2025年2月18日10时30分许，陕西铭扬融投建设工程有限公司灯塔市分公司在承包的灯塔市弘盛源矿业有限公司井下-20m东2穿巷道处理顶板浮石过程中，发生一起冒顶片帮事故，事故造成1人死亡，直接经济损失179.45万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，按照国家矿山安全监察局辽宁局提级调查的工作要求，受辽阳市政府委托，辽阳市应急管理局会同辽阳市总工会、辽阳市公安局、灯塔市人民政府成立了灯塔市弘盛源矿业有限公司“2·18”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称：事故调查组）,并聘请有关专家参与，依法对事故进行全面调查，同时邀请辽阳市纪委监委派员列席事故调查相关会议。2月18日至19日，国家矿山安全监察局辽宁局、辽宁省地方矿山安全监督管理局派员专程到事故现场督导指导事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了对有关责任单位、人员处理以及事故防范和整改措施建议，形成了事故调查报告。

事故调查组认定，灯塔市弘盛源矿业有限公司“2·18”一般冒顶片帮事故，是一起生产安全责任事故，且存在迟报事故行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.发包单位基本情况

灯塔市弘盛源矿业有限公司（以下简称：弘盛源矿业公司），

法定代表人：郑某龙，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2010年3月10日，注册资本：1000万元，注册地址：辽宁省辽阳市灯塔市鸡冠山乡牛棚村，经营项目：非煤矿山矿产资源开采（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：选矿，金属制品销售，非金属矿及制品销售，建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），营业期限：2010年3月10日至2031年11月10日。

持有《采矿许可证》，开采矿种：铁矿、长石，开采方式：地下开采，生产规模25.00万吨/年，矿区面积0.4437平方公里，有效期限：2021年4月3日至2028年7月3日，开采深度：由250米至-213米标高，共有9个拐点圈定。

持有《安全生产许可证》，主要负责人：郑某龙，许可范围：铁矿地下开采，编号（辽）FM安许证[2023]S0061，有效期：2024年4月1日至2027年3月31日。

2.承包单位基本情况

陕西铭扬融投建设工程有限公司灯塔市分公司（以下简称：陕西铭扬公司灯塔分公司）

负责人：卢某，类型：有限责任公司分公司，统一社会信用代码：91211022MADKF9PUXF，成立日期：2024年5月24日，经营场所：辽宁省辽阳市灯塔市鸡冠山乡关门山村，经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；施工专业作业；煤炭开采；非煤矿山矿产资源开采；金属非金属矿产资源地质勘探；矿产资源勘查；建设工程监理等。登记日期：2024年6月12日。

陕西铭扬融投建设工程有限公司持有建筑业资质证书、安全生产许可证。其中建筑业资质证书：法定代表人：陈某兵，经济性质有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91610132MABONRT940，注册资本：1000万元，详细地址：陕西省安康市高新技术产业开发区建民办事处花园沟村钻石壹号2504，资质类别及等级：矿山工程施工总承包二级，有效期至2025年9月16日。安全生产许可证：主要负责人：陈显兵，许可范围：金属非金属矿山采掘施工，经济类型：有限责任公司，编号：陕（安）FM0216，有效期2023年7月7日至2026年7月6日。

3.有关合同、协议情况

（1）合同情况

弘盛源矿业公司与陕西铭扬公司灯塔分公司于2024年6月1日签订《采掘工程项目合同书》，有效期 2024年6月1日至2025年5月31日。

（2）安全协议

2025年1月1日，弘盛源矿业公司（甲方）与陕西铭扬公司灯塔分公司（乙方）、新时代辽科（阜新）爆破工程有限公司（丙方）签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，有效期从2025年1月1日至2025年12月31日，明确了甲方与乙方、丙方的责任与权利。

4.安全管理情况

（1）弘盛源矿业公司：建立了安全管理机构，设置安全科，制定有《安全生产管理制度》、《安全生产责任制》、《安全操作规程》等制度。

（2）陕西铭扬公司灯塔分公司：建立了安全管理机构，设立有安全管理科，制定了安全生产管理制度、安全生产责任制、安全操作规程等制度。但上级公司未派出正式员工从事安全管理、技术管理及特种作业人员。专职安全管理人员未取得安全管理考核合格证，现场作业人员未取得特种作业资格证。

