2020年5月24日8时49分，湖南省宁乡县龙田新辉锰矿发生一起冒顶事故，造成1人死亡,直接经济损失138.8万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及宁乡市人民政府关于生产安全事故报告和调查处理的相关规定，宁乡市人民政府成立了湖南省宁乡县龙田新辉锰矿“5·24”冒顶事故的调查组。事故调查组由徐鹏飞同志（宁乡市应急管理局局长）任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会为成员单位（调查组名单见附件1），全面负责事故调查工作。同时，向市监察委发出了事故调查邀请函，并聘请了非煤矿山、采矿工程方面的专家组成专家组对事故进行了技术鉴定。2020年6月1日，长沙市安全生产委员会向宁乡市人民政府发出了《长安办函﹝2020﹞8号<长沙市安全生产委员会办公室关于对宁乡市龙田新辉锰矿“5·24”冒顶片帮事故查处进行挂牌督办的通知>》，明确对该起事故查处实行挂牌督办。

事故联合调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，于2020年5月24日至2020年6月27日对事故进行了现场勘察（事故现场勘察报告见附件2）和调查。事故联合调查组通过现场勘察、查阅资料、搜集证据、专家论证，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一  、事故概述

（一）事故发生时间：2020年5月24日8时49分。

（二）事故发生单位：湖南省宁乡县龙田新辉锰矿。

（三）事故发生地点：宁乡市龙田镇月塘村湖南省宁乡县龙田新辉锰矿井下+580m南1号采场行人通风上山掘进作业面（事故现场示意图见附件3）。

（四）事故类别：冒顶事故。

（五）事故伤亡情况：1人死亡（伤亡人员情况表见附件4）。

（六）事故直接经济损失：138.8万元（直接经济损失统计表见附件5）。

二、基本情况

（一）事故发生单位概况

廖喜冬于2009年12月28日承包了宁乡县边城建设投资有限公司下属集体所有制企湖南省宁乡县龙田新辉锰矿，承包期从2010年3月1日至2020年2月29日。廖喜冬办理了工商营业执照，担任该矿法定代表人、矿长。2012年国有企业原桃江锰矿棠甘山分矿宁乡段改制后，划归宁乡市龙田镇。宁乡县边城建设投资有限公司将新辉锰矿与原桃江锰矿棠甘山分矿宁乡段进行整合，成立新的龙田新辉锰矿。2013年12月18日廖喜冬承包了新整合的矿，承包期限为8年，由此形成了现在的湖南省宁乡县龙田新辉锰矿。该矿只开采、销售锰矿石，不进行加工，主要生产作业都在井下。主要管理人员有法定代表人、矿长廖喜冬，安全副矿长廖喜初，生产副矿长姜卫时，技术副矿长姜友成，安全员有肖亮、吴建桥、宁四清、周富平等人。2020年3月份通过龙田镇人民政府、宁乡市应急管理局、宁乡市公安局等部门批准，复工生产。井下作业只分一个班，上午8点开始下井作业，下午3点半到4点下班上井。

该企业现持有：宁乡市市场监督管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码为91430124743157****；湖南省自然资源厅（国原国土资源厅）于2016年1月19日颁发的采矿许可证，证号C430000200909211004****，核定开采矿种为锰矿，开采方式为地下开采，生产规模为6万吨/年，矿区面积为0.529平方公里，有效期限自2016年1月19日至2021年1月19日；湖南省应急管理厅于2019年1月19日颁发的安全生产许可证，编号（湘）FM安许证字[2019]A1****号，有效期自2019年1月29日至2022年1月28日。

（二）事故现场概况

湖南省宁乡县龙田新辉锰矿现采用平硐+盲斜井开拓，+650m 以上采用平硐开拓，+650m以下采用盲斜井开拓。矿山现有+650m中段、+580m中段、+520m中段和+450m中段，主要中段高度为60～70m，各中段巷道断面为2.3×2.2m2  。矿山现有提升系统采用斜井运输。盲斜井为箕斗提升，将井下矿、废石提升至矿、废石仓，然后卸至+685m平硐转运出地表。事故发生在+580南大巷1号井掘进作业面，该作业面准备与+650m中段掘通，接通区域回风系统，形成正常负压通风后，进行开采作业，目前正在掘进。+580南大巷1号井掘进作业面，向上掘进20m,即向右方开水平巷，水平巷断面1.8m×1.5m（高×宽），向前延伸6m，又继续向上掘进了8m。同样的方式布置了三条巷道。从作业面入口至作业垱头，顶板不连续，侧邦也不规整。现场检测气体，O2浓度20.9%，H2S浓度0，可燃性气体浓度0，CO浓度16ppm，没有超限。通过询问当班班长刘命财，观察现场，受害者龚习忠当时所处位置上方，顶板有0.3m×2m（高×宽）的凹陷，为冒落后留下的空区。现场散落着作业人员工具。现场勘察，作业面没有外部照明。经现场勘测，+580m运输大巷专用通讯休息硐室距事故地点约70m，人员步行大约需3分钟时间，硐室内有直通地面电话，电话可正常打通。

