6月22日16时50分许，辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司80中段三采区发生一起冒顶片帮事故，造成一人死亡，直接经济损失180万元。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《辽宁省安全生产条例》的规定，受区政府委托，由弓长岭区应急管理局会同区公安分局、区总工会组成了辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司“6·22”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称调查组），同时聘请有关专家参与事故调查工作。

在该起事故调查中，调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。    经调查认定，辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司“6·22”一般冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故，现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位情况

1.单位概况：辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司，位于辽阳市弓长岭区安平乡何家村，成立于2013年6月18日，注册资本2000万元，公司类型为有限责任公司，法人代表为王成伟。安全生产许可证：（辽）FM安许证[2023]S0043，统一社会信用代码：91211005072154025C，经营范围：矿产资源（非煤矿山）开采，有效期为2023年11月28日至2026年11月27日。采矿许可证：C2100002010112120083296，有效期为2017年2月12日至2027年10月12日。

2.矿井概况：矿区位于辽阳市东南约40km，隶属于辽阳市弓长岭区安平乡管辖，矿区中心地理坐标为东经123°31′54″北纬41°05′47″，矿区面积0.1287km²，采矿权人辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司。该矿采用竖井-斜井联合开拓，开采方式为地下开采，根据矿体结构特点，结合矿区实际，采用浅孔溜矿嗣后块石胶结充填采矿法和分段空场嗣后块石胶结充填采矿法，设计生产规模为15.00万吨/年。

3.组织机构情况：辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司于2024年3月23日发布的《辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司调整任命文件》（辽弓瑞矿字[2024]35号）文件内容，任命朱品勇为矿长，潘义为生产副矿长，王铁柱为技术副矿长，孙生君为安全副矿长，张强为机电副矿长，上述人员均持证上岗且证件在有效期之内。

（二）事故发生单位安全管理情况

辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司于2024年3月23日下发《关于调整安全生产领导小组成员的通知》（辽弓瑞矿字[2024]37号）的文件，成立并调整了安全生产领导小组。公司各项制度齐全，已建立了公司全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，定期组织员工开展安全生产教育培训，制定了安全生产投入计划并实施，进行了风险源辨识并定期进行隐患排查与治理，制定了生产安全事故应急救援预案并定期组织应急演练。

（三）事故发生经过

2024年6月22日10时—11时，辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司在作业掌子面实施了爆破作业。14时许，安全矿长孙生君带领安全员顾玉林来到80中段三采区进行排险和清理浮石，确认安全后组织人员进行凿岩作业。15时许，李先斗（死者）和另外两名凿岩工王均、罗安财来到井口签字上班，生产矿长潘义安排李先斗带领王均、罗安财到80中段三采区用两部手扶式气动凿岩机凿20个眼。约20分钟后，李先斗等人到达80中段三采区，李先斗指挥王均和罗安财对作业现场进行敲帮问顶排险后，王均在80中段三采区入口处扩帮凿岩，罗安财在距80中段三采区入口上部斜线距离约8米处矿体上凿岩。李先斗辅助王均凿完第一个孔后，辅助罗安财开孔凿眼。开孔后，站到距该凿岩机左侧约2米处（事发点），侧面面向80中段三采区入口，等待辅助工作。约10-20分钟，罗安财看到李先斗的头灯晃动，转头发现李先斗胸部以下被石头压住(经现场勘测，该石块为绿泥岩，体积约为1.5m×0.5m×0.8m，重量约为1.5t)，罗安财喊来王均想用撬棍把石头撬起，但没撬动。随后罗安财到井口用电话向井上调度徐忠艳报告李先斗的情况。期间，王均和罗安财用自救器对李先斗进行输氧急救。16时55分，矿长朱品勇接到徐忠艳的电话，组织人员下井对李先斗进行救援。约10分钟后，朱品勇等人到井下紧急避险硐室取出担架、千斤顶等救援设备，对李先斗进行施救，此时李先斗还有微弱呼吸和脉搏，身上看不到明显血迹。17时29分李先斗被救援升井，由朱品勇驾驶车辆将李先斗送往辽阳市第九人民医院，17时50分到达医院进行抢救，18时24分李先斗经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

1.事故现场围岩地质条件勘查情况：该采区断面为不规则拱形，跨度约为9米，上下盘为角闪石岩体，节理裂隙异性发育，顶部为约8米厚铁矿体，上下盘岩体上部和顶部铁矿体间分别夹有约2米至0.5米厚的绿泥岩，在顶部局部矿体上有可见放炮后产生拉动的次生裂隙，在下盘帮顶裂隙处有淋头水。

2.事故现场设备设施勘察情况：该采区在下部崩落的铁矿上有一台顺卧的手扶式气动凿岩机，在冒落体下侧方有一台氧气自救器，在上部铁矿体上有一外露长约1.6米的钎杆，现场未见凿岩操作平台，整个采场围岩处于裸露状态。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

该事故造成1人死亡，死者：李先斗，身份证号：612423****04153217，陕西省安康市石泉县喜河镇喜河村六组，生前为辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司凿岩小组长。

2.直接经济损失情况

该事故共造成直接经济损失180万元，其中：含事故死亡赔偿（含一次性死亡赔偿金、丧葬补助和亲属供养费用）、其他损失。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

弓长岭区应急管理局工作人员于2024年6月22日17时30分接到辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司报告：2024年6月22日下午16时50分许，80中段三采区一名凿岩工在井下作业时受伤倒地。弓长岭区应急管理局接到报告后立即将事故发生情况向弓长岭区委、区政府，辽阳市应急管理局进行了报告。弓长岭区委、区政府高度重视，迅速成立事故调查组，弓长岭区应急管理局会同弓长岭区公安分局第一时间赶到事故现场开展事故调查、现场勘查及善后处置等工作。

