黄岛区“7·8”苏州怡丰自动化装备有限公司一般机械伤害事故调查报告

2019年7月8日16时30分许，位于黄岛区的青岛海尔股份有限公司中一工厂，苏州怡丰自动化装备有限公司工程师徐秋明进行调试集存库运转小车时，运转小车突然启动动作，将徐秋明右大腿挤伤致失血性休克，被送至青岛市西海岸医院救治，抢救无效死亡,直接经济损失约200万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由开发区公安分局、区总工会和辛安街道办事处等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区监察委员会派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1、发包单位

青岛海尔股份有限公司（2019年6月20日更名为海尔智家股份有限公司，以下简称海尔股份），类型为股份有限公司(中外合资、上市)，成立于1994年3月31日，注所为青岛市崂山区海尔工业园内，法定代表人为梁海山，统一社会信用代码为91370200264574251E，经营范围为电器、电子产品等研发与制造。

2、承包单位

苏州怡丰自动化装备有限公司（以下简称怡丰公司），类型为有限责任公司（台港澳法人独资），成立于2003年11月21日，住所为苏州吴中经济开发区河东工业园，法定代表人为吴文洁，统一社会信用代码为913205007514374735，经营范围为生产自动化物流设备，销售公司自产产品等。

（二）工程项目及发承包关系

海尔股份与怡丰公司于2018年12月28日签订了《固定资产采购合同》，采购货物为中一箱体发泡前线体，合同中对电气及控制系统的安全要求包括“对于在检查、调整、维修时，需要察看危险区域或人体局部需要伸进危险区域的生产设备，必须防止误启动。当设备因意外起动可能危及人身安全时，必须配置起强制作用的安全防护装置，以防止意外起动”。

二、事故现场勘查情况

事发位置位于海尔股份中一工厂B线发泡预装1线，生产现场分为机械手及集存库，集存库上可见致害物运转小车，现场可见四处安全保护装置，分别为生产线南侧的总急停开关、安全防护门、机械手示教器上急停开关、位于生产线北侧的急停开关。经现场测试，位于生产线北侧的急停开关在手动模式下对集存库上运转小车能起急停作用，状态正常；机械手示教器上急停开关单独作用于机械手，状态正常；安全防护门在开启状态下有急停作用，单独作用于机械手，对集存库无急停作用；生产线南侧的总急停开关设计上作用于机械手及集存库，事发时正在调试中，状态异常。

三、各单位安全监管情况

（一）海尔股份

事发位置位于海尔股份中一工厂，工厂总经理为王京春，生产负责人为郭强，公司配备了1名安全接口（即安全管理人员）孟庆源，同时按照公司规定，集团安保部派驻在中一工厂3名安全接口，接口负责人为李玉新，上述人员均取得其他行业安全管理人员资格证，且在有效期内。

公司成立了海尔股份安委会，主任为王京春，副主任为郭强、李玉新，公司编制了《关于外来施工单位管理规定及执行标准V3.0》，制度中规定所有施工必须到安保处办理施工证（全部施工人员），现场审核合格后方可进行施工；所有施工项目，施工工厂必须指定：专人管理、专人监护、定时巡检（具体到人）对其整个施工过程的安全全部负责等。

海尔股份与怡丰公司签订了《安全责任承诺书》，承诺书中明确双方的安全管理职责。2018年11月5日，海尔股份对怡丰公司进行了作业安全培训，培训内容包括怡丰公司现场施工作业必须有专人监护；监护人员应会同作业人员检查安全措施，统一联络信号；监护人员不得脱离岗位；到安保部门办理施工许可证、明火作业证等审查合格后，作业人员施工前按规定穿戴好安全防护用品等。海尔股份于2019年1月26日与徐秋明签订了《外来人员安全责任书》，同时对徐秋明进行了安全教育培训，安全考核合格。