（三）安全管理情况

1、企业安全管理情况

湖南省宁乡县龙田新辉锰矿设置了安全生产领导小组，廖喜冬任组长，廖喜初、姜卫时、姜友成、肖亮、吴建桥、宁四清、周富平等为成员。公司建立了安全生产责任制，制定了《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等相关安全生产规章制度和安全操作规程。公司制定了580中段平巷掘进作业规程和650中段回采作业规程等作业规程。企业主要负责人、分管负责人和专职安全员均经相关部门培训考核合格并取得安全资格证书。湖南省宁乡县龙田新辉锰矿制定了领导下井带班制度，由矿长、生产副矿长、安全副矿长、技术副矿长等轮流带班下井。今年3月份在该矿山复工生产前，组织对从业人员进行了一次安全生产培训，时间为两个半天，并做了安全生产知识试卷。

湖南省宁乡县龙田新辉锰矿在580中段平巷掘进作业中基本按照580中段平巷掘进作业规程要求进行开采作业，但未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除+580m南1号采场行人通风上山掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良的事故隐患。未教育和督促从业人员严格执行本单位的《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等安全生产管理制度和操作规程，松石、危石清理不全面。

该矿法定代表人、矿长廖喜冬、安全副矿长廖喜初未依法履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除+580m南1号采场行人通风上山掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。事故当日带班下井的生产副矿长姜卫时、+580m区域安全员肖亮，未认真履行安全生产管理职责，现场指导检查刘命财、龚习忠进行松石、危石清理时，未及时制止和纠正他们违反安全生产管理制度和安全操作规程的行为，未及时发现并消除现场掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。刘命财、龚习忠等作业人员没有严格执行《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等安全生产管理制度和操作规程，在松石、危石清理中，重点对作业面垱头松石进行了处理，松石、危石清理不全面。龚习忠等作业人员安全意识淡薄，自保互保能力差，作业过程中没有随时对周围情况进行观察。

2、行业及属地安全监管情况

湖南省宁乡县龙田新辉锰矿列入了长沙市应急管理局2019、2020年度安全生产监督检查计划中矿山安全监督管理处的重点检查企业名单。

宁乡市应急管理局工矿商贸科负责矿山行业的安全生产监管，分管领导为局党组成员、副局长欧阳练兵，彭治伟任科长。2019年度宁乡市应急管理局工矿商贸科积极配合上级应急管理部门对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿开展了监督检查，并于2019年12月2日根据省应急管理厅交办，对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿进行了立案调查，罚款2万元。2020年工矿商贸科从疫情防控和安全生产两个方面严格把关，对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿等14家非煤矿企业进行了节后复工验收。根据长沙市应急管理局的统一安排，积极开展矿山专项整治工作，对5家非煤矿山企业进行了立案查处，共立案6起，罚款13万元。

湖南省宁乡县龙田新辉锰矿所在地龙田镇人民政府设立有社会治安和应急管理办公室，负责辖区内矿山安全监管。根据中共宁乡市龙田镇委员会、宁乡市龙田镇人民政府《关于2020 年度领导分工、机构设置、人员到办、联村安排的通知》文件，杨敏任社会治安和应急管理办公室主任，党委委员、副镇长、武装部长成小平分管应急管理和处突及安全生产等工作。但成小平于2020年3月份抽调到了宁乡市拆迁办，由党委委员、宣传委员、副镇长易大扬代为分管应急管理和处突及安全生产。事故发生前，龙田镇党政领导戴永星（党委书记）、陶浊（镇长）、成小平（党委委员、副镇长、武装部长）及易大扬（党委委员、宣传委员、副镇长）均带队到湖南省宁乡县龙田新辉锰矿进行了安全生产检查。龙田镇人民政府2019年7月27日聘请长沙颂安安全生产技术服务有限公司专家对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿进行了专项检查，并计划于2020年6月份再次聘请专家对该矿进行全面的专项  检查。龙田镇社会治安和应急管理办公室2019年按执法计划要求每月对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿等高危行业企业开展了一次执法检查。2019年9月11日，以未如实记录事故隐患排查治理情况为案由对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿立案，罚款5000元。2020年到事故发生前，龙田镇社会治安和应急管理办公室共对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿进行执法检查3次，分别是1月21日、3月25日、4月29日，从提供的现场检查方案和现场检查记录中发现，这3次检查均未下井对生产现场进行检查，且未发现和指出过该矿山的事故隐患和安全问题，这反映出龙田镇社会治安和应急管理办公室执法人员执法检查不够深入、细致，未有效监督本辖区内矿山企业落实安全主体责任。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年5月24日7:30分许湖南省宁乡县龙田新辉锰矿下井作业人员开始进班，由当日带班的生产副矿长姜卫时组织召开了十多分钟的班前会。因本班井下各作业地点的人员安排基本没有变化，姜卫时简单交待了各作业面要搞好工程质量和应注意的安全事项后，开始下井。当班井下共安排有5个作业地点，其中刘命财、龚习忠负责在+580m南1号采场行人通风上山掘进面作业。刘命财是作业班长、大工，龚习忠是小工。带班副矿长姜卫时、+580m区域安全员肖亮、刘命财和龚习忠等人一道从+685m平硐下井，8：15左右四人一同到达+580m南1号采场行人通风上山掘进作业面。首先对作业地点进行有毒有害气体检测，正常。接着对掘进面进行危石、松石处理。刘命财和龚习忠负责清理，姜卫时和肖亮在边上观察和检查。当天清理危石和松石是沿溜子往上检查清理的，重点是要作业的垱头，时间不到半个小时。然后刘命财开始用钻机打炮眼，姜卫时和肖亮则到3米远处另一通风井进行检查。刘命财首先使用的是1.5米的短钢钎，约4分钟短钢钎钻眼到位后，需要长钢钎加深。因垱头无长钢钎，刘命财要龚习忠到离作业面10多米的横通去取2.5米长钢钎。龚习忠便去取钢钎，刚下去不到10米的地方，龚习忠被顶板冒落的石块打翻并向下滚了10米左右。