（二）事故施救及处置情况

事故发生后，矿长朱品勇组织人员下井把李先斗抬到井上，并撤出井下全部作业人员。企业同时拨打120，并向应急管理部门报告。

（三）医疗救治和善后情况    事故发生后，朱品勇将李先斗送往辽阳市第九人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司积极与死者家属取得联系，并做好死者家属善后安抚工作。目前，瑞兴德矿业有限公司已与死者家属签订相关赔偿协议，并支付赔偿款。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司立即启动应急预案，弓长岭区人民政府接到报告后立即成立“6·22”事故调查组，组织区应急管理局、区公安分局等部门相关人员赶赴事故现场进行先期处置，区应急管理局当日对辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司下达停产整顿指令书，要求企业停产整改。企业、政府采取联动措施迅速及时，避免事故进一步扩大，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查，此事故直接原因是由于辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司80中段三采区工作面围岩存在易冒落的地质风险条件，未采取相应的安全防护措施，在裸体围岩下组织凿岩作业，使处于应力集中区的绿泥岩冒落体，在自身重力和爆破、凿岩外在力的作用下失去平衡冒落，导致了事故的发生。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

根据辽阳市公安司法鉴定中心出具的《法医学尸体检验鉴定书》{（辽）公（刑技）鉴（法医）字[2024]1132号},给出的鉴定意见，李先斗系因闭合性胸腹部损伤而死亡。

（三）其他可能因素排除

“6·22”事故调查组通过对事故现场勘查、询问相关当事人、查阅企业资料等分析，排除人为破坏，突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

1.李先斗（死者）安全意识淡薄，对岗位操作规程和作业环境存在的安全风险认识不够，自我安全防护意识差，在未对作业地点进行有效排险的情况下冒险盲干。

2.辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司安全生产主体责任落实不到位，对该矿山地层岩性较复杂、现场岩体稳固性差、节理发育的情况认识不充分，安全防护不到位，对作业现场安全监督、管理不到位。

四、事故单位存在的主要问题

辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司对从业人员进行安全生产教育培训交底不到位，安全培训流于形式，导致从业人员安全意识淡薄，不能有效辨识作业区域安全风险，未能有效排查安全隐患。对该矿山地层岩性较复杂、现场岩体稳固性差、节理发育的情况认识不充分，安全防护不到位，对作业现场安全监督、管理不到位。

五、对有关责任人员和有关责任单位的处理建议

（一）建议免于处理责任人员

李先斗，男，群众，辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司凿岩小组长，负责凿岩排险工作。安全意识淡薄，安全行为不规范，缺乏风险辨识能力，未能发现顶板岩石有掉落的风险，存在违规作业行为，是造成这起事故的直接原因，对事故的发生负有直接责任。因其在事故中已经死亡，故不再追究其责任。

（二）建议处理责任人员

1.顾玉林，男，群众，辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司当班安全员，负责井下作业安全工作。在井下值班期间没有依法履职检查生产安全状况及时发现并纠正工人的违规作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五

1《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项  生产经营的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列责任；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

条第一款第（五）项规定，对事故发生负有管理责任，建议

应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项规定，暂停其与安全生产有关的资格1个月，并给予上一年年收入25%罚款的行政处罚。

2.孙生君，男，群众，辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司安全矿长，负责矿山安全生产工作。未按规定对80中段三采区不稳固岩层进行支护，在安全检查过程中未能彻底排除存在隐患的岩石，对员工安全教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项规定，暂停其与安全生产有关的资格1个月，并处上一年年收入25%罚款的行政处罚。

3.潘义，男，群众，辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司生产矿长，负责矿山采掘作业安全生产工作。安全生产管理职责履行不到位，未按规定对80中段三采区不稳固岩层进行支护，对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项规定，暂停其与安全生产有关的资格1个月，并处上一年年收入25%罚款的行政处罚。

4.朱品勇，男，群众，辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司矿长，负责矿山的管理工作。安全生产管理不到位,未按规定对80中段三采区不稳固岩层进行支护,对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项规定，暂停其与安全生产有关的资格1个月，并处上一年年收入25%罚款的行政处罚。

5.王成伟，男，群众，辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司法定代表人，负责公司的全面工作。未按规定对80中段三采区不稳固岩层进行支护，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，给予其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

（三）建议处理责任单位

辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，未及时发现并消除事故隐患，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定对80中段三采区不稳固岩层进行支护，对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十四条第一款规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项规定，给予其处55万元罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）严格落实企业主体责任。辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司要深刻汲取事故教训，建立健全并严格落实顶板相关管理制度，编制作业规程、制定安全技术措施,加强作业过程各环节风险研判，强化顶板相关作业现场管理，严格开展“敲帮问顶”，确认顶板及帮壁安全后方可进行作业。

（二）进一步强化技术管理工作。辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司要应用顶板支护新技术、新工艺、新材料，加强断层、节理裂隙发育、围岩破碎、稳定性较差巷道和采场的支护。优化爆破工艺、爆破参数，降低爆破震动对作业环境的影响，减少井下顶、帮悬浮石的产生。推广采矿、掘进、撬毛、支护等机械化作业，减少人员暴露在危险场所中的几率和时间，提高企业本质安全水平。

（三）切实加强员工安全教育培训工作。辽阳市弓长岭区瑞兴德矿业有限公司要加强对职工的安全教育培训，特别要开展履行安全法律责任和义务教育，有针对性的开展岗位风险辨识能力、避险能力、操作规程、遵章守纪及自救处置能力等方面的安全教育培训，避免安全教育流于形式，通过安全教育切实提高职工的安全意识、纪律意识、安全素质、安全操作技能、规避风险和自救处置的能力。