解了有关情况。

1.现场勘察情况

（1）现场位置及环境

事故地点位于重庆软件与服务外包学校改造工程项目7A栋6层6-6/6-7轴交6-A/6-B轴房间内，地面至吊顶内作业管道净高3.05m，室内自然采光较好，通风良好。

（2）设备设施状态

角磨机：型号规格GWS7-100，额定720W，砂轮片φ100mm，防护罩完好，开关无异常。电源线使用四芯电缆加长，电缆绝缘良好，现场使用带漏电保护功能的移动插线板，漏电保护功能检查灵敏可靠。

人字梯：铝合金材质，额定载荷150kg，人字梯未见明显隐患。热水管道：PPR给水管φ63mm，外部套φ110mmPVC管，保温层厚约25mm，管道端部未固定，切割点周边空间狭窄（约0.1-0.2m），作业人员需仰面操作，切割点旁下水管道上有4道切痕，为角磨机突然打滑弹飞切割的痕迹。分布人字梯踏板第3级（距地面1.3m）有滴落状血迹；吊顶下方1.3m范围内墙壁上呈扇形喷溅血迹，最高点距地面约1.5m；角磨机砂轮片外缘及机壳外罩均附着血迹。此外，喷溅血迹的墙面还有3道切痕，据地面高度大约1.5m，据现场施工人员反映，为角磨机电缆挂在顶棚轻钢龙骨上，角磨机脱手来回摆动时切割的痕迹

2.事故原因分析

千马建筑公司对施工环境、作业工具及作业风险未全面辨识，作业人员图方便站在人字梯上使用角磨机切割保温层PVC管。因空间狭窄操作不便，加之管材表面坚硬光滑，角磨机切割时产生较大反作用力容易打滑。操作人员站立在人字梯上稳定性差，用力切割时需要一只手抓紧吊顶龙骨稳定身体，形成单手持角磨机作业，导致工具脱手坠落。

（八）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。死者：吴某炳，男，53岁，四川安岳人；身份证号：511023***372；生前家庭住址：四川省资阳市安岳县；系千马建筑公司的水电班组工人。

2.直接经济损失

本次事故直接经济损失148万元。

二、事故原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员站在人字梯上使用角磨机切割表面坚硬光滑的管材时，运转的角磨机打滑反弹致角磨机脱手，脱手坠落的角磨机切割到作业人员大腿是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

事故间接原因为千马建筑公司主体责任落实不到位，主要表现为：

风险识别、隐患排查不到位。未针对水管切割作业场所空间狭窄、操作不便的特点开展风险识别，未建立针对的安全风险管控制度，并采取相应的管控措施；未及时发现并消除切割的水管表面坚硬光滑，角磨机切割易打滑弹飞致脱手伤人的事故隐患。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

吴某炳，使用角磨机切割水管作业时操作不当，导致角磨机脱手坠落，坠落的角磨机切割到自己大腿导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

重庆市千马建筑劳务有限公司，作为生产经营单位，风险识别、隐患排查不到位，未针对水管切割作业场所开展风险识别，未建立针对的安全风险管控制度，并采取相应的管控措施；未及时发现并消除切割的水管表面坚硬光滑，角磨机切割易打滑弹飞致脱手伤人的事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，结合《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》的规定，建议由原两江新区应急管理局对其处52.5万元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

刘刚，重庆市千马建筑劳务有限公司的法定代表人，安全生产工作主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由原两江新区应急管理局对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。