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吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿“11·6”顶板死亡事故调查报告

文档来源：托克逊县应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年02月09日
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吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿“11•6”顶板死亡事故调查报告
（公示公告稿）

2021年11月6日11时50左右，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿二中段3号矿脉西北探矿巷道口，人员在处理浮石作业时，顶板矿石突然掉落，造成1人受伤，经送往托克逊县人民医院救治，后经抢救无效死亡。直接经济损失221.5万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，托克逊县人民政府成立了吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿“11•6”顶板死亡事故调查组,县应急管理局、公安局、人社局、纪委监委、自然资源局、总工会等部门负责同志为成员，对该起事故进行了调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过及原因，对事故人员伤亡和直接经济损失情况进行了复核确认。认定了事故性质和事故企业责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了整改意见和防范措施。
一、基本情况
(一)吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司基本情况
吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司是一个集采矿、选矿的资源综合利用矿山企业。厂址位于新疆吐鲁番市托克逊县丝绸路工业园区，企业性质股份有限公司。公司注册资金xxxxxx万元；总资产xxxxxx万元；年生产总值xxxxxx万元左右。产品主要有铜精矿、锌精矿、钨精矿、硫精矿、工业硫酸等。
（二）吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿基本情况
吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿，采矿权人：吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司，矿区位置：吐鲁番市托克逊县库米什镇彩花沟，采矿许可证号：xxxxx（有效期自2020年12月24日至2022年12月24日），矿山安全生产许可证编号：xxxx（有效期自2019年10月9日至2022年10月8日），开采矿种：硫铁矿、铜矿，生产方式：地下开采；开拓方式：主副井加斜坡道开拓；开采方法：向上水平分层干式充填采矿法、边开采边回填，生产规模：20万吨/年，矿床开采的范围为矿区东段的Ⅱ-3和Ⅱ-4号矿体、矿区南西段的W1和W2号矿体和3-1矿体（图1-3-1、1-3-2），开采标高：1224-737米，矿区面积：11.096平方公里（1109.6公顷），矿山现有员工142人。
（三）吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿二中段现状
事故发生地点是在彩花沟含铜黄铁矿西一井二中段采场，采场距副井口垂直标高115m,二中段采场距副井二中段码头门水平距离为203m,采场距二中段运输平巷垂直标高为17m,目前采场面积为1980㎡；当班作业人数为11人，其中凿岩工5人，铲运司机2人，协从3人，带班安全员1人。司机洪光锦与协从班班长王勇安排在采场内3号矿体中部探矿巷道进行出矿作业，探矿巷道深度6米，开口宽度4米，高度3米。
（四）吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司、彩花沟含铜黄铁矿人事任免情况
2021年10月19日，公司免去李明生法人、董事长，梁虹桥总经理，彩花沟矿山高立俊矿长的职务；任命黄兆明为雪银公司法人、董事长、总经理；刘浪为彩花沟矿山矿长；谢英健副矿长职务。
二、安全生产组织机构设置及安全生产管理现状
彩花沟矿长刘浪，持有非煤矿山主要负责人证书，证号：xxxx，有效期自2021年3月16日至2024年3月15日；副矿长谢英健，持有非煤矿山主要负责人证书，证号：xxxx，有效期自2021年11月22日至2024年11月21日（事故发生当时还未取证状态）；安全总监赵炳锦，持有非煤矿山注册安全工程师证书，证书编号：xxxx 。注册登记时间：2019年11月17日，同时持有安全管理人员培训证书，证书编号：xxxx。有效期：2020年10月10日至2023年10月9日 ；矿山设立安监办，安监办共有5人，分别持证情况如下：1、王超安全管理人员培训证书编号：xxxx。有效期：2019年6月20日至2022年6月16日 ；同时持有（中级注册安全工程师证书）；2、孙建明安全管理人员培训证书编号：xxxx。有效期：2020年10月10日至2023年10月9日 ；同时持有（通风工证书）；3、张亚东主要负责人证书编号：xxxx。有效期：2020年10月10日至2023年10月9日 ；同时持有（安全管理人员证书）；4、张帮强安全管理人员培训证书编号：xxxx。有效期：2021年4月20日至2024年4月19日；5、李国凡安全管理人员培训证书编号：xxxx。有效期：2021年4月20日至2024年4月19日。
