2024年12月1日16时许，辽阳灯塔市罕王柳河铁矿有限责任公司在+103米中段8穿进行扩帮作业过程中，发生一起冒顶片帮事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约250万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》有关规定，因该起事故存在迟报行为，按照省应急厅地方矿山安全监督管理局提级调查的工作要求，受辽阳市政府委托，辽阳市应急管理局会同辽阳市总工会、辽阳市公安局、辽阳市自然资源局成立了事故调查组,并聘请有关专家依法对事故进行全面调查，同时邀请市纪委监委派员列席事故调查相关会议。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了对有关责任单位、人员处理以及事故防范和整改措施建议，形成了事故调查报告。

事故调查组认定，辽阳灯塔市罕王柳河铁矿有限责任公司“12·1”一般冒顶片帮事故，是一起因违章作业造成的生产安全责任事故，且存在迟报事故行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

灯塔市罕王柳河铁矿有限责任公司（以下简称：灯塔罕王铁矿），成立于2000年6月23日，注册资本133万元，法人：房某。注册地址：灯塔市柳河子镇柳河子村。经营范围：铁矿露天、地下采矿、铁矿石、精矿粉、钢材销售。

持有《采矿许可证》，编号：C2100002010022120057036，开采矿种：铁矿，开采方式：露天/地下开采，生产规模：30.00万吨/年，矿区面积：0.2829平方公里，有效期限：自2023年3月28日至2026年11月28日。

持有《安全生产许可证》，编号：（辽）FM安许证字[2020]YK101008J号，主要负责人：房丽，许可范围：铁矿地下开采。有效期：2020年10月21日至2023年10月20日。

（二）安全管理情况

灯塔罕王铁矿成立了安全管理科，主要负责安全生产管理、监督和检查工作。2024年10月5日任命张某文为灯塔罕王铁矿采矿矿长、矿山主要负责人；2024年10月6日任命翁某清为灯塔罕王铁矿安全副矿长（“五职”矿长中任命）；五职矿长人员齐全。矿山安全生产第一责任人及安全管理人员均经过专门培训并取得了相应的安全生产管理资格证书。该公司于2024年1月重新修订了《安全管理手册》、《管理制度汇编》及《安全操作规程》。

（三）采空区隐患治理方案审批情况

2023年10月，罕王铁矿与中铭工程设计咨询有限公司沈阳市分公司（以下简称：中铭设计公司）签订技术服务合同，项目名称：灯塔市罕王柳河铁矿隐患整改方案，2024年9月完成《灯塔市罕王柳河铁矿有限责任公司采空区一期工程隐患治理方案》并申请灯塔市应急管理局审查。9月20日，灯塔市应急管理局组织专家对该《方案》进行评审，中铭设计公司依据专家评审意见，于9月28日完成《方案》的修正工作。9月29日，灯塔市政府召开专题会议，灯塔市应急局汇报罕王铁矿采空区治理相关情况，会议决定由灯塔市应急局对该企业准予隐患治理并下达批复，并对工程日常安全进行监管。同日，灯塔市应急管理局向罕王铁矿下达批复。

（四）事故发生经过

2024年12月1日7时许召开了早交接班会，安全副矿长翁某清带领掘进一组(周某林、詹某红)、掘进二组（李某、赵某胜、赵某宝）、掘进三组（董某昶、王某宝）、扩帮四组（陈某文、王某勇）、掘进五组（甄某龙、王某军）共11人下井作业。其中扩帮四组陈某文、王某勇在+103米8穿扩帮。2024年12月1日15时许爆破后，经过约40分钟的通风排炮烟后，进入工作面排险。 排险过程中，安全副矿长翁某清发现+103米中段8穿顶板出现险情，有大块浮石存在掉落的危险，立即将王某勇推出险情区域，再回身时，陈某文已被掉落的岩石砸中覆盖。张某文接到事故报告后立即组织王某勇、王某宝、董某昶、翁某清、甄某龙6人进行抢救，经过90分钟的抢救把人救出，经确认陈德文已无呼吸，张某文用矿里车辆在大约18时左右把陈某文送至灯塔市中心医院，经医生确认陈某文已死亡。

