2013年9月28日3时许，山西汾西正升煤业有限责任公司(以下简称正升煤业公司)东翼回风大巷掘进工作面发生一起重大透水事故，造成10人死亡，直接经济损失1756万元。

事故发生后，国务委员王勇，国家安监总局局长杨栋梁、副局长王德学、副局长、国家煤监局局长付建华，省委书记袁纯清、省长李小鹏分别就事故抢险救援工作作出重要指示，要求全力以赴抢救被困人员。国家煤监局副局长李万疆、副省长任润厚及省有关部门领导亲临现场指挥、协调抢险救援工作。经过全体抢险人员10个昼夜的艰苦奋战，成功救出2名被困矿工。

依据国家有关法律法规，并报经山西省人民政府同意，山西煤矿安全监察局会同省监察厅、公安厅、总工会、安监局、煤炭厅于10月9日成立了“山西汾西正升煤业有限责任公司“9.28”重大水害事故联合调查组”，邀请山西省人民检察院并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

(一)山西焦煤(集团)有限责任公司概况

山西焦煤(集团)有限责任公司(以下简称山西焦煤)成立于2001年10月，共有山西焦煤汾西矿业(集团)有限责任公司、西山煤电(集团)有限责任公司等21个子分公司。集团本部设有安全生产监督管理局、生产技术部等22个部室和焦化产业发展局等7个直属单位。集团公司下属有101座煤矿，其中资源整合煤矿67座。

(二)山西焦煤汾西矿业(集团)有限责任公司概况

山西焦煤汾西矿业(集团)有限责任公司(以下简称汾西矿业)隶属于山西焦煤，其前身为汾西矿务局，成立于1956年1月，2001年10月加盟山西焦煤集团有限责任公司，2005年12月，由山西焦煤集团有限责任公司、中国信达资产管理公司、中国华融资产管理公司、中国建设银行股份有限公司共同出资重组为山西焦煤汾西矿业(集团)有限责任公司。公司资产总额461亿元，职工44855人。

汾西矿业共有65个生产建设经营单位，公司本部设有地质测量处、安监局、基建处等38个职能处室。下属煤矿36座，其中资源整合煤矿26座。36座煤矿中有10座生产矿井、16座基建矿井，10座停建、缓建矿井。

(三)山西汾西正升煤业有限责任公司概况

1、矿井基本情况

正升煤业公司位于吕梁汾阳市，建设矿井，国有控股企业，汾西矿业占51%股份，山西金晖煤焦化工有限公司占49%股份，属瓦斯矿井。

2009年9月18日，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以《关于吕梁市汾阳市煤矿企业兼并重组整合方案的批复》(晋煤重组办发〔2009〕43号)批准原山西杨家庄安源煤业有限公司、山西杨家庄金泰和煤业有限公司、山西杨家庄煤业有限公司、山西汾阳安兴煤业有限公司和山西汾阳金平煤业有限公司五座煤矿整合为一座煤矿，整合后矿井名称为“山西汾西正升煤业有限责任公司”，整合主体为山西焦煤，批准能力90万吨/年，整合后井田面积8.3572km²，开采2～11#煤层，由汾西矿业开发建设。

2、矿井建设项目审批情况

2010年11月，山西省煤炭工业厅以“晋煤规发〔2010〕1388号文”批复了山西地宝能源有限公司编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司兼并重组整合矿井地质报告》。

2011年1月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2011〕133号文”对山西约翰芬雷华能设计工程有限公司编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司矿井兼并重组整合项目初步设计》进行了批复。

2011年4月，吕梁煤矿安全监察分局以“吕煤监监察字〔2011〕60号文”对山西约翰芬雷华能设计工程有限公司编制的《正升煤业矿井兼并重组整合项目初步设计安全专篇》进行了批复。

2011年7月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2011〕1061号文”批准正升煤业公司建设项目开工建设，建设工期16个月。

2012年4月，因该矿利用施工措施井(整合前金平煤业主立井和回风立井)擅自组织生产出煤被查处，山西省煤炭工业厅于2012年5月以“晋煤办基发〔2012〕411号文”撤销了该矿开工报告。

2012年11月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2012〕1553号文”对正升煤业公司重新开工建设进行批复，同意该矿于2012年11月重新开工建设，建设工期24个月。

