2021年1月19日，自力塑料厂发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号)《成都市郫都区人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（郫府办函〔2019〕31号）相关规定，2021年1月20日，郫都区政府成立了以区应急管理局牵头，德源街道、区公安分局、区总工会、区人社局等相关负责人组成的自力塑料厂“2021.1.19”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

自力塑料厂注册经营地址是成都市郫都区德源镇，经营者孙xx，实际负责人为孙xx之子孙xx，负责该厂的生产、经营、管理。该厂主要从事加工、销售塑料撕裂膜、塑料单丝。厂内设置2个吹膜车间、1个造粒车间、3个库房。从建厂开始陆续配备了8台吹膜机，因为生产工艺的要求，目前只保留了3#、4#、7#、8#号4台吹膜机，3#、4#吹膜机设置在老式两层楼房内的1号吹膜车间。因为部分工作岗位未固定人员，所以厂内人员流动性较大，目前该厂有员工24名。固定的生产作业岗位包括吹膜岗位、造粒岗位，实行三班轮岗工作制，2人负责1台机器（吹膜机、造粒机），工作时间为12个小时，从凌晨1时至中午1时为一班。

（二）事故经过

1年1月19日凌晨1时，根据工作安排，该厂工人梁x、程x负责操作4#吹膜机，张xx、王xx负责操作3#吹膜机，梁x、张xx分别在1楼操作主机，程x、王xx分别在2楼操作副机。7时35分左右，王xx眼睛余光看见程x趴在4#吹膜机副机牵引滚筒上。几分钟后，王xx看见程x仍保持原来的姿势趴在副机牵引滚筒上，便呼喊程x，见程x没有反应，就下楼叫张xx，并通知负责人孙xx。张xx跑到楼上看到程x脖子上的丝巾缠绕在牵引滚筒上，便用美工刀将丝巾割断，程x顺势倒在牵引滚筒旁边的地面上。

（三）现场勘验情况

1号吹膜车间设置有2台吹膜机，分别为3#、4#吹膜机。吹膜机分为主机、副机两部分，主机设置在1楼，副机设置在2楼。主机负责将原料聚丙稀生产成薄膜，尔后牵引至2楼副机进行拉伸，最后卷成成品。副机分为烫板、卷筒两部分，烫板长2.85米，宽1.26米，卷筒部分错落排列3个牵引滚筒，滚筒依靠牵引的薄膜摩擦进行转动，靠近烫板的滚筒距离地面0.54米，长1.4米，直径0.22米，转动部分无防护罩。美工刀放置在滚筒支架上，死者仰躺在地面上，脖子上有勒痕，丝巾已被割断。

（四）调查情况

1.自力塑料厂提供了《生产安全事故应急预案》《会议签到表》《劳动用品发放记录》《吹膜车间操作程序》《郫都区德源自力塑料厂操作须知》等安全管理资料，通过现场勘验、查询资料，该单位吹膜车间不具备安全生产的条件，未健全安全管理制度，未按规定对从业人员进行安全教育培训，未明确吹膜机操作人员穿戴要求。

2.通过对相关人员的询问调查，该厂在夜间作业时现场无安全管理人员。

二、应急救援、事故伤亡、善后处置情况

（一）事故应急救援情况

孙xx赶到现场后立即对程会进行人工呼吸，孙xx的妻子冯x迅速拨打“120”。8时40分左右，程x经“120”医生现场抢救无效死亡，郫都区人民医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，呼吸心跳骤停为程会致死的原因。

郫都区政府接到事故报告后立即启动应急预案，区应急管理局、区公安分局、德源街道等部门相关人员相继赶赴现场进行处置，区应急管理局责令该单位立即停止作业，全面排查事故隐患，并要求德源街道牵头做好死者的善后工作。

（二）事故伤亡情况

该事故造成1人死亡。死者程x，女，工种：吹膜机操作工。

（三）事故善后处置情况

1月19日，自力塑料厂与死者家属签订《调解协议》，并支付赔偿款，善后工作结束。

三、事故原因及事故性质

（一）事故直接原因

程x颈部被丝巾勒住导致呼吸心跳骤停，是造成这起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

自力塑料厂未按规定对从业人员进行安全教育培训，致使程x不规范着装是造成这起事故发生的间接原因之一；吹膜机转动部位安全防护不到位，是造成这起事故发生的间接原因之二。

（三）管理上存在的问题

自力塑料厂实际负责人孙xx安全生产投入不到位，未健全安全生产管理制度，夜间生产时段未对作业现场进行安全管理。

（四）事故性质

经调查认定，自力塑料厂“2021.1.19”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理意见

1.程x安全意识淡薄，忽视安全，在操作吹膜机时不规范着装，佩戴的丝巾缠绕在运行中的滚筒转动部位上，致其颈部被丝巾勒住导致呼吸心跳骤停致死，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究责任。

2.孙xx作为该厂的实际负责人，安全生产投入不到位，未健全安全生产管理制度，夜间生产时段未对作业现场进行安全管理，未按规定对从业人员进行安全教育培训，吹膜机转动部位安全防护不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（二）（三）（四）（五）项、《四川省安全生产条例》第三十八条第二款的规定，对这起事故的发生负有重要管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款的规定进行处罚。

五、事故防范和整改措施

孙xx作为该厂的实际负责人，要严格按照安全生产相关法律、法规进行必需的安全生产资金投入，具备必要的安全生产条件，做好从业人员的安全教育培训，加强生产车间特别是夜间作业时段的安全管理，完善吹膜机等设备转动部位的安全防护，举一反三，防止类似事故再次发生。