（二）事故应急处置情况

听到龚习忠的尖叫声后，刘命财、姜卫时、肖亮立即跑到龚习忠倒卧之处，见其安全帽跌落并砸坏，头部后脑部位伤口出血较多，嘴角有血，已经不能说话。察看情况后，姜卫时立即安排：由刘命财守护伤者；肖亮去+580m中段安全硐室打电话通知地面；姜卫时自己去+580m东段区域通知相关作业地点的人员来协助救援。姜卫时跑了两个作业地点，叫来了采掘工龚立明、阳雄军、袁湘兵和区段运输司机彭胜义等参与救援。正在从+650m中段大巷往+580m中段人行通道进行安全检查的安全副矿长廖喜初听到姜卫时在喊叫，也赶往事故地点，参与救援。地面值班人员安全员吴建桥于8：52分接到肖亮电话后，马上向法定代表人、矿长廖喜冬电话报告。廖喜冬接报后马上组织救援，安排人联系“120”救护车。井下人员先用风筒布把龚习忠抬到+580m中段平巷，然后改用木板抬至盲斜井上车场平硐内，遇到了带着担架赶来的120医护人员，此时大概是上午10：00左右。现场人员用担架将龚习忠抬至地面，医生进行了现场急救处理，并立即转往宁乡市人民医院进行抢救。在将龚习忠从井下抬往地面同时，廖喜冬安排井下所有作业人员停止作业，有序疏散到地面上来，并向龙田镇人民政府及宁乡市应急管理局报告了事故情况。龚习忠最终因伤势过重，经抢救无效于当天14时许死亡。

经评估，湖南省宁乡县龙田新辉锰矿在事故发生后应急救援工作有序开展，现场处置得当，未扩大人员伤亡和财产损失，未造成次生事故。事故发生后死者龚习忠的善后工作得到及时妥善处理，目前社会稳定。

（三）伤亡人员情况

龚习忠，男，54岁，湖南省宁乡市龙田镇龙田社区人，系湖南省宁乡县龙田新辉锰矿采掘工，在本次事故中死亡。

（四）法医鉴定结论

受宁乡市应急管理局委托，湖南省文成司法鉴定中心对死者龚习忠的尸体进行了司法鉴定并出具了司法鉴定意见书（湘文成司鉴中心【2020】病鉴字第189号）。鉴定结论为死者龚习忠符合坠落物体致颅脑损伤死亡。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1、作业区域内存在矿层层间破碎带，受到爆炸物冲击、打眼作业时的震动、岩层的地质构造及地心引力等原因，易产生松石、危石；作业区域内无良好的照明设施。

2、现场作业人员刘命财、龚习忠进入作业地点施工时，不按章操作，敲帮问顶作业不到位，没有消除冒顶事故隐患；作业人员安全意识淡薄，自保互保能力差，作业过程中没有随时对周围情况进行观察。

（二）间接原因

1、湖南省宁乡县龙田新辉锰矿未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除+580m南1号采场行人通风上山掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良的事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等安全生产管理制度和操作规程，松石、危石清理不全面。

2、湖南省宁乡县龙田新辉锰矿法定代表人、矿长廖喜冬、安全副矿长廖喜初等安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除+580m南1号采场行人通风上山掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。

3、作业现场安全管理不到位。事故当日带班下井的生产副矿长姜卫时、+580m中段安全员肖亮，未认真履行安全生产管理职责，在指导检查刘命财、龚习忠进行松石、危石清理时，未及时制止和纠正他们松石、危石清理不全面的违章作业行为；未及时发现并消除现场掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。