3、矿井证照情况

《采矿许可证》证号：C1400002009121220051024，有效期至2032年12月27日，生产规模90万吨/年，采矿权人为山西汾西正升煤业有限责任公司。

《企业法人营业执照》证号：140000115994871，有效期至2018年3月6日，企业名称为山西汾西正升煤业有限责任公司，法定代表人为樊俊杰。

4、矿井“六长”情况

矿长，樊俊杰，《煤矿矿长资格证》编号：MK141300276，《安全资格证书》编号：第13114011300008号，有效期至2016年4月26日。

生产副矿长，宋承辉，《安全资格证书》编号：第13014021300135号，有效期至2016年5月31日。

机电副矿长，张兆一，《安全资格证书》编号：第11014021300570号，有效期至2014年11月11日。

矿长助理、通风区区长，赵建盛，《安全资格证书》编号：第12114021300835号，有效期至2015年7月20日。

矿井未配备安全副矿长和总工程师，矿井安全工作由矿长助理、通风区区长赵建盛兼管，技术业务工作由生产副矿长宋承辉兼管。

5、矿井初步设计概况

开拓方式：矿井采用立井、斜井混合开拓方式，共设置主斜井、副立井、回风立井三个井筒：新掘主斜井作为矿井的主提升井，设计长度889m，倾角20度；改造利用原金平煤业副立井作为矿井的副立井；改造利用原金泰和煤业的主立井作为矿井回风立井。

提升运输系统：主斜井装备一部皮带输送机，担负矿井提煤任务。副立井提升选用JKMD-1.85×4型落地式四绳摩擦轮提升机，用作下料、提矸、升降人员等。井下运输大巷采用胶带输送机运输，辅助运输采用无极绳连续牵引车运输。

通风系统：矿井通风方式采用中央分列式，机械抽出式通风，主斜井、副立井进风，回风立井回风。

排水系统：主排水泵房设在井底车场，选用3台MD450-60×5型矿用耐磨排水泵，电机功率630kW。沿主斜井敷设2趟D325×9排水管路。

供电系统：在工业广场新建一座35kV变电所，双回路电源引自新阳变电所35kV不同母线段。选用两回MYJV32-8.7/103×120型矿用电缆由地面变电所沿主斜井至井下中央变电所。

6、工程进展情况

截止事故发生时，矿井约完成设计井巷总工程量的15%。

主斜井设计长度889m，已施工750m。

回风立井设计延伸64.6m，已完工。

副立井井底车场设计工程量160m，已施工120m。

总回风大巷设计工程量122m,已施工100m。

通风行人巷设计工程量540m，已施工120m。

东翼回风大巷(事故发生巷)设计长度747m，已掘进642m。

7、矿井目前各主要系统情况

目前，矿井各系统尚未按设计形成，均为施工用临时系统。

矿井现有5个井筒：正在施工的主斜井、原金平煤业副立井、原金泰和煤业主立井和原金平煤业主立井、回风立井两个措施井。

正在施工的主斜井独立形成一个系统，局部通风机通风，斜井单钩箕斗提升，提升机型号为JK-2.5M，电机功率580KW。

利用原金泰和煤业主立井进行施工作业的区域独立形成一个系统，局部通风机通风，立井带乘人间双箕斗提升，提升机型号为2JK-3.0，电机功率400kw。

原金平煤业主立井、副立井、回风立井构成一个系统(原金平煤业生产系统)，东翼回风大巷掘进面是利用该系统进行施工作业的一个作业点，具体情况如下：

通风系统：通风方式为中央并列式，机械抽出式通风。主要通风机型号为FBCNO16/B，电机功率55kw，配备有同型号、同功率的备用通风机一台。主立井、副立井进风，回风立井回风，矿井总进风量1855m3/min，总回风量1957m3/min。

提升运输系统：主立井采用单钩带乘人间箕斗提升方式，担负矿井的原煤提升、材料下放和人员升降任务，提升机型号为JK-3×2.2/30E，电机功率630kw。

供电系统：矿井供电电源为双回路供电，分别引自栗家庄35KV变电站和平陆35KV变电站，入井电压为10kv。

排水系统： 中央水泵房设在副立井井底，有主副两个水仓，水仓总容量1560m3，安装D85-67×6型离心式水泵2台和D85-45×8型离心式水泵1台，沿副立井井筒安装Ф114mm管路两趟，排水高度300m。