（二）事故发生经过

2025年2月18日7时,陕西铭扬公司灯塔分公司带班领导卢某斌组织工人召开安全生产早会，部署了当天工作情况，交待了安全注意事项。温某德、刘某君2人于7时40分许到达-20m东2#穿巷道作业现场，等待撬毛机排险作业，安全员卢某斌及班长潘某成在8时20分左右到达现场，检查现场情况并嘱咐工人必须在撬毛机彻底排险后才能作业。9时10分左右，撬毛机到达现场开始排险作业。10时左右撬毛机排险结束，随即温某德、刘某君进行人工补充排险作业，温某德用约4米撬棍进行人工补充排险作业,刘某君进行照明。10时30分许，当温某德站在空顶区域底板上用撬棍排险时,顶板局部一块约 1000 kg左右的岩体从大约 4.0m 左右高度的顶板上冒落,其中一块约 350mm岩块砸到下面仰脸排险工温某德的头部，将温某德砸伤。刘某君将伤者温某德扶到巷道边安全处后，前往-40m使用作业电话向地面报告，卢某斌带领工人将伤者温某德运送至井上，随即送往灯塔市中心医院救治，伤者温某德经医院抢救无效死亡。

事故现场情况

该事发空顶区域围岩处于裸露状态,未见安全防护和支护措施及作业平台;事发空顶区域顶部围岩多处存在不规则正锥体凹陷和倒锥体突出岩体;层理间节理裂隙异向发育和不连续发育的裂隙充填带;在-20m 水平矿块东侧采准巷道 2 号探矿穿入口处右侧帮有约 4m 左右撬棍;在相对冒落点下面底板上有散落破碎的冒落体。

（下接事故现场图片）

图1 冒落位置

图2 撬毛台车

图3  温某德四米撬杆作业处

图4 破碎散落冒落绿岩体

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成温某德死亡。经鉴定：温某德系因井下作业时，被矿顶落石砸击头面部，造成重度开放性颅脑毁损伤（颅骨开放性粉碎性骨折、硬脑膜破裂，脑组织碎裂、出血，部分脑组织外溢缺失），致急性中枢性呼吸循环功能衰竭而死亡。事故直接经济损失179.45万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故信息接报及响应情况

2月18日10时30分许，陕西铭扬融投建筑工程有限公司灯塔市分公司撬毛工温某德和刘某君在-20m东2#穿巷道口进行排险作业，温某德头部被砸伤，事故发生后陕西铭扬公司灯塔分公司印某升立即将温某德送至灯塔市中心医院进行抢救。13时40分许，伤者温某德经抢救无效死亡。得知温某德死亡后，

陕西铭扬公司灯塔分公司负责人卢某于13时50分许将事故情况向灯塔市应急管理局报告，然后报告至弘盛源矿业公司。陕西铭扬公司灯塔分公司负责人卢某存在迟报事故行为。

（二）事故现场应急处置情况

2月18日10时30分许，现场工人刘某君拨打陕西铭扬公司灯塔分公司办公室电话向印某升报告事故情况，印某升立即向经理卢某进行报告，卢某立即安排车辆入井救援，安全员卢某斌巡查至事故现场时得知发生事故，随即组织工人将伤者温某德送至地面，印某升立即组织将伤者温某德送至灯塔中心医院进行救治，因抢救无效，伤者温某德于13时40分死亡。

善后处置情况

事故发生后，陕西铭扬公司灯塔分公司积极与死者家属取得联系，安抚家属、协商赔偿事宜。经协商，与死者家属签订了赔偿协议，事故未造成不良社会影响。

事故应急处置评估

事故发生后，陕西铭扬公司灯塔分公司现场人员立即进行应急处置，并向该公司负责人卢某进行报告，组织将伤者送往灯塔市中心医院进行救治。安排专人开展员工家属的安抚工作，员工家属未出现过激反应，现场未发生次生事故，救援措施得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