4、相关部门单位的监管执法检查不够深入细致，在监督矿山企业落实安全生产主体责任方面还存在一定的缺失。

（三）事故性质

经调查认定，湖南省宁乡县龙田新辉锰矿“5·24”冒顶事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议不再追究责任的人员

龚习忠，湖南省宁乡县龙田新辉锰矿采掘工。没有严格执行《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等安全生产管理制度和操作规程，在松石、危石清理中不全面，导致作业区域存在有冒顶的事故隐患。作业过程中没有随时对周围情况进行观察，导致本次事故的发生。对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议不再追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1、湖南省宁乡县龙田新辉锰矿。未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度和操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十一条的规定，对本次事故发生负有责任。建议由宁乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予湖南省宁乡县龙田新辉锰矿罚款的行政处罚。

2、廖喜冬，男，50岁，湖南省宁乡县龙田新辉锰矿法定代表人、矿长。作为该矿主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，导致本次事故发生。对本次事故发生负有主要领导责任。建议由宁乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予廖喜冬罚款的行政处罚。

3、姜卫时，男，54岁，系湖南省宁乡县龙田新辉锰矿生产副矿长，事故当日带班下井的矿领导。未认真履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，未及时制止和纠正从业人员的违章作业行为；未及时发现并消除现场掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。对本次事故发生负有重要责任。其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项，建议由宁乡市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以行政处罚。

4、肖亮，男，49岁，系湖南省宁乡县龙田新辉锰矿+580m区域安全员。未认真履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，未及时制止和纠正从业人员的违章作业行为；未及时发现并消除现场掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。对本次事故发生负有重要领导责任。有重要责任。其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项，建议由宁乡市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以行政处罚。

（三）建议按企业内部规章制度处理的人员

1、廖喜初，男，57岁，系湖南省宁乡县龙田新辉锰矿安全副矿长。未依法履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除+580m南1号采场行人通风上山掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。对本次事故发生负有领导责任。建议由湖南省宁乡县龙田新辉锰矿依据企业内部规章制度处理。

2、刘命财，男，54岁，系湖南省宁乡县龙田新辉锰矿采掘工。没有严格执行《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等安全生产管理制度和操作规程，在松石、危石清理中不全面，导致作业区域存在有冒顶的事故隐患。对本次事故负责有直接责任。建议由湖南省宁乡县龙田新辉锰矿依据企业内部规章制度处理。

建议政务处理的人员

1、杨敏，男，中共党员，龙田镇人民政府社会治安和应急管理办公室主任。对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿安全生产执法检查不够深入细致，在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面工作不到位。对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）项之规定，建议对杨敏予以谈话提醒处理。

2、易大扬，男，中共党员，龙田镇党委委员、宣传委员、副镇长。2020年3月份在安全生产分管领导成小平抽调到宁乡市拆迁办后，代为分管政法线工作（包括应急管理和处突及安全生产），对社会治安和应急管理办公室在安全生产执法检查中存在不够深入细致、在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面工作不到位的问题失察，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）项之规定，建议对易大扬予以谈话提醒处理。

六、防范措施

有关各方要汲取“5·24”冒顶事故的深刻教训，举一反三，认真分析事故发生原因，深入进行生产安全事故隐患排查治理。具体要落实如下防范措施：

1、强化企业主体责任落实。湖南省宁乡县龙田新辉锰矿认真落实安全生产主体责任。要加强对从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员的安全生产意识和安全生产知识能力；要加大安全投入，增加相应的安全设备设施，采取有效的技术、管理措施，特别要在井下各类巷道及作业场所按要求设置良好的照明设施，改善作业环境，及时发现并消除冒顶等事故隐患；要教育和督促从业人员严格执行本单位的《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等一系列安全生产管理制度和操作规程。要加强作业现场的安全生产管理，及时制止和纠正从业人员的违章作业行为，加强作业现场的顶板管理，严格执行敲帮问顶制度，及时清理和处理作业区域内的危石、松石。

2、扎实推进矿山安全专项整治三年行动。按照国家和省、市统一部署，扎实推进矿山安全专项整治三年行动。通过三年整治行动，完善和落实重在从根本上消除非煤矿山事故隐惠的责任链条、制度成果、管理办法、重点工程、工作机制，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化。深化源头治理，完善安全预防控制体系，全面提升非煤矿山安全生产整体水平。

3、切实加强矿山行业安全监管。各级应急管理部门和乡镇人民政府要加强对所属行业、辖区内非煤矿山开采项目的安全生产监管，要在全市矿山领域开展有针对性的隐患排查治理工作，督促非煤矿山开采企业落实安全生产主体责任，有效防止同类事故的再次发生。