三、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
     当天19时30分左右，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿三中段晚班11人完成交接手续到进口准备下井。
19点50分左右，在二中段休息室开班前会，班前会是二中段副中段长李国凡主持召开，班前会议上先强调当班安全注意事项，然后安排当班的工作任务，工作安排情况如下：第一组李春勇、李顶峰、李贵凡等3名凿岩工在2号仓打眼，第二组范书林、浦晓兵等2名凿岩工在三号矿体打眼，第三组辅助工王国勇在1号仓放矿，第四组黄华（铲运机司机）、刘俊杰（协从工）在2号矿脉出矿，第五组洪光亮（铲运机司机）、王勇（死者，协从班班长）在3号矿脉出矿。
20点20左右，开完班前会，所有人员各自去各自地上班地点，李国凡和王勇在3号矿脉掘进巷道检查安全（检查安全主要是敲帮问顶）铲运机司机洪光亮开始铲运机打黄油、检查机油。
20时30分左右，辅助工王勇（死者）来告诉铲运机司机洪光亮安全检查已结束，可以开始出矿了，然后洪光亮启动铲运机往三号矿脉探矿巷道进行出矿（王勇协助洪光亮）。洪光亮把第二铲矿石送到1号仓（离出矿处70米远），回到出矿处准备铲第三铲时，在探矿巷道口的地面上看到一块长4米多，宽40-50公分，厚度30公分大石头，一根撬棍只有40公分露在石头上边，其余的部分埋在石头底下，洪光亮立刻下车进行查看，在石头下面发现了一个正在亮着的矿灯，然后洪光亮就大声的喊叫王勇的名字，没有一点反应，洪光亮就去找当班负责人李国凡，洪光亮在二号仓梯步口找到李国凡，洪光亮给李国凡说汇报情况，李国凡安排洪光亮立即通知别的工友去现场救援，随后李国凡往出事地点走去，洪光亮先后去二号仓，二号矿脉，三号矿脉喊来所有当班作业人员，然后就回到事出地点，人员陆陆续续到了，李国凡走到二中段运输巷，用内线座机电话向主井口值班人员说井下发生事故，井口的值班员李桂清接到报告后，立即给矿长刘浪打电话（21时12分）转告井下出事故，随后矿长刘浪给副矿长谢英健打电话通报井下出事故，矿长刘浪立即组织二中段中段长张帮强，安全总监赵炳锦等三人下井，下井直接去事故现场，此时看到王勇身上的一块儿大石头还没有清理完，然后矿长刘浪指挥大家，继续清理石头，其中几个旷工用撬棍撬石头，有些矿工用手抬石头，大 概 五 分 钟 后 大家把石头搬开，把人从石头底下拉出来，然后把王勇放到铺有被子的担架上，上面又盖好被子，然后大家把人抬到二中段运输大巷，放入平板车拉运上井，上井后把王勇抬到值班室隔壁的房间内，大家把包人的被子重新整理，越野车后排座往后躺下来也放了几个被子垫一垫，然后大家把人抬放到越野车后排座，大概11时15分左右矿山办公室主任孙建民开车，副驾驶有胡三斌陪伴，凌晨1时10分左右，送人车辆到达了盐场高速路口，把人转上到救护车上，送往托克逊县人民医院。
（二）善后处理情况
事故发生后，托克逊县人民政府成立了事故调查组,并要求事故单位做好死者善后处理事宜，经过双方协商，已签订赔偿协议，按照赔偿协议于2021年11月7日赔偿款已支付完毕，善后工作已全面完成。
四、事故伤亡和经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失221.5万元。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿二中段当日协从班班长王勇在无人监护的情况下，擅自进入探矿巷道进行敲帮问顶作业，致使其被冒落的岩石砸伤背部致死，属违章作业，鉴于其已死亡，不在追究其安全责任，违章作业是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。
2、违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：
（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；
（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；
（四）组织或者参与本单位应急救援演练；
（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
（七）督促落实本单位安全生产整改措施。
生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。
3、违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条 之规定，生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。
4、违反了《金属非金属矿山安全规程》6.2.1.8之规定， 应建立顶板分级管理制度。对顶板不稳固的采场，应有监控手段和处理措施。
    5 、违反了《金属非金属矿山安全规程》6.2.2.1之规定 ，采用全面采矿法、房柱采矿法采矿，回采过程中应认真检查顶板，处理浮石，并根据顶板稳定情况，留出合适的矿柱。
    6、违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第三条之规定， 矿山企业是落实领导下井带班制度的责任主体。矿山企业必须坚持领导下井带班作业，确保每个班次至少有1名领导在井下现场带班作
业，与井下作业人员同时下井、同时升井。
7、违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第六条之规定，矿山企业应当建立健全领导下井带班制度，制定领导下井带班考核奖惩办法和月度计划，建立完善领导下井带班档案。