由于事发空顶区域顶板岩体节理裂隙异向发育,岩体完整性较差,即具有脆硬性,又具有一定的隐伏性;当岩体被揭露后,岩体内应力重新平衡、围岩空顶时间较长,围岩分化、自重力作用等客观因素和排险过程两次现实激发因素,以及未严格落实顶板分级管理管控措施和采掘作业规程、隐患排查不彻底、作业人员未取得支护工特种作业证和排险操作行为过错因素的作用,致使裸露浮石冒落砸伤作业人员,导致这起亡人事故的发生。

（二）间接原因分析

1.陕西铭扬公司灯塔分公司

一是未按规定设置安全生产管理机构，安全和技术管理人员非本公司上级单位派出，特种作业人员未持证上岗；二是未健全并严格执行全员安全生产责任制；三是教育、培训不全面、不充分，对从事入井作业人员顶板管理、冒顶征兆等培训教育流于形式，导致从业人员安全意识不强，对复杂地质条件下的顶板风险辨识能力不足；四是日常管理不到位，操作人员未严格执行撬毛规程，在排险作业中违规操作，撬毛工具选择不合理。同时，带班下井责任未落实。

2.弘盛源矿业公司

企业未将陕西铭扬公司灯塔分公司纳入统一管理范围，对外包工程的监督管理流于形式。未按规定开展各系统、各环节、各灾种的安全风险辨识评估和全覆盖隐患排查。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）陕西铭扬公司灯塔分公司

该公司未严格落实企业安全生产主体责任，组织安全生产教育、培训不全面、不充分，隐患排查不到位，安全员对人工排险作业规范性管理不到位，作业人员安全风险意识不足，没有严格遵守操作规程。

（二）弘盛源矿业公司

该公司未严格落实企业安全生产主体责任，对外包工程的监督管理流于形式，未按规定开展各系统、各环节、各灾种的安全风险辨识评估和全覆盖隐患排查。

（三）有关监管部门及属地政府

1.灯塔市应急管理局

灯塔市应急管理局作为灯塔市非煤矿山的安全监管部门，履行“三管三必须”职责不力，弘盛源矿业公司自2020年以来接连发生4起冒顶片帮同类事故，反映出安全监管部门督促该企业落实安全生产主体责任不到位，对该企业日常安全监管工作不严不细，未及时发现该企业存在的诸多事故隐患，对企业顶板支护方式、组织机构、自查重大隐患制定“五落实”配套方案督导指导不力，安全监管工作存在漏洞和短板。

2.灯塔市人民政府

对本辖区开展区域性隐蔽致灾因素普查治理工作组织不到位，落实属地非煤矿山安全监管职责不力。灯塔市近一年内接连发生非煤矿山同类冒顶片帮事故3起，暴露出属地政府吸取事故教训不深刻、安全监管力度不足的问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

温某德，男，陕西铭扬公司灯塔分公司工人，违反操作规程违规作业，鉴于其在事故中死亡，故免于追究其责任。

对事故有关责任人员的处理建议

1.卢某，男，陕西铭扬公司灯塔分公司主要负责人，负责公司全面工作。未全面履行安全监督管理职责，安全生产条件不足，安排不具备特种作业资格人员进行特种作业，未及时报告生产安全事故，存在迟报事故行为，对该起事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项之规定，建议由辽阳市应急管理局对其予以行政处罚；建议辽阳市公安局对其调查处理。

2.卢某斌，男，陕西铭扬公司灯塔分公司安全员，负责本单位的生产规章制度、操作规程、安全生产教育和培训等工作。其对本单位的隐患排查不到位，未认真落实顶板分级管理制度，履行安全监督管理职责不到位，对该起事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条之规定，建议由辽阳市应急管理局对其予以行政处罚；建议辽阳市公安局对其调查处理。

3.郑某龙，男，弘盛源矿业公司的主要负责人，负责公司全面工作。未严格履行安全监督管理职责，其对陕西铭扬公司灯塔分公司安全检查不到位，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二项之规定，建议由辽阳市应急管理局对其予以行政处罚。

