黄岛区“6·9”青岛市恒光热电有限公司一般机械伤害事故调查报告

2019年6月9日6时20分许，位于黄岛区灵山卫街道办事处的青岛市恒光热电有限公司内，该公司员工在巡查脱硫设施用的石灰水搅拌池时，不慎跌入搅拌池，被搅拌机搅伤致死，直接经济损失141万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由黄岛公安分局、区城市管理局（水务局）、市生态环境局黄岛分局、区总工会和灵山卫街道办事处等部门和单位参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）单位基本情况

青岛市恒光热电有限公司（以下简称恒光公司），类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，法定代表人：韩庆东，注册资本：9600万，成立日期：2000年04月21日，住所：青岛市黄岛区灵山卫街道办事处灵港东路113号，经营范围：电力供应；热力生产和供应；清洁能源供冷服务（国家禁止和限制除外）；供热设备生产、销售、修理；管道和设备安装（不包括使用长输管道输送危险化学品）；批发：五金产品、电气设备；能源科学技术研究服务；节能技术推广服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

恒光公司于2015年6月5日取得青岛市城市管理局颁发的《供热经营许可证》，有效期至2020年6月4日。

恒光公司于2017年11月21日取得国家能源局山东监管办公室颁发的《电力业务许可证》，许可类别：发电类，有效期至2029年5月5日。

（二）安全管理情况

1、单位安全管理情况

恒光公司实际负责人为总经理王新成，该公司成立了HSE体系管理委员会，主任为王新成，办公室设在企管部，负责公司的HSE体系管理工作，建立《青岛市恒光热电有限公司HSE管理体系》，明确公司HSE管理机构、职责和权限。配备一名专职安全员为王同森，持有原青岛市安全生产监督管理局颁发的安全生产资格证，有效期限：2018年7月3日至2021年7月2日。2019年5月HSE体系管理委员会调整为安全生产委员会，主任为王新成，副主任为刘征毅，委员由各部门部长及安全员王同森组成。

该公司建立了安全生产责任制，层层签订安全生产目标责任书，明确安全生产责任，并每月进行安全生产责任制考核，提供考核记录。建立了《安全生产会议制度》、《安全生产投入管理制度》、《安全教育培训管理制度》、《特种作业人员管理制度》、《安全生产检查制度》、《劳保用品配备和管理制度》、《隐患排查管理制度》、《安全生产奖惩制度》、《24小时值班制度》等安全生产规章制度，提供有2019年度员工安全培训记录（其中分别于2019年1月14日、2019年4月18日、2019年5月15日对张文忠进行3次安全教育培训）、安全生产会议纪要、隐患整改跟踪表。该公司制定的《3#4#脱硫塔运行操作流程》中规定：“17、倒灰：熟化池积攒灰渣时，先打开倒灰阀，然后开倒灰搅拌器，结束时，先关闭搅拌器再关闭阀门”。

该公司制定了《青岛市恒光热电有限公司锅炉爆炸事故应急预案》、《青岛市恒光热电有限公司一次供热管网破裂事故应急预案》、《青岛市恒光热电有限公司发电机甩负荷事故应急预案》、《青岛市恒光热电有限公司生产安全事故综合应急救援预案》，均已报区城管局进行备案，2019年度分别计划于2019年6月底、10月底、11月底进行演练，事发时为6月9日还未进行，2018年度分别于1月12日、4月27日、5月16日、5月20日、7月26日、8月21日进行六次演练。

2、属地、行业监管情况

（1）灵山卫街道办事处

对恒光公司分别于3月7日、5月21日进行安全检查2次，发现19项问题，下达责令限期整改指令书要求整改；分别于3月25日、6月21日进行复查，复查时已整改完毕，下达隐患整改复查意见书2份。

（2）区城市管理局

对恒光公司分别于2018年12月30日、2019年1月1日、2019年1月29日、2019年2月21日进行4次安全检查，发现1项安全隐患，下达安全隐患整改通知书1份，恒光公司提交整改报告，已对隐患进行整改。2019年2月21日，组织恒光公司等重点监管企业进行安全生产培训，提供有会议记录。

（三）现场勘查情况

事发位置位于倒灰搅拌池，倒灰池外沿未加装防护栏，水池上方搅拌机西侧部分由钢板覆盖，东侧部分未覆盖，倒灰池搅拌器救援时已拆除，未见有防护罩。倒灰池东侧为熟化池，二者中间有一放灰阀门，阀门处于关闭状态。