海尔股份的安全检查工作主要由中一工厂安全接口负责，对检查中发现的安全隐患会立即告知施工单位，并督促其整改到位，隐患整改情况记录在“现场检查问题整改记录”中。2019年2月至2019年6月，海尔股份因“中一苏州怡丰高空作业防护不到位”等违章问题4次对怡丰公司作出处理并予以相应的经济处罚。

海尔股份建立了《明火作业监护人制度》，制度中规定认真接受安全保卫人员培训和要求，遵守明火作业管理规定，全过程监护控制等，海尔公司对中一发泡B线工艺员郑博文进行了监护人安全教育并予以安全考核。事发当天，怡丰公司办理了《特种施工现场作业许可证》，许可证中准许作业内容为7月8日9时至17时30分进行临时用电作业，操作者为张正洋、李前维、周双平，明确现场监护人为郑博文，郑博文事发当天一直在现场监护。

（二）怡丰公司

怡丰公司目前现有员工160余人，2016年12月23日被评审为安全生产标准化三级企业（机械）。公司实际负责人为吴景明，取得主要负责人安全管理资格证，有效期至2022年5月7日。公司自2018年开始安排人员陆续进驻海尔股份安装设备，事发当天派驻人员仅余5人，分别为现场负责人谢友元、电气安装工张正洋和周双平、机械安装工李前维和工程师徐秋明，谢友元为中一工厂项目现场负责人，徐秋明主要负责调试设备。

公司制定了安全生产责任制，并层层签订了安全生产责任书，责任书中明确了谢友元作为安装部负责人，安全职责包括全面负责安装部的安全工作，安排人员对安装现场进行安全监督检查，发现不安全因素，及时组织力量消除，并报告上级等，但怡丰公司对安装现场安全检查缺失。

公司制定了《安全培训教育管理制度》、《事故应急救援管理制度》、《岗位安全生产操作规程》、《线体项目安装规程》、《外出安装人员安全管理细则》等。其中《外出安装人员安全管理细则》规定，外出安装人员在出差前必须经过公司内部的安全及专业技能的专项教育，并保留安全教育的记录以及员工本人的签名确认，同时公司编制了2019年安全培训计划，按照计划在职员工1-12月份均有培训任务，但该公司未组织徐秋明等在外安装人员进行安全教育培训。制定的《线体项目安装规程》也不完善、不健全，对调试阶段排除故障未明确具体的操作规程。

该公司编制了生产安全事故应急救援预案，预案中对火灾、触电、机械伤害、中毒等事故进行了危险分析，并提出了事故应急处置措施，并规定每年至少组织一次应急救援灭火训练和演习，并将演习记录存档。2019年4月20日，公司安环科组织在厂区内开展了消防应急演练，对演练效果进行了评审，提出了存在的问题及下步改进措施。但公司对安装现场可能出现的机械伤害、高处坠落等安全风险，未制定专项处置方案。

四、事故发生经过、救援、现场处置情况

（一）事故发生经过

2019年7月5日，怡丰公司现场负责人谢友元因事返回苏州，临时安排电气安装工张正洋现场负责，并根据施工需要开具作业许可证。2019年7月8日，因需对生产线进行调试跟踪维护，张正洋找到海尔股份中一工厂工艺员郑博文开具完《特种施工现场作业许可证》，便与周双平、李前维配合徐秋明进行调试。

下午15时50分许，李前维和周双平在发泡B线预装1线安装现场集存库区域，在试运行阶段入库PLC触摸屏失灵，海尔股份中一工厂生产线长金绍辉得知这一故障后，告知现场安装人员立即找来徐秋明解决问题，后周双平找到徐秋明并一起来到施工现场。徐秋明利用电脑排查故障源，发现机械手抱夹冰箱外壳不动作，后徐秋明、周双平、李前维进入集存库区域，徐秋明将机械手调成手动模式，通过操作机械手示教盒将抱夹的冰箱从线体上放下，后周双平、李前维将冰箱抬出集存库外，徐秋明也从集存库区域撤出。徐秋明从集存库撤出后操作PLC触摸屏，接着又进入集存库内进行调试。