（五）事故现场情况

事发现场为110米中段8穿掘进工作面，该工作面于2024年11月2日施工，至事故发生日12月1日，共掘进52.5米，此工作面作业人员2人，作业时2台风机同时打眼。事故地点巷道宽度10米，高6米（充填车场）。现场勘察时，同班组岩工董哲昶现场确认，事发地点为+110米中段8穿掘进工作面，爆破后事发地点顶板存在浮石，岩工陈某文处理浮石时，被冒落岩块压住身体，头朝工作面，身上多处明显划伤痕迹。

（六）事故现场图片

陈某文作业处

破碎散落岩体

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成陈某文死亡。死亡原因：因生产事故造成重度复合型损伤，心包破裂，致急性失血性创伤性休克而死亡。事故直接经济损失为约250万元（含人身伤亡赔偿金、善后处理费用、因停产造成的直接经济损失）。

二、事故应急处置及评估情况

事故信息接报及响应情况

2024年12月1日16时许，矿长张某文接到井下+103米中段8穿发生冒顶片帮事故报告。矿长张某文接到事故报告后因担心影响矿山深部扩界及与死者家属协商赔偿事宜，未在规定时间内上报事故信息，后经其反复思考，直到2024年12月9日8时向灯塔市应急管理局上报事故信息。灯塔市应急管理局接到事故信息报告后，经初步核实有关事故情况后，于2024年12月9日8时55分报灯塔市委市政府，于2024年12月9日9时7分报辽阳市应急管理局，于2024年12月9日9时11分报国家矿山局辽宁局。

（二）事故现场应急处置情况

2024年12月1日16时许，现场作业人员董某昶到三中段水仓向矿长张某文报告：“+103米中段8穿发生冒顶事故，第四组作业人员岩工陈某文被埋”，矿长张某文立即组织王某勇等6人进行抢救，确认顶板安全后，6人用手将浮石清理开，经过90分钟抢救，把陈某文救出，由于伤势严重，立即用本矿车辆（辽KAR822）送往灯塔市中心医院，经医生抢救无效，于2024年12月1日20点11分确认死亡。

（三）善后处置情况

事故发生后，罕王公司主动与死者家属取得联系，安抚家属、协商赔偿事宜。经协商，2024年12月12日，在律师见证下与死者家属签订了《和解协议》，甲、乙双方已协商解决完毕。事故未造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，罕王公司现场人员立即进行应急处置，并向总经理李长林进行报告，矿长张玉文于2024年12月9日将事故情况上报灯塔市应急管理局，罕王公司派专人张某文做好员工家属的安抚工作，员工家属未出现过激反应，现场未发生次生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

一是现场扩帮作业爆破时，未考虑到顶板的稳定平衡会随之发生变化，并将其纳入爆破调查中统一设计；未考虑到爆破后，由于地压及顶板支撑重心的变化，会使顶板松动、失稳、破碎甚至掉落；对爆点的境况及情况了解不够，未采取相应的安全措施，在存在局部软岩的情况下，最后稳定性极易改变；二是作业人员进入现场进行撬毛作业时，没有对现场先进行安全检查，没有做到先对爆点外后对爆点内、逐步进行敲帮问顶开展撬毛工作、且由于爆后等待时间较短、顶板等部位的各自应力还没有消散进入爆点中心，在顶板岩体脱落时，发生事故。

间接原因分析

一是企业的安全责任制落实不到位，矿领导对作业现场的

安全管理监督不力，未能有效预防事故发生。二是教育培训工作不全面，只注重日常工作中的安全内容培训，忽视了专业安全技术方面的培训；三是安全管理不到位，安全副矿长翁某清虽发现险情并采取了措施，但未能确保所有人员及时撤离。四是隐患排查不彻底，爆破后通风排烟时间虽符合规定，但对顶板的隐患排查不够细致，未能及时发现并处理浮石。五是作业人员安全意识不足，陈某文在发现险情后未能迅速反应，反映出安全培训和教育存在不足。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关单位

灯塔市罕王柳河铁矿有限责任公司教育培训不到位，部分人员岗位及职责不清，安全技术交底工作不全面，缺少专业技术人员对爆后现场可能出现的安全情况进行安全技术交底。企业主要负责人未严格落实事故报告制度，存在迟报事故行为。

