黄岛区“9·2”青岛中集集装箱制造有限公司一般机械伤害事故调查报告

2017年9月2日15时左右，位于黄岛区黄岛街道办事处的青岛中集集装箱制造有限公司内，河南省濮阳市南乐县信诺劳务有限公司劳务派遣工张勤亮在总装车间自动焊接作业过程中被机械设备挤压，造成其1人死亡，直接经济损失88余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法 》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发〔2017〕1号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会和黄岛街道办事处等部门和单位有关人员参加的区政府事故调查组，并邀请区检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长任事故调查组组长。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、调查取证和综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.事故发生单位

单位名称：青岛中集集装箱制造有限公司（以下简称中集公司），法人代表：刘学斌，单位住所：青岛经济技术开发区黄河东路1号，经营范围：设计、制作各种尺寸的国际标准集装箱及配件和相应服务（以上范围需经许可经营的，须凭许可证经营）。吴永军，中集公司生产设备部甲班焊接工段工段长，主要负责该工段6个生产班组的生产、安全、质量、人员管理等相关工作。

2.劳务单位

单位名称：南乐县信诺劳务有限公司（以下简称信诺公司），法人代表：关洪涛，单位住所：南乐县县城光明南路西侧，经营范围：劳务派遣、信息咨询服务、生产线承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）劳务外包情况

2017年7月1日，甲方中集公司与乙方信诺公司签定《外包协议》与《安全管理协议书》。外包内容与原则：乙方按甲方的质量要求和生产节奏组织人员在甲方的生产现场完成相关作业，作业项目：冲压备料、焊接、完工、完工普通、叉车、食堂厨师、食堂辅助工、现场QC；协议期限：2017年7月1日至2018年6月30日；费用标准：按外包项目岗位（元/天）。

中集公司与信诺公司约定双方的责任。甲方：1、提供必需的生产条件，提供乙方所需生产资源，同时为乙方人员提供劳动保护用品；2、制定相关质量标准及生产指标；3、应将作业过程中存在的危险因素告知乙方。乙方：1、派往甲方工作的人员应为与乙方建立劳动关系的人员，由乙方进行管理并调动使用；2、必须按时间及质量要求完成甲方下达的生产任务；3、合作期间，乙方须按甲方相关要求对工人进行安全及厂规厂纪培训，并按甲方规章制度办理签订安全管理协议书等相关手续；4、为保证甲方的生产进度，乙方应做好人员的组织及管理工作。

作业时，信诺公司只向中集公司提供劳务人员，并不进行培训教育及管理，且作业现场也无管理人员组织作业。实际上，信诺公司的劳务人员由中集公司分配作业岗位，并由中集公司进行日常管理。

（三）安全管理情况

中集公司目前有员工800多人，公司日常安全管理工作由安全科负责，安全科共有专职安全管理人员6人，其中4人持有安全管理人员资格证书，且在有效期内；各车间主任兼职安全管理人员，负责本车间安全生产管理工作，事发总装一车间兼职安全管理人员为班长王晓斌。在事发前两周时间内，中集公司《安                          全生产检查制度》中“每天公司安全检查值班人员进行巡回检查，并做检查记录”和《安全生产事故隐患排查治理制度》中“上班前、下班后，组织车间人员进行车间范围内安全检查，对发现的事故隐患及时组织整改”的规定，对总装一车间进行安全检查及隐患排查，记录了安全检查记录与隐患排查情况。2017年8月中旬张勤亮入职后，中集公司对其进行了三级安全教育；在张勤亮的岗位风险分级管控防范卡中，张勤亮已经识别出：不把身体任何部位置于箱体移动的区域；张勤亮于2015年3月12日取得绥化市劳动和社会保障局颁发的五级/初级技能职业资格证，无焊工特种作业操作资格证书。

（四）现场勘查情况

事发现场位于顶纵自动焊二层工位最东边岗位，工作走台与12米长集装箱之间有高750mm、宽240mm护栏,护栏外侧与集装箱之间间距为150mm。岗位自动焊机操控台上有设备急停按钮，旁边立柱上有控制电箱，电箱上也有急停按钮。

顶纵自动焊胎位二层操作平台共有6名操作工人，分列设备两侧、每侧3人，每人操作约4米范围内2台自动焊机进行集装箱两侧的焊接工作。待焊接完成后，需要按下各自岗位的完成按钮，待全部岗位完工按钮按下后设备发出落箱指令，集装箱下落到下方拖箱导轨上，由胎位下层的拖箱工负责将拖箱钩固定在集装箱上，由导轨中间的传动链条将集装箱拖离胎位。