安全检测监控系统：系统型号为KJ70N，地面中心站装备两套主机，一套使用，一套备用。

通信联络系统：装备一套HRD-512C型数字程控调度通信系统，供井上下各作业点、各岗位的调度指挥与通信使用。

未装备人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、紧急避险系统。

8、事故区域概况

事故发生在东翼回风大巷，该巷道布置在9+10+11#煤层中，于2011年11月开始施工，起始于轨道下山末端， 设计长度747m，事故发生时已掘进642m，锚索、锚杆、喷浆联合支护，为机轨合一巷，左侧铺设皮带，右侧铺设轨道。该巷道施工初期采用炮掘作业方式，事发前采用综掘机作业。

该矿为整合矿井，井田范围内过去小煤窑开采严重，大小井筒有59个，井田西部有40余处历史以来采挖的小窑口，根据《山西汾西正升煤业有限责任公司兼并重组整合矿井地质报告》，事故区域上部2#煤已采空，3#、4#煤部分采空，事故区域东部、西部9+10+11#煤已采空。

9、矿井探放水情况

2012年7月，山西焦煤以“山西焦煤发 [2012]610号文”批准了山西省第三地质工程勘察院编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司矿井水文地质类型划分报告》，矿井水文地质类型为复杂。

2012年12月，山西省煤炭地质物探测绘院施工并编制了《山西汾西正升煤业有限责任公司采空区及采空积水区范围地面电法勘探报告》，截至事故发生时，该报告尚未审批通过。

由于正升煤业公司原整合矿井采空区积水条件不确定，2013年6月，正升煤业公司委托中国煤炭地质总局第四水文地质队编制完成了《山西汾西正升煤业有限责任公司巷道掘进及采空区探放水设计》，汾西矿业经审查批准该设计。设计明确了采用主斜井揭露9+10+11#煤层后对9+10+11#煤采空区积水进行探放水的方法、步骤、钻孔布置等内容。

东翼回风大巷探放水工作未执行批准的采用主斜井揭露9+10+11#煤层后对9+10+11#煤采空区积水进行探放水的方式，实际探放水工作由建设方和施工方在东翼回风大巷掘进中以超前探放水的方法进行。建设方负责编制东翼回风大巷总体探放水设计，施工方负责编制每次探放水施工时的钻孔设计及安全技术措施并交由矿方审批，之后由施工方实施探放水钻孔作业，探水作业完成后由探水队、地测部门、安监部门三方签字确认，再根据探水结果下发允许掘进通知单。

2013年1月正升煤业公司编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司东翼回风大巷探放水设计》中指出：“根据有关地质钻孔资料及巷道周边的采掘活动情况分析，东翼回风大巷在开口往里500-714m地段确定为采空区”(东翼回风大巷在事故发生时实际掘进642m，已进入该采空区范围内)， “在钻探采空区或圈定“三线”探测区域时，探放水钻孔必须采用深孔、中深孔和浅孔相结合的原则”，并规定探放水钻孔最少布置6个。

2013年9月12日施工单位编制的《东翼回风大巷探放水施工安全技术措施》中设计探放水钻孔3个。

实际东翼回风大巷掘进期间采用物探与钻探相结合的探水方式，最后一次物探、钻探时间为2013年9月中旬，物探、钻探均未发现积水异常。现场勘查时在现场只看到1个探水钻孔，钻孔实际进尺49.75m(最后一次钻探后巷道实际进尺49.5m)。最后一次探放水签字确认均为施工方人员，未执行“探水队、地测部门、安监部门三方签字确认”的规定。

10、施工组织情况

2011年4月后，正升煤业公司建设项目经招投标、议标等程序，分别由十四冶建设集团云南矿业工程有限公司、山东兖矿新陆建设发展有限公司(以下简称兖矿新陆公司)、四川煤矿基本建设工程公司、河南煤炭建设集团有限责任公司、陕西中煤建设有限责任公司等单位负责承建。

回风立井延伸及总回风巷施工单位为十四冶建设集团云南矿业工程有限公司。该公司具有矿山工程施工总承包贰级资质，证书编号：A2074053000001-4/4，安全生产许可证号：(云)JZ安许证字[2005]010027-3/4，营业执照注册号：53000000011873，法定代表人为邬煜。

