李沧青岛户清害虫控制有限公司“2023·5·5”一般机械伤害事故调查报告

2023年8月17日，接青岛市应急管理局《青岛市安全生产举报办理单》（青安转202308170289），反映2023年5月5日在青岛户清害虫控制有限公司发生生产安全事故，李沧区安全生产委员会办公室组织开展核查工作。

核查过程中，涉事企业法定代表人刘涛认为该起事故中受伤员工存在自残行为，对青岛市人社局作出的工伤认定存在异议，于2023年8月21日向青岛铁路运输法院提起诉讼，2023年12月27日，青岛铁路运输法院下达行政判决书（（2023）鲁7102行初468号），判决认定工伤成立。

经核查，2023年5月5日，青岛户清害虫控制有限公司发生一起机械伤害事故的举报，属实。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）及《山东省安全生产举报核查办法》（鲁应急字〔2022〕149号）的有关规定，经李沧区政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区城市建设管理局、区总工会、公安李沧分局、楼山街道办事处等有关人员组成的李沧青岛户清害虫控制有限公司“2023·5·5”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关参加事故调查工作。

调查过程中，青岛户清害虫控制有限公司就工伤认定一审判决事项，于2024年1月5日再次向济南铁路运输中级人民法院提起上诉，济南铁路运输中级人民法院依法受理并于2024年4月12日下达行政判决书（（2024）鲁71行终103号），维持一审判决，认定工伤成立。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、询问证人、综合分析，查明了事故经过、原因、人员受伤情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，该事故是一起员工违规开机维修作业、企业安全生产教育和培训不到位导致的一般生产安全责任事故，且存在漏报行为。

一、事故基本情况

（一）单位概况

青岛户清害虫控制有限公司（以下简称户清害虫公司），成立日期：2021年8月6日，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91370203733491388U，法定代表人：刘涛，住所：青岛市李沧区印江路5号，经营范围：【物理性杀虫灭鼠产品的生产经营，宠物浴液、杀虫剂、消毒用品（不含危险品）的生产、加工】；批发、零售【清洁卫生用品、杀虫产品】(不含危险品)等。具有山东省农业农村厅颁发的农药经营许可证，编号：农药经许（鲁）37000010425，有效期：2019年9月20日至2024年9月19日；农药生产许可证，编号：农药生许（鲁）0242，有效期：2019年7月31日至2024年7月30日。

（二）伤者情况

周某某，女，青岛户清害虫控制有限公司员工。周某某2023年5月5日受伤就医诊断为右食（示）指热压伤，在住院期间接受了右手食（示）指近指间关节切断指骨手术。工伤鉴定（青劳鉴伤字〔2023〕5927号）结论是右手食（示）指近侧指间关节以远缺失，九级伤残。依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），伤害程度为重伤。

（三）事故相关单位安全管理情况

企业建立了安全教育培训管理制度、安全检查及隐患排查治理管理制度、事故管理制度、设备设施维护保养安全管理制度等安全生产规章制度。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

户清害虫公司提供的2023年5月5日的监控显示，事发当日13时20分许，周某某开始对引诱剂包装机封口加热铝块进行维修更换（更换铝块由周某某申请，办公室员工祝倩负责采购），之后开机对设备进行调试，开机期间多次对封口铝块（开机状态下封口铝块温度在120度左右）进行调整清理。15时20分许，在调整清理封口铝块的过程中，右手食指不慎被机器夹住，周某某被夹后有挣脱的动作，导致设备被拖动，随后用左手关闭电源。15时23分许在同事高采华的帮助下将右手食指挣脱出来。15时35分许，周某某在同事的陪同下前往971医院就医。

（二）善后情况

事故发生后，户清害虫公司向青岛市人社局报告了事故情况并配合周某某进行工伤申报。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故调查组经现场勘验、查看监控视频、调查询问，综合分析认为：引诱剂包装机附近张贴了严禁开机状态维修、清洁警示标志，周某某在维修引诱剂包装机封口加热铝块时违反操作规程，开机状态下进行维修作业导致重伤是该起事故的直接原因。

（二）间接原因分析

青岛户清害虫控制有限公司，未落实安全生产主体责任，安全生产教育和培训不到位，员工第一次使用引诱剂包装机前未进行相关安全教育培训，再培训中也未结合企业使用的生产设备开展有针对性的安全教育培训。

四、有关责任单位存在的主要问题

青岛户清害虫控制有限公司未落实本企业《安全教育培训管理制度》，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，熟悉本岗位的安全操作技能。

五、处理建议

（一）行政处罚建议

1.青岛户清害虫控制有限公司，对员工安全生产培训和教育不到位，对事故发生负有责任。建议李沧区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，对该公司处以罚款人民币三十万以上一百万以下的行政处罚。

2.事故发生后，青岛户清害虫控制有限公司向工伤认定部门报告了事故，未按照《山东省生产安全事故应急办法》（省政府令第341号）第二十二条的规定及时向应急管理部门报告，属于漏报。建议李沧区应急管理局依据《山东省生产安全事故应急办法》（省政府令第341号）第三十五条第一款的规定，对该公司处以罚款人民币1万元以上10万元以下的行政处罚。

（二）其他处理建议

建议青岛户清害虫控制有限公司依据本单位管理规定，对主要负责人及其他相关责任人员进行处理。

六、事故整改和防范措施

（一）提高政治站位，牢固树立安全发展理念。青岛户清害虫控制有限公司要以此事故为警，举一反三，要深入学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，牢固树立安全发展理念，不断增强法律意识；严格落实安全生产主体责任，健全安全生产管理机构，强化对从业人员的安全教育培训；如发生安全生产事故，应按照国家有关规定立即如实向应急管理部门进行报告。

（二）进一步落实行业监管责任。建议区城市建设管理局积极与市农业农村局进行对接，及时将涉农企业安全生产管理情况进行反馈，属地街道要配合行业主管部门做好相关企业的安全生产工作的监督管理，牢固树立科学发展、安全发展理念，严格落实安全生产监管职责，督促行业领域企业充分落实安全生产主体责任。