（五）安全生产监管执法情况

黄岛街道办事处安监中心分别于2016年2月26日、6月28日、10月19日和2017年1月18日、2月8日、4月13日和8月10日对该公司进行了七次执法检查，对存在的设备电气线路裸露，未建立隐患排查治理和监控制度，设备、岗位安全警示标志不全等安全隐患下达了《责令限期整改指令书》，并复查确认企业整改完成。区安监执法局执法人员分别于2017年6月7日、6月14日对该公司进行了2次执法检查，发现职业病危害告知需进一步规范、职业病警示标识及说明需要在醒目位置张贴、职业病危害因素告知卡需及时更新、焊接与喷漆车间噪声较大需要听力防护，焊接车间烟尘较大需要针对性的发放防护用品。

图：事发现场设备（整改加装护栏后）

图：示意图1（侧视）

图：示意图2（俯视）

二、事故发生经过、救援和现场处置情况

（一）事故发生经过及救援情况

2017年9月2日，中集公司顶纵胎位箱体进行正常拉箱作业。14时45分许完成焊接、按下按钮后，位于顶纵自动焊南侧4号胎位的胎位长杜敏冬在等待拉箱，突然发现同侧6号胎位的张勤亮趴在操作台上，而集装箱正按程序拖离胎位向东移动。杜敏东立即跑到张勤亮处，发现张勤亮头部被挤在走台护栏外侧与箱体之间空隙，其立即按下设备急停开关，马上通知班长王晓彬，王晓彬到后立即拨打了120急救电话。

事故发生后，中集员工立即拨打110、120电话报警求援，迅速报告区安监执法局。班长王晓斌组织员工将集装箱体撬离拖箱轨道后将张勤亮从护栏与箱体缝隙救出，张勤亮经120现场抢救无效后死亡。

（二）事故应急处置及善后情况

接报后，开发区公安分局、区安监执法局和黄岛街道办事处相关负责人及工作人员相继赶到事故现场，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作,对现场相关人员初步询问情况后，将杜敏东等3人带回开发区公安分局黄岛派出所调查询问。

黄岛街道办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至9月5日死者善后及赔偿工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约88万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

张勤亮违反规定，在打开升降开关将集装箱落下、下方作业人员可以挂钩拉箱的情况下，身体趴在750mm高护栏上、头部及身体上半部进入集装箱运行区域造成挤压受伤致死亡是造成事故发生的直接原因。

因事故发生过程无目击证人及视频，根据现场痕迹和模拟推断存在三种可能性：一是张勤亮因自身原因突然跌倒在护栏上，二是张勤亮探头寻找从二层平台掉落的某件物品，三是张勤亮处于好奇、观察集装箱运动过程。

（二）间接原因

中集公司生产安全事故风险分级管控措施不到位，安全防护措施不到位，个别职工违章操作，是导致事故发生的重要原因。

（三）事故性质

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）张勤亮，中集公司自动焊岗位工人，违反中集公司《总装顶板纵缝自动焊胎位职业安全操作规程》和《总装顶纵右前40箱型作业要领书》规定，头部及身体上半部进入集装箱运行区域造成挤压伤害，对事故的发生负有直接责任。因其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）中集公司，落实企业安全生产主体责任不到位，生产安全事故风险分级管控措施不到位，没有及时发现并制止张勤亮的违章行为，对事故的发生负有管理责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出行政处罚。

（三）吴永军，中集公司生产设备部甲班焊接工段工段长，履行主要负责人安全生产管理职责不力，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

六、事故防范措施和整改建议

（一）中集公司要深刻吸取事故教训，健全企业安全生产责任制。完善企业安全生产条件，举一反三，对公司各岗位，全面做好风险分级管控措施，健全隐患排查治理制度，找准症结、消除隐患，加强培训教育，杜绝此类事故的再次发生，并将整改及防范措施落实情况报区安监执法局备案。

（二）各负有安全生产监管职责的部门要深刻吸取此次事故教训，切实落实监管责任，加大对企业隐患排查和治理情况的检查力度，持续深入开展企业主体责任落实情况执法检查，确保企业安全生产主体责任落实到位。