主斜井掘砌工程施工单位，在今年1月前分别为河南煤炭建设集团有限责任公司(中标单位)和经议标确定的陕西中煤建设有限责任公司。今年1月，陕西中煤建设有限责任公司因完不成进尺任务被清退。随后正升煤业公司决定引入兖矿新陆公司施工至事发，今年6月对该项工程补办了招标手续。兖矿新陆公司具有矿山工程施工总承包壹级资质，证书编号：A1074037088302-6/1，安全生产许可证编号：(鲁)JZ安许证字[2008]180679-02，企业法人营业执照注册号：370000228063878，法定代表人为陈嘉。

东翼、西翼回风大巷工程初期施工中标单位为四川煤矿基本建设工程公司，该公司具有矿山工程施工总承包壹级资质，证书编号：A1011051010504-9/9，公司安全生产许可证号：(川)FM安许证字[2010]7341，营业执照注册号：530000000158010，法定代表人为洋卓卫。2013年4月，东翼回风大巷掘进至99.5m处时，因装备、技术等原因，该公司申请放弃施工，双方中止合同。2013年5月，经正升煤业公司股东会同意，由承建主斜井掘砌工程的兖矿新陆公司接管东翼回风大巷施工，双方至今未签订施工合同。

11、监理情况

经招投标，正升煤业公司建设工程由石家庄新世纪建设监理有限公司中标负责监理工作。在2011年3月双方签订的监理合同中，未明确东翼回风大巷在监理项目中，监理单位未对东翼回风大巷派出监理人员。该公司具有矿山工程监理甲级资质，证书编号：E113005131-4/4，营业执照注册号：130100000073844，法定代表人：史振平。

二、事故经过及抢险救援情况

(一)事故经过

2013年9月27日23时许，兖矿新陆公司综掘队队长吴学相、带班长谢忠宁(事故中死亡)组织零点班在东翼回风大巷作业的工人召开班前会，对当班工作进行安排。23时30分，工人开始陆续入井。28日零时左右，东翼回风大巷作业人员到达工作面，司机胡建兴(事故中死亡)启动综掘机开始割煤，推进0.8m进尺后，停止割煤，工人开始打顶锚杆。就在工人打锚杆的过程中，正在掘进机机尾处清理浮煤的朱邦奎、张荣飞(二人生还)发现锚杆钻孔有水冒出，水量较大且发臭、发红。过了二十多分钟，钻孔出水变小了，带班长谢忠宁安排司机重新启动综掘机，综掘机在巷道底部割了一刀没有异常，然后在中部继续截割，这时，张荣飞看到工作面迎头顶部有大块煤掉落，同时听到一声闷响，一股水突然涌出,透水事故发生，当时时间为28日3时许。

事故发生时，井下共有42人，其中东翼回风大巷20人，通风行人巷9人，另有13人为信号工、排水工、皮带司机等，事故发生后30人安全升井，12人被困井下。

28日凌晨3时10分，施工单位向矿调度室报告东翼回风大巷透水，3时15分，汾西矿业接到正升煤业公司的事故报告，随即按规定逐级向上级有关部门进行了报告。

事发当班正升煤业公司跟班矿领导为行政副矿长何万甫，事发时在主斜井工作面。兖矿新陆公司正升项目部当班没有领导带班下井。

(二)抢险救援情况

事故发生后，山西焦煤、汾西矿业两级集团公司领导立即赶赴现场，认真贯彻落实上级领导的指示精神，成立抢险救援指挥部，设立抢险救援、技术、物资保障、资料、后勤、医疗救护、宣传报道、公安保卫、善后处理、综合协调十个工作小组，迅速展开抢险救援工作。

抢险救援指挥部根据事故现场实际情况，确定了井下排水、地面打钻、井下打钻及井下小断面掘巷三套抢险救援方案，三套方案同时实施、同步推进。抢险过程中，针对随时出现的新情况、新问题及时调整抢险救援方案，科学施救，确保了抢险救援工作的顺利推进。