调查组成员签名：

2020年5月24日8时49分，湖南省宁乡县龙田新辉锰矿发生一起冒顶事故，造成1人死亡,直接经济损失138.8万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及宁乡市人民政府关于生产安全事故报告和调查处理的相关规定，宁乡市人民政府成立了湖南省宁乡县龙田新辉锰矿“5·24”冒顶事故的调查组。事故调查组由徐鹏飞同志（宁乡市应急管理局局长）任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会为成员单位（调查组名单见附件1），全面负责事故调查工作。同时，向市监察委发出了事故调查邀请函，并聘请了非煤矿山、采矿工程方面的专家组成专家组对事故进行了技术鉴定。2020年6月1日，长沙市安全生产委员会向宁乡市人民政府发出了《长安办函﹝2020﹞8号<长沙市安全生产委员会办公室关于对宁乡市龙田新辉锰矿“5·24”冒顶片帮事故查处进行挂牌督办的通知>》，明确对该起事故查处实行挂牌督办。

事故联合调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，于2020年5月24日至2020年6月27日对事故进行了现场勘察（事故现场勘察报告见附件2）和调查。事故联合调查组通过现场勘察、查阅资料、搜集证据、专家论证，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一  、事故概述

（一）事故发生时间：2020年5月24日8时49分。

（二）事故发生单位：湖南省宁乡县龙田新辉锰矿。

（三）事故发生地点：宁乡市龙田镇月塘村湖南省宁乡县龙田新辉锰矿井下+580m南1号采场行人通风上山掘进作业面（事故现场示意图见附件3）。

（四）事故类别：冒顶事故。

（五）事故伤亡情况：1人死亡（伤亡人员情况表见附件4）。

（六）事故直接经济损失：138.8万元（直接经济损失统计表见附件5）。

二、基本情况

（一）事故发生单位概况

廖喜冬于2009年12月28日承包了宁乡县边城建设投资有限公司下属集体所有制企湖南省宁乡县龙田新辉锰矿，承包期从2010年3月1日至2020年2月29日。廖喜冬办理了工商营业执照，担任该矿法定代表人、矿长。2012年国有企业原桃江锰矿棠甘山分矿宁乡段改制后，划归宁乡市龙田镇。宁乡县边城建设投资有限公司将新辉锰矿与原桃江锰矿棠甘山分矿宁乡段进行整合，成立新的龙田新辉锰矿。2013年12月18日廖喜冬承包了新整合的矿，承包期限为8年，由此形成了现在的湖南省宁乡县龙田新辉锰矿。该矿只开采、销售锰矿石，不进行加工，主要生产作业都在井下。主要管理人员有法定代表人、矿长廖喜冬，安全副矿长廖喜初，生产副矿长姜卫时，技术副矿长姜友成，安全员有肖亮、吴建桥、宁四清、周富平等人。2020年3月份通过龙田镇人民政府、宁乡市应急管理局、宁乡市公安局等部门批准，复工生产。井下作业只分一个班，上午8点开始下井作业，下午3点半到4点下班上井。

该企业现持有：宁乡市市场监督管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码为91430124743157****；湖南省自然资源厅（国原国土资源厅）于2016年1月19日颁发的采矿许可证，证号C430000200909211004****，核定开采矿种为锰矿，开采方式为地下开采，生产规模为6万吨/年，矿区面积为0.529平方公里，有效期限自2016年1月19日至2021年1月19日；湖南省应急管理厅于2019年1月19日颁发的安全生产许可证，编号（湘）FM安许证字[2019]A1****号，有效期自2019年1月29日至2022年1月28日。

（二）事故现场概况

湖南省宁乡县龙田新辉锰矿现采用平硐+盲斜井开拓，+650m 以上采用平硐开拓，+650m以下采用盲斜井开拓。矿山现有+650m中段、+580m中段、+520m中段和+450m中段，主要中段高度为60～70m，各中段巷道断面为2.3×2.2m2  。矿山现有提升系统采用斜井运输。盲斜井为箕斗提升，将井下矿、废石提升至矿、废石仓，然后卸至+685m平硐转运出地表。事故发生在+580南大巷1号井掘进作业面，该作业面准备与+650m中段掘通，接通区域回风系统，形成正常负压通风后，进行开采作业，目前正在掘进。+580南大巷1号井掘进作业面，向上掘进20m,即向右方开水平巷，水平巷断面1.8m×1.5m（高×宽），向前延伸6m，又继续向上掘进了8m。同样的方式布置了三条巷道。从作业面入口至作业垱头，顶板不连续，侧邦也不规整。现场检测气体，O2浓度20.9%，H2S浓度0，可燃性气体浓度0，CO浓度16ppm，没有超限。通过询问当班班长刘命财，观察现场，受害者龚习忠当时所处位置上方，顶板有0.3m×2m（高×宽）的凹陷，为冒落后留下的空区。现场散落着作业人员工具。现场勘察，作业面没有外部照明。经现场勘测，+580m运输大巷专用通讯休息硐室距事故地点约70m，人员步行大约需3分钟时间，硐室内有直通地面电话，电话可正常打通。