金绍辉、周双平、李前维三人在集存库外，突然听到有人喊了一声，看到徐秋明站在运转小车位置，三人立即进入集存库内，发现徐秋明右腿被夹在运转小车与立柱，李前维与周双平先后拍下运转小车的急停开关，三人尝试用力推运转小车，发现推不动，三人找来扳手拆除运转小车皮带螺丝，后用钳子将皮带剪断，将徐秋明扶出后发现其右腿出血，金绍辉立即安排班长盛利拨打120，并将徐秋明送至工厂南门，约16时10分120到达后，立即将其送至青岛市西海岸医院，后因伤势过重抢救无效于当日死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

事故发生后，开发区公安分局、区应急管理局、辛安街道办事处等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。

由辛安街道办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至2019年7月15日死者善后及赔偿工作完成。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约200万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

六、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

集存库未调试完毕，生产线南侧的总急停开关未起到急停作用。

在进入集存库调试前，徐秋明未按下运转小车急停开关，致使运转小车处于待动作状态；徐秋明在调试过程中先后触发运输皮带和运转小车光电信号后，运转小车执行上一个动作信号，将徐秋明右大腿挤伤，造成出血性休克致死。

（二）间接原因

怡丰公司

1、安全操作规程制定不健全。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二第（一）项的规定，制定的《线体项目安装规程》不完善、不健全，对调试阶段排除故障未明确具体的操作规程。

2、安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，未按照公司制定的2019年安全培训计划，组织对徐秋明等在外安装人员进行安全教育培训。

3、专项处置方案不健全。对安装现场可能出现的机械伤害、高处坠落等安全风险，未制定专项处置方案，明确应急工作职责、应急处置措施和注意事项等内容。

4、现场安全检查缺失。对安装现场的安全生产状况未定期组织开展安全检查，事故隐患排查工作开展不力；安装部施工现场事故隐患排查记录缺失。

5、安全生产责任制不健全。违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条的规定，安全生产责任制未明确考核标准，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定和处理建议

1、徐秋明，怡丰公司工程师。

在进入集存库调试前，未按下运转小车急停开关，致使运转小车处于待动作状态；在调试过程中先后触发运输皮带和运转小车光电信号后，运转小车执行上一个动作信号，将其右大腿挤伤，造成出血性休克致死。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，免于追究其责任。

2、怡丰公司。

对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其处罚款人民币贰拾伍万元的行政处罚。

3、吴景明，怡丰公司厂长（实际负责人）。

履行主要负责人安全生产管理职责不到位，安全生产责任制不健全，未明确考核标准；安全生产操作规程不健全；实施2019年安全培训计划不到位，未组织对徐秋明等在外安装人员进行安全教育培训；督促、检查安全生产工作不力，对安装部施工现场安全检查缺失。对事故的发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

4、谢友元，怡丰公司现场负责人。

现场安全管理不到位，开展生产安全事故隐患排查治理工作不力，对事故发生负有一定责任。责成怡丰公司对其作出处理，并将处理结果报黄岛区安委会办公室备案。

八、事故防范和整改措施

（一）怡丰公司要认真吸取事故教训，健全安全生产责任制考核标准，并开展监督考核；进一步完善《线体项目安装规程》，明确调试阶段故障排除的具体操作规程，杜绝在不安全状态下带电作业；落实好年度安全生产教育培训计划，将在外安装人员纳入培训范围内，并做好书面记录；定期组织开展对安装现场的安全检查，对发现的安全隐患要督促整改落实到位，并书面留存隐患排查治理记录；针对安装现场可能存在的机械伤害、高处坠落、触电等事故风险，应当编制现场处置方案，明确应急工作职责、应急处置措施和注意事项等内容。

（二）海尔股份要加强对承包单位的安全检查力度，从特种作业人员持证上岗、安全教育培训、安全生产责任制落实、施工许可、规章制度落实等多方面开展监督检查，对发现的安全隐患要及时督促单位整改落实到位。