经过10个昼夜的艰苦奋战，抢险人员于10月8日12时30分找到最后一名遇难人员，抢险救援工作结束。12名被困人员中，2人成功获救，10人遇难。

三、监管情况

汾西矿业对矿井的安全监管实行“五人小组”、“挂牌责任人”、“每季度会诊”等制度，山西焦煤在今年初明确“集团公司重点监管高瓦斯和突出矿井，子公司重点监管有突水危险、自燃发火倾向等其它煤矿”。今年以来，汾西矿业、山西焦煤有关部门对该矿先后检查过13次，检查发现该矿“六长”配备不齐、未按要求设立专门地测机构、探放水钻孔记录验收未建立台账、工作面淋水大、特殊工种探放水无证、井下钻机无备用量等诸多隐患，要求限期整改。去年4月省专项行动第八督查组在对该矿夜查时发现该矿利用施工措施井和后期利用的回风井擅自组织生产，对其停建七个多月。今年8月11日，省煤炭基建局就整合改造矿井施工措施井是否已按要求拆除了措施井的运输提升设施，是否仅服务于施工期间的通风和排水等进行检查，但其问题未得到有效整改，仍存在违规使用措施井提升出煤问题。今年8月23日，针对该矿安全管理不到位等问题，汾西矿业检查组曾责令该矿停止井下基建作业。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

该矿东翼回风大巷掘进过程中未严格执行《煤矿防治水规定》，在超过允许掘进距离的情况下继续掘进，导致煤壁不能承受小煤窑采空区积水压力，造成煤壁坍塌发生透水。

(二)间接原因

1、职工安全意识淡薄，水害辨识、防治能力差。事发前支护工在打锚杆时钻孔已出现较大水流，且水发臭、发红，现场作业人员在出现透水征兆的情况下未引起足够重视，及时采取停止施工、撤出人员等有效措施，而是在水流变小后启动综掘机继续掘进。

2、未严格执行《煤矿防治水规定》。矿井防治水机构不健全，防治水专业技术人员配备不足；在事发巷道地质构造发生变化后，未及时调整探放水设计；东翼回风大巷的掘进和探放水工作均由施工方负责，违反“探、掘主体分离”的防治水规定；探放水工作从设计到执行层层打折扣，探放水现场验收制度不落实；未严格执行《山西汾西正升煤业有限责任公司东翼回风大巷探放水设计》，将原设计方案双排6个钻孔改为单排3个水平钻孔；事发前最后一次探水钻孔长度为49.75m，而实际掘进距离49.5m，严重违反“探放老空积水最小超前水平钻距不得小于30m”的规定。

3.矿井建设项目管理混乱。建设单位项目管理机构不健全，“六长”配备不全，无地测防治水副总工程师；矿井建设未按重新批准的开工报告实施，违规使用措施井提升出煤；建设、施工、监理各方职责不明，相互扯皮；监理合同未明确对东翼回风大巷的监理，东翼回风大巷形成监理盲区；施工单位出借资质，施工队伍变更频繁；事发巷道工程建设未经招标，未与施工方签订合同。

4.执法不严，监管不力。“五人小组”、“挂牌责任制”、“包保责任制”流于形式，未真正发挥监管作用；汾西矿业、山西焦煤今年以来虽多次对该矿进行检查，但对发现的问题、存在的安全隐患督促整改不力；省煤炭厅基建局在今年8月对该矿督查时，对该矿利用措施井违规提升出煤查处不力。

(三)事故性质

调查认定：山西汾西正升煤业有限责任公司“9·28”重大水害事故是一起责任事故。

五、责任认定及处理建议

(一)司法机关已采取措施人员

1、谢忠宁，男，汉族，1963年7月生，福建省福鼎市人，兖矿新陆公司正升煤业项目部施工队带班班长，事故中已死亡。

因其在事故中死亡，不予追究。

2、吴学相，男，汉族，1978年8月生，浙江省泰顺县人，兖矿新陆公司正升煤业项目部施工队队长。

2013年11月13日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。

3、曲天智，男，汉族，1962年9月生，山东昌邑人，1985年7月参加工作，中共党员，大学学历，2010年7月任山东矿机集团股份有限公司总经理兼榆林市天宁矿业服务有限公司(山东矿机集团控股)总经理。

2013年10月20日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。

4、于继强，男，汉族，1977年3月生，山西省汾阳市人，1998年1月参加工作，群众，大专学历，2013年4月至今任正升煤业公司工程部生产技术管理办主办。