8、违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第七条之规定， 矿山企业领导下井带班月度计划，应当明确每个工作班次下井带班矿山企业领导名单、随同下井带班工程技术人员名单、下井与升井的时间以及特殊情况下的请假与调换人员审批程序等内容。
9、违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第八条之规定，矿山企业应当将本单位领导下井带班计划报县级以上安全生产监督管理部门备案，并在本单位网站、办公楼、职工宿舍及矿井井口予以公告，接受监督。
10、违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条之规定矿山企业领导在井下带班时，应当认真履行下列三项职责:
(一)加强对井下重点部位、关键环节的安全检查，全面
掌握井下的安全生产情况;
(二)及时制止"三违"行为，发现和处置各类安全隐患;
(三)发现危及职工生命安全的重大隐患时，果断决策，立即组织停产撤人。
11、违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第四条之规定，生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理制度。生产经营单位主要负责人对本单位事故隐患排查治理工作全面负责。
　　12、违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第八条之规定，生产经营单位是事故隐患排查、治理和防控的责任主体。生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理和建档监控等制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制。
　  13、违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十四条之规定，生产经营单位应当每季、每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析，并分别于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全监管监察部门和有关部门报送书面统计分析表。统计分析表应当由生产经营单位主要负责人签字。
　　对于重大事故隐患，生产经营单位除依照前款规定报送外，应当及时向安全监管监察部门和有关部门报告。重大事故隐患报告内容应当包括：
　　（一）隐患的现状及其产生原因；
　　（二）隐患的危害程度和整改难易程度分析；
　　（三）隐患的治理方案。
　 14、违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十六条之规定，生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用，防止事故发生。
   （三）事故性质
经事故调查组调查认定，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿“11•6”顶板死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故单位及相关责任人员的处理
（一）对事故单位的处理
吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿对此次事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条之规定，同时，违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第三条、第六条、第七条、第八条之规定和违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第四条、第八条、第十四条、第十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由托克逊县应急管理局给予吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿80万元（捌拾万元整）的罚款。
（二）对事故责任人的处理
1、黄兆明，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司董事长、总经理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十七条之规定，同时，违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第四条之规定，在此起事故中负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定（发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款），建议由托克逊县应急管理局给予吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司董事长、总经理黄兆明         4.8(肆万捌仟元整）万元的罚款。