（三）安全管理情况

1、企业安全管理情况

湖南省宁乡县龙田新辉锰矿设置了安全生产领导小组，廖喜冬任组长，廖喜初、姜卫时、姜友成、肖亮、吴建桥、宁四清、周富平等为成员。公司建立了安全生产责任制，制定了《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等相关安全生产规章制度和安全操作规程。公司制定了580中段平巷掘进作业规程和650中段回采作业规程等作业规程。企业主要负责人、分管负责人和专职安全员均经相关部门培训考核合格并取得安全资格证书。湖南省宁乡县龙田新辉锰矿制定了领导下井带班制度，由矿长、生产副矿长、安全副矿长、技术副矿长等轮流带班下井。今年3月份在该矿山复工生产前，组织对从业人员进行了一次安全生产培训，时间为两个半天，并做了安全生产知识试卷。

湖南省宁乡县龙田新辉锰矿在580中段平巷掘进作业中基本按照580中段平巷掘进作业规程要求进行开采作业，但未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除+580m南1号采场行人通风上山掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良的事故隐患。未教育和督促从业人员严格执行本单位的《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等安全生产管理制度和操作规程，松石、危石清理不全面。

该矿法定代表人、矿长廖喜冬、安全副矿长廖喜初未依法履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除+580m南1号采场行人通风上山掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。事故当日带班下井的生产副矿长姜卫时、+580m区域安全员肖亮，未认真履行安全生产管理职责，现场指导检查刘命财、龚习忠进行松石、危石清理时，未及时制止和纠正他们违反安全生产管理制度和安全操作规程的行为，未及时发现并消除现场掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。刘命财、龚习忠等作业人员没有严格执行《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等安全生产管理制度和操作规程，在松石、危石清理中，重点对作业面垱头松石进行了处理，松石、危石清理不全面。龚习忠等作业人员安全意识淡薄，自保互保能力差，作业过程中没有随时对周围情况进行观察。

2、行业及属地安全监管情况

湖南省宁乡县龙田新辉锰矿列入了长沙市应急管理局2019、2020年度安全生产监督检查计划中矿山安全监督管理处的重点检查企业名单。

宁乡市应急管理局工矿商贸科负责矿山行业的安全生产监管，分管领导为局党组成员、副局长欧阳练兵，彭治伟任科长。2019年度宁乡市应急管理局工矿商贸科积极配合上级应急管理部门对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿开展了监督检查，并于2019年12月2日根据省应急管理厅交办，对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿进行了立案调查，罚款2万元。2020年工矿商贸科从疫情防控和安全生产两个方面严格把关，对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿等14家非煤矿企业进行了节后复工验收。根据长沙市应急管理局的统一安排，积极开展矿山专项整治工作，对5家非煤矿山企业进行了立案查处，共立案6起，罚款13万元。

湖南省宁乡县龙田新辉锰矿所在地龙田镇人民政府设立有社会治安和应急管理办公室，负责辖区内矿山安全监管。根据中共宁乡市龙田镇委员会、宁乡市龙田镇人民政府《关于2020 年度领导分工、机构设置、人员到办、联村安排的通知》文件，杨敏任社会治安和应急管理办公室主任，党委委员、副镇长、武装部长成小平分管应急管理和处突及安全生产等工作。但成小平于2020年3月份抽调到了宁乡市拆迁办，由党委委员、宣传委员、副镇长易大扬代为分管应急管理和处突及安全生产。事故发生前，龙田镇党政领导戴永星（党委书记）、陶浊（镇长）、成小平（党委委员、副镇长、武装部长）及易大扬（党委委员、宣传委员、副镇长）均带队到湖南省宁乡县龙田新辉锰矿进行了安全生产检查。龙田镇人民政府2019年7月27日聘请长沙颂安安全生产技术服务有限公司专家对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿进行了专项检查，并计划于2020年6月份再次聘请专家对该矿进行全面的专项  检查。龙田镇社会治安和应急管理办公室2019年按执法计划要求每月对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿等高危行业企业开展了一次执法检查。2019年9月11日，以未如实记录事故隐患排查治理情况为案由对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿立案，罚款5000元。2020年到事故发生前，龙田镇社会治安和应急管理办公室共对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿进行执法检查3次，分别是1月21日、3月25日、4月29日，从提供的现场检查方案和现场检查记录中发现，这3次检查均未下井对生产现场进行检查，且未发现和指出过该矿山的事故隐患和安全问题，这反映出龙田镇社会治安和应急管理办公室执法人员执法检查不够深入、细致，未有效监督本辖区内矿山企业落实安全主体责任。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年5月24日7:30分许湖南省宁乡县龙田新辉锰矿下井作业人员开始进班，由当日带班的生产副矿长姜卫时组织召开了十多分钟的班前会。因本班井下各作业地点的人员安排基本没有变化，姜卫时简单交待了各作业面要搞好工程质量和应注意的安全事项后，开始下井。当班井下共安排有5个作业地点，其中刘命财、龚习忠负责在+580m南1号采场行人通风上山掘进面作业。刘命财是作业班长、大工，龚习忠是小工。带班副矿长姜卫时、+580m区域安全员肖亮、刘命财和龚习忠等人一道从+685m平硐下井，8：15左右四人一同到达+580m南1号采场行人通风上山掘进作业面。首先对作业地点进行有毒有害气体检测，正常。接着对掘进面进行危石、松石处理。刘命财和龚习忠负责清理，姜卫时和肖亮在边上观察和检查。当天清理危石和松石是沿溜子往上检查清理的，重点是要作业的垱头，时间不到半个小时。然后刘命财开始用钻机打炮眼，姜卫时和肖亮则到3米远处另一通风井进行检查。刘命财首先使用的是1.5米的短钢钎，约4分钟短钢钎钻眼到位后，需要长钢钎加深。因垱头无长钢钎，刘命财要龚习忠到离作业面10多米的横通去取2.5米长钢钎。龚习忠便去取钢钎，刚下去不到10米的地方，龚习忠被顶板冒落的石块打翻并向下滚了10米左右。