图1    搅拌池                        图2    搅拌器（桨叶已拆除）

图3    阀门                               图4    钢板

二、事故经过、现场处置和善后情况

（一）事故发生经过

2019年6月9日，恒光公司热电生产中心锅炉班组脱硫岗位夜班（6月9日0时至8时）值班人员为班长张文忠及组员宋兵。巡查主要是对排放的烟气有害物质检测数据进行监控，对循环泵、氨水罐、压力表等设备进行检查，发现熟化池有沉积时，进行倒灰。

6月9日早上5时左右，张文忠离开监控室进行巡查，6时左右，宋兵发现张文忠从监控室出去巡查长时间未回，便离开监控室查看情况。宋兵发现外面夜间照明灯开着，就将灯关闭，关闭后发现东侧石灰熟化池的放灰阀开着，该处阀门平时应该是关闭的，宋兵便走到熟化池阀门处蹲下将其关闭。关闭后，宋兵发现旁边倒灰搅拌池中水面上漂浮着一双工作鞋，为防止鞋进入设备中，宋兵准备用一旁的铁锹将鞋捞出。捞鞋过程中，宋兵发现搅拌池中有疑似人体的物体，便感觉出事了，立即联系了车间副主任吕贤皑。6时30分吕贤皑接到电话后，立即赶往现场，到现场后发现事发地点位于倒灰池，水池旁地面上有溅洒出的石灰水，在水池中发现有张文忠部分躯体及一双工作鞋，便立即向车间主任苗增波、生产值长张广忠、生产中心主任李开羽电话汇报情况，又联系员工试图将张文忠从搅拌池中捞出，但未成功。现场员工拨打了120、119急救报警电话，119到达现场后，将搅拌器桨叶拆除，120现场进行抢救，张文忠经抢救无效死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

事发后，安全员王同森拨打110报警电话，总经理王新成向灵山卫街道办事处及区城市管理局进行报告。接报后，区应急管理局、黄岛公安分局、区城市管理局和灵山卫街道办事处相关负责人及工作人员赶到事故现场进行处置。

灵山卫街道办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至6月16日死者善后及赔偿工作完成。

（三）事故造成的人员伤亡

此次事故造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）约141万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

三、事故发生的原因和事故性质

事故调查组依据现场勘查及取证资料，结合现场人员笔录、专家组意见，综合分析事故发生原因如下：

（一）直接原因

1.张文忠未按规定进行倒灰作业，在搅拌机开启状态下操作阀门。

2.石灰倒灰搅拌池未加装护栏、部分无盖板且转动部件无防护装置，导致张文忠在操作阀门时不慎坠入搅拌池。

（二）间接原因

恒光公司。落实企业安全生产主体责任不到位，安全检查不到位，车间、班组安全检查流于形式，未及时发现并消除搅拌池未加装护栏、部分无盖板、转动部件无防护装置的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）行政处罚建议

1.恒光公司。对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。

2.王新成，恒光公司实际负责人。履行主要负责人安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位安全生产检查工作不到位，车间、班组安全检查流于形式，未及时发现并消除搅拌池未加装护栏、部分无盖板、转动部件无防护装置的生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

（二）其他处理建议

建议恒光公司按照单位规定对刘征毅、李开羽、苗增波、王同森等其他责任人作出处理，并将处理结果报区应急管理局备案。

五、事故防范和整改措施

（一）恒光公司要深刻吸取此次事故教训，落实安全生产主体责任。加强安全检查力度，严格执行公司制度，对公司进行全面排查，及时发现和消除生产安全事故隐患；加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；进一步督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。从根源上杜绝违章作业、冒险作业行为，防止生产安全事故的发生。将整改及防范措施落实情况报区应急管理局备案。

（二）区城市管理局要切实履行行业主管部门安全监管职责，加强对本行业企业的监督检查，进一步督促企业严格落实企业主体责任，严格执行依法制定的保障安全生产的国家标准或行业标准，及时发现并消除生产安全事故隐患，防止事故的发生。

（三）灵山卫街道办事处要严格履行属地安全监管职责，对辖区内企业加强监督检查力度，特别是对企业的安全教育培训情况、事故隐患排查治理情况等方面的监督检查，督促企业严格落实企业主体责任，严防事故的发生。