2、刘浪，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿矿长 ，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，同时，违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第三条之规定和违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第四条 、第八条之规定，在此起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定（发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款），建议由托克逊县应急管理局给予吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿矿长刘浪4.5（肆万伍仟元整）万元的罚款。
3、王超，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿安监办主任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，同时，违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第三条、第十条之规定 ，在此起事故中负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定（发生事故的，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款的罚款），建议由托克逊县应急管理局给予吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿安监办主任王超暂停安全生产管理人员培训证书6个月（暂停时间从发生事故时间起计算），并处2.7(贰万柒仟元整）万元的罚款。
4、张帮强，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿二中段中段长，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定（发生事故的，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款的罚款），建议由托克逊县应急管理局给予吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿二中段中段长张帮强暂扣安全生产管理人员培训证书6个月（暂扣时间从发生事故时间起计算），并处0.53(伍仟叁佰元整）万元的罚款。
5、其他人员。责成吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司按照企业内部管理规定，对事故发生负有责任的其他人员作出处理，处理结果向事故调查组书面汇报。
七、事故的防范措施及建议
该起事故的发生暴露了雪银硫铜股份有限公司彩华沟含铜黄铁矿在安全管理方面存在的不足。矿山对可能发生事故的重点部位的隐患排查不彻底。未严格执行现场安全检查制度，没有通过安全巡检、周检、专项检查等方式对现场存在的安全隐患及时辨识并加以整改消除。对巷道围岩稳定性监测监控采取的手段依靠“眼睛看”，无其他矿压观测手段；对自己进入危险场所作业不知晓，未严格执行敲帮问顶制度，为事故发生埋下了安全隐患。针对存在的问题，提出如下建议：
1、要加强顶板的检查、观测和处理，提高顶板的稳定性，顶板松石冒落往往是造成人员受伤的重要原因。对顶板松石的检查与处理，是一项经常性而又十分重要的工作，必须固定专人按规定的制度工作，才能确保顶板安全生产，防止松石冒落顶板事故发生。对一些危险性较大的采场，在技术、经济允许的条件下，应尽量采用科学方法观测顶板。目前国内较经济简便的观测手段有光应力计、地音仪及岩移观测等。对已发现的不稳定工作顶板，要及时进行处理，并尽可能采用科学有效的措施(如喷锚支护等)。
2、科学合理地布置巷道及采场的位置、规格、形状和结构，要避免在断层、节理、层里破碎带、泥化夹层等地质构造软弱面附近布置井巷工程。因为在这些地方布置的工程更易产生冒顶。如井巷工程必须通过这些地带，也应采取相应的支护措施或特殊的施工方案。
3、加强顶板管理，提高各级安全管理人员的技术水平，树立"安全第一"的思想，遵章守纪，建立群查、群防、群治的顶板管理制度。在各工作面备有专用撬棍，设立专人或兼管人员具体负责各工作面的排险工作，设立警告标志，做好交接班制度和列为重点危险源点管理等。
4、结合矿山实际，总结顶板管理的经验教训，从地质资料的提供、井巷设计、井巷维护技术、施工管理，制订出一套完整的井巷施工顶板管理标准，为科学有效地管理顶板提供技术支持。
5、 矿山企业是落实领导下井带班制度的责任主体，必须坚持领导下井带班作业；建立健全领导下井带班制度，制定领导下井带班考核奖惩办法和月度计划，建立完善领导下井带班档案；将本单位领导下井带班计划报县级以上安全生产监督管理部门备案，并在本单位网站、办公楼、职工宿舍及矿井井口予以公告；领导在井下带班时，应当认真履行三项职责。
6、加强对作业人员的教育培训工作，督促作业人员严格按设计规范、作业规程、操作规程进行采矿作业，有针对性地开展岗位安全教育培训工作，提高作业人员对作业场所危险因素辨识和风险评估能力；同时，在全公司开展一次警示教育活动，教育广大职工牢固树立安全生产意识，提高操作技能，从操作中查找薄弱环节，从而防范和杜绝此类事故的再次发生。

吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄
       铁矿“11•6”顶板死亡事故调查组
                    2021年12月8日

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