（二）事故应急处置情况

听到龚习忠的尖叫声后，刘命财、姜卫时、肖亮立即跑到龚习忠倒卧之处，见其安全帽跌落并砸坏，头部后脑部位伤口出血较多，嘴角有血，已经不能说话。察看情况后，姜卫时立即安排：由刘命财守护伤者；肖亮去+580m中段安全硐室打电话通知地面；姜卫时自己去+580m东段区域通知相关作业地点的人员来协助救援。姜卫时跑了两个作业地点，叫来了采掘工龚立明、阳雄军、袁湘兵和区段运输司机彭胜义等参与救援。正在从+650m中段大巷往+580m中段人行通道进行安全检查的安全副矿长廖喜初听到姜卫时在喊叫，也赶往事故地点，参与救援。地面值班人员安全员吴建桥于8：52分接到肖亮电话后，马上向法定代表人、矿长廖喜冬电话报告。廖喜冬接报后马上组织救援，安排人联系“120”救护车。井下人员先用风筒布把龚习忠抬到+580m中段平巷，然后改用木板抬至盲斜井上车场平硐内，遇到了带着担架赶来的120医护人员，此时大概是上午10：00左右。现场人员用担架将龚习忠抬至地面，医生进行了现场急救处理，并立即转往宁乡市人民医院进行抢救。在将龚习忠从井下抬往地面同时，廖喜冬安排井下所有作业人员停止作业，有序疏散到地面上来，并向龙田镇人民政府及宁乡市应急管理局报告了事故情况。龚习忠最终因伤势过重，经抢救无效于当天14时许死亡。

经评估，湖南省宁乡县龙田新辉锰矿在事故发生后应急救援工作有序开展，现场处置得当，未扩大人员伤亡和财产损失，未造成次生事故。事故发生后死者龚习忠的善后工作得到及时妥善处理，目前社会稳定。

（三）伤亡人员情况

龚习忠，男，54岁，湖南省宁乡市龙田镇龙田社区人，系湖南省宁乡县龙田新辉锰矿采掘工，在本次事故中死亡。

（四）法医鉴定结论

受宁乡市应急管理局委托，湖南省文成司法鉴定中心对死者龚习忠的尸体进行了司法鉴定并出具了司法鉴定意见书（湘文成司鉴中心【2020】病鉴字第189号）。鉴定结论为死者龚习忠符合坠落物体致颅脑损伤死亡。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1、作业区域内存在矿层层间破碎带，受到爆炸物冲击、打眼作业时的震动、岩层的地质构造及地心引力等原因，易产生松石、危石；作业区域内无良好的照明设施。

2、现场作业人员刘命财、龚习忠进入作业地点施工时，不按章操作，敲帮问顶作业不到位，没有消除冒顶事故隐患；作业人员安全意识淡薄，自保互保能力差，作业过程中没有随时对周围情况进行观察。

（二）间接原因

1、湖南省宁乡县龙田新辉锰矿未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除+580m南1号采场行人通风上山掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良的事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等安全生产管理制度和操作规程，松石、危石清理不全面。

2、湖南省宁乡县龙田新辉锰矿法定代表人、矿长廖喜冬、安全副矿长廖喜初等安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除+580m南1号采场行人通风上山掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。

3、作业现场安全管理不到位。事故当日带班下井的生产副矿长姜卫时、+580m中段安全员肖亮，未认真履行安全生产管理职责，在指导检查刘命财、龚习忠进行松石、危石清理时，未及时制止和纠正他们松石、危石清理不全面的违章作业行为；未及时发现并消除现场掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。