4.张某华，男，弘盛源矿业公司的安全矿长，负责井下工作。未认真履行安全监督管理职责，其对陕西铭扬公司灯塔分公司安全检查不到位，对该起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由辽阳市应急管理局对其予以行政处罚。

5.宋某，男，弘盛源矿业公司的生产矿长，负责陕西铭扬公司灯塔分公司安全生产、教育、培训、应急演练等工作。其未严格履行安全生产、教育、培训、应急演练等职责，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由辽阳市应急管理局对其予以行政处罚。

（三）对事故单位的行政处罚建议

1.陕西铭扬公司灯塔分公司

未严格落实企业安全生产主体责任，对作业人员教育、培训不全面、不充分，隐患排查不到位，安全员对排险作业管理不严格，作业人员安全风险意识不足，没有严格遵守操作规程。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，建议由辽阳市应急管理局对其予以行政处罚。

2.弘盛源矿业公司

未严格落实企业安全生产主体责任，对外包单位陕西铭扬公司灯塔分公司未实行安全生产工作统一协调管理，对外包施工单位陕西铭扬公司灯塔分公司安全生产教育培训不全面、隐患排查治理制度落实不彻底、未及时发现安全隐患并及时督促整改。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由辽阳市应急管理局对其予以行政处罚。

（四）对有关监管部门及属地政府处理建议

1.针对该起事故暴露出灯塔市应急管理局行业安全监管不力的问题，建议责成灯塔市应急管理局向灯塔市委、市政府作出深刻书面检查。建议灯塔市纪委监委对灯塔市应急局有关责任人员依规依纪依法调查处理。

2.针对该起事故暴露出灯塔市人民政府履行属地监管职责不力的问题，建议责成灯塔市人民政府向辽阳市人民政府作出深刻书面检查，并对灯塔市应急管理局非煤矿山安全监管相关人员予以调整，切实加强矿山安全监管力度。

事故主要教训

一是弘盛源矿业公司落实企业安全生产主体责任不到位，对承包单位统一协调管理不到位，对外包工程监督管理流于形式，履行安全管理职责不到位；二是陕西铭扬公司灯塔分公司未严格落实安全生产主体责任，在落实安全生产责任制、隐患排查整治、从业人员教育培训、事故报告等方面存在漏洞；三是有关行业安全监管部门及属地政府履行安全生产监管职责不力。

七、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任

弘盛源矿业公司、陕西铭扬公司灯塔分公司要深刻吸取事故教训，建立健全安全生产责任制，深入开展从业人员教育培训及专业安全技术培训，提高从业人员的安全意识。要强化日常安全生产巡查检查力度，全面排查自身存在的安全隐患，提升安全生产管理水平，切实履行安全生产主体责任。

（二）着力提升对承包单位安全管理力度

弘盛源矿业公司要严格落实外包工程安全生产主体责任，对承包单位的安全生产工作加强统一协调管理，督促承包单位严格落实各项安全生产规章制度，定期进行安全检查，加强事故隐患排查治理力度，严禁以包代管、包而不管，提升对外包单位的安全管理能力。

（三）切实加强作业现场安全防范措施

弘盛源矿业公司、陕西铭扬公司要突出加强作业现场安全管理力度，强化作业现场隐患排查治理力度，健全完善和严格落实顶板分级管理制度，依据顶板分级管理制度和采矿方法制定井巷工程和采场支护方案，严格落实作业现场各项管理要求，采取针对性措施，对外包工程作业现场实施全过程监督检查，严防同类事故再次发生。

（四）全面提升非煤矿山安全监管水平

灯塔市人民政府及灯塔市应急管理局要深刻汲取近年来辖区内非煤矿山事故教训并制作警示教育片，在辖区内认真开展矿山事故警示教育工作，实现“一矿出事故、矿矿受教育”。深入排查解决非煤矿山安全监管存在的短板和不足，从严从实加强顶板和外包作业日常安全监管，切实提升非煤矿山安全监管水平，有效遏制辖区内非煤矿山事故高发态势。