（二）有关监管部门及属地政府

1.灯塔市应急管理局作为灯塔市罕王柳河铁矿有限责任公司监管部门，对该企业日常监管工作不细致，督促企业落实安全生产主体责任不到位，针对该企业采空区治理日常监管和督促落实事故报告制度不力。

2.灯塔市人民政府未严格按照《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》、《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》的相关要求，在本辖区组织开展区域性隐蔽致灾因素普查治理工作推进缓慢。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

陈某文，男，罕王公司工人，忽视观察，冒险作业，没有严格按照操作规程进行作业，鉴于其在事故中死亡，故免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.张某文，男，罕王公司采矿矿长，负责公司全面工作。未严格履行对罕王铁矿的安全管理和监督检查职责，存在教育培训不到位、岗位职责不清等问题，且存在迟报事故行为，对该起事故负有领导责任。建议由辽阳市应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条之规定，给予其上一年年收入75%行政罚款。

2.翁某清，男，罕王公司安全生产副矿长，负责矿山安全工作，对罕王公司的安全管理和监督检查不到位，存在教育培训不到位、岗位职责不清、隐患排查不彻底、安全技术交底不到位的问题，对事故负有领导责任。建议由辽阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条之规定，暂停其与安全生产有关的资格一个月，并给予其上一年年收入25%行政罚款。

（三）对事故单位的行政处罚建议

灯塔市罕王柳河铁矿有限责任公司，未严格落实企业安全生产主体责任，在落实全员安全生产责任制、从业人员教育培训、安全技术交底、作业现场管理、事故报告等方面不到位，建议由辽阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定，给予其60万元行政罚款。

（四）对有关监管部门处理建议

灯塔市应急管理局落实非煤矿山安全监管职责不力，落实“三管三必须”要求督促协调不到位。鉴于灯塔市应急管理局在辽阳灯塔市罕王柳河铁矿有限责任公司“12·1”一般冒顶片帮事故中存在的问题，建议责成灯塔市应急管理局向灯塔市人民政府作深刻书面检查。

事故主要教训

（一）企业落实安全生产主体责任不到位

建立健全企业安全生产责任制不到位，岗位及职责分工不清，对从业人员教育培训不够，企业主要负责人未严格履行事故报告职责。

（二）作业现场安全管理不到位

在作业现场未考虑顶板支撑重心变化，未先行对作业现场进行安全检查，爆后等待时间较短，现场管理存在漏洞。

（三）企业技术管理不到位

安全技术培训不全面、不细致，忽视专业安全技术培训，未组织专业技术人员对爆后现场安全情况进行技术交底。

七、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任

灯塔市罕王柳河铁矿有限责任公司要深刻吸取事故教训，结合本公司实际，全面建立完善全员安全生产责任制，明晰岗位职责分工。强化作业规程、安全生产规章制度、操作规程和岗位责任制的落实工作。深入开展从业人员教育培训，加强专业安全技术培训，切实提升安全教育培训质量，提高职工的安全风险意识。建立健全安全风险分级管控制度和重大事故隐患自查自改常态化机制，常态化开展“三违”行为自纠自查，严防同类事故再次发生。

（二）切实强化作业现场安全管理

灯塔市罕王柳河铁矿有限责任公司要进一步加强现场安全管理，狠抓作业现场安全隐患排查治理，落实超前支护措施，健全和实施顶板分级管理制度，依据顶板分级管理制度和采矿方法制定井巷工程和采场支护方案，以岗前安全确认为重点，严格落实作业现场安全管理要求，确保作业现场安全管理人员配备到位，制定针对性具体内容和防范措施，确保有效防范事故隐患。

（三）全面加强矿山安全监管力度

灯塔市人民政府要深刻汲取本辖区矿山事故教训，严格执行《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》、《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》相关要求，加大力度深入推进区域性隐蔽致灾因素普查治理。灯塔市应急管理局要举一反三，对辖区内矿山企业加强事故案例警示教育和日常安全监管力度，全面开展风险辨识，特别是针对顶板分级管理方面，从体制机制和制度建设入手，制定落实风险管控措施。要严格排查本辖区内矿山安全隐患治理项目，落实安全管控措施，及时跟踪监督矿山企业落实安全生产主体责任，严厉打击各类非法违法生产建设行为，切实提升安全监管水平。同时，加强对辖区内矿山企业事故报告制度教育培训，严防迟报事故再次发生。