4、相关部门单位的监管执法检查不够深入细致，在监督矿山企业落实安全生产主体责任方面还存在一定的缺失。

（三）事故性质

经调查认定，湖南省宁乡县龙田新辉锰矿“5·24”冒顶事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议不再追究责任的人员

龚习忠，湖南省宁乡县龙田新辉锰矿采掘工。没有严格执行《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等安全生产管理制度和操作规程，在松石、危石清理中不全面，导致作业区域存在有冒顶的事故隐患。作业过程中没有随时对周围情况进行观察，导致本次事故的发生。对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议不再追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1、湖南省宁乡县龙田新辉锰矿。未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度和操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十一条的规定，对本次事故发生负有责任。建议由宁乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予湖南省宁乡县龙田新辉锰矿罚款的行政处罚。

2、廖喜冬，男，50岁，湖南省宁乡县龙田新辉锰矿法定代表人、矿长。作为该矿主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，导致本次事故发生。对本次事故发生负有主要领导责任。建议由宁乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予廖喜冬罚款的行政处罚。

3、姜卫时，男，54岁，系湖南省宁乡县龙田新辉锰矿生产副矿长，事故当日带班下井的矿领导。未认真履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，未及时制止和纠正从业人员的违章作业行为；未及时发现并消除现场掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。对本次事故发生负有重要责任。其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项，建议由宁乡市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以行政处罚。

4、肖亮，男，49岁，系湖南省宁乡县龙田新辉锰矿+580m区域安全员。未认真履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，未及时制止和纠正从业人员的违章作业行为；未及时发现并消除现场掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。对本次事故发生负有重要领导责任。有重要责任。其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项，建议由宁乡市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以行政处罚。

（三）建议按企业内部规章制度处理的人员

1、廖喜初，男，57岁，系湖南省宁乡县龙田新辉锰矿安全副矿长。未依法履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除+580m南1号采场行人通风上山掘进面是矿层层间破碎带，存在松石、危石，作业环境照明不良等事故隐患。对本次事故发生负有领导责任。建议由湖南省宁乡县龙田新辉锰矿依据企业内部规章制度处理。

2、刘命财，男，54岁，系湖南省宁乡县龙田新辉锰矿采掘工。没有严格执行《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等安全生产管理制度和操作规程，在松石、危石清理中不全面，导致作业区域存在有冒顶的事故隐患。对本次事故负责有直接责任。建议由湖南省宁乡县龙田新辉锰矿依据企业内部规章制度处理。

建议政务处理的人员

1、杨敏，男，中共党员，龙田镇人民政府社会治安和应急管理办公室主任。对湖南省宁乡县龙田新辉锰矿安全生产执法检查不够深入细致，在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面工作不到位。对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）项之规定，建议对杨敏予以谈话提醒处理。

2、易大扬，男，中共党员，龙田镇党委委员、宣传委员、副镇长。2020年3月份在安全生产分管领导成小平抽调到宁乡市拆迁办后，代为分管政法线工作（包括应急管理和处突及安全生产），对社会治安和应急管理办公室在安全生产执法检查中存在不够深入细致、在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面工作不到位的问题失察，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）项之规定，建议对易大扬予以谈话提醒处理。

六、防范措施

有关各方要汲取“5·24”冒顶事故的深刻教训，举一反三，认真分析事故发生原因，深入进行生产安全事故隐患排查治理。具体要落实如下防范措施：

1、强化企业主体责任落实。湖南省宁乡县龙田新辉锰矿认真落实安全生产主体责任。要加强对从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员的安全生产意识和安全生产知识能力；要加大安全投入，增加相应的安全设备设施，采取有效的技术、管理措施，特别要在井下各类巷道及作业场所按要求设置良好的照明设施，改善作业环境，及时发现并消除冒顶等事故隐患；要教育和督促从业人员严格执行本单位的《顶板分级管理制度》、《松石工安全操作规程》等一系列安全生产管理制度和操作规程。要加强作业现场的安全生产管理，及时制止和纠正从业人员的违章作业行为，加强作业现场的顶板管理，严格执行敲帮问顶制度，及时清理和处理作业区域内的危石、松石。

2、扎实推进矿山安全专项整治三年行动。按照国家和省、市统一部署，扎实推进矿山安全专项整治三年行动。通过三年整治行动，完善和落实重在从根本上消除非煤矿山事故隐惠的责任链条、制度成果、管理办法、重点工程、工作机制，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化。深化源头治理，完善安全预防控制体系，全面提升非煤矿山安全生产整体水平。

3、切实加强矿山行业安全监管。各级应急管理部门和乡镇人民政府要加强对所属行业、辖区内非煤矿山开采项目的安全生产监管，要在全市矿山领域开展有针对性的隐患排查治理工作，督促非煤矿山开采企业落实安全生产主体责任，有效防止同类事故的再次发生。

调查组成员签名：