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青岛城阳青岛青联合包装有限公司“2.9”一般机械伤害事故调查报告

文档来源：青岛市应急管理局		更新日期： 2026年05月12日	点击数：
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青岛城阳青岛青联合包装有限公司
“
2 · 9 ”一般 机械伤害 事故 调查报告
202
6 年 2 月 9 日 1 6 时 5 5 分， 位于城阳区城阳街道的青岛
青联合包装 有限公司 发生一起 一般机械伤害 事故 ，造成 1 人死
亡 ，直接经济损失 约 135 万元 。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《山
东省生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关 规定，城阳区政
府成立了由区应急 管理 局 牵头， 城阳 街道 办事处、城阳公安分局、
区总工会派员 组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检
察院派员参加，对该起事故进行了全面调查 。 事故 调查组按照 “科
学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则和 “四不放过
要求 通过现场勘验、调查取证、视频分析等，查清了事故经过、
发生原因、人员伤亡、直接经济损失，查明了 事故 责任， 认定了
事故性质，提出了处理建议和整改防范措施。
经调查认定，青岛青联合包装 有限公司 “2·9”一般机械伤害事故是一起因从业人员违规冒险作业、企业未保证安全设备正常运转等造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
事故发生单位青岛青联合包装有限公司，成立于2012年4月，地址：山东省青岛市城阳区前田工业园居委会向南400米，
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法定代表人纪某花，注册资本500万元。该公司经营范围：生产、加工包装制品；技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；产品包装设计；纸制品设计等。
（二）事故发生事故发生单位安全管理情况单位安全管理情况
经查，
经查，青岛青联合包装有限公司按照法律法规要求，按照法律法规要求，建立建立了了安全生产责任制及各项安全生产规章制度和安全生产责任制及各项安全生产规章制度和安全安全操作规程，操作规程，制定制定了本单位生产安全事故应急预案并了本单位生产安全事故应急预案并定期定期组织实施演练组织实施演练，，安全生产安全生产会议、安全检查记录、劳动防护用品发放、隐患排查治理台账以会议、安全检查记录、劳动防护用品发放、隐患排查治理台账以及对及对包括包括王某某王某某（事故死者（事故死者，下同，下同）在内的全体）在内的全体从业从业人员人员的的安全安全教育培训教育培训记录记录等基础安全管理档案资料齐全。等基础安全管理档案资料齐全。
经进一步调查发现，该公司
经进一步调查发现，该公司制定并张贴于平压平模制定并张贴于平压平模切机上的切机上的《纸箱模切机安全操作规程》《纸箱模切机安全操作规程》，未根据，未根据该该设备设备《《使用说明使用说明书》书》中中的安全规定进行制定，的安全规定进行制定，缺失“严禁带电、开机状态维护设备包括缺失“严禁带电、开机状态维护设备包括换油换油，，调试”调试”、、“严禁开机带电状态身体各个部位进入设备，或伸“严禁开机带电状态身体各个部位进入设备，或伸入设备”入设备”、、““红外线安全装置每班生产前必须测试一次红外线安全装置每班生产前必须测试一次””、、“红外线“红外线故障、报警时禁止生产，排除故障后方可开机”等规定故障、报警时禁止生产，排除故障后方可开机”等规定[[1]]。。
（三）现场勘验情况现场勘验情况
事故发生
事故发生于于青岛青联合包装青岛青联合包装有限公司有限公司纸箱纸箱模切车间，涉事设备为一台购置于2020年底的MFT-1480半自动平压平模切机，该设备由山东明菲特机械有限公司制造。设备长4530mm，宽3400mm，高2270mm，最大模切尺寸为1480mm*1080mm，设计模切
[
[1]] 以上所引用的安全规定原文均在事故设备装箱清单中的山东明菲特机械有限公司以上所引用的安全规定原文均在事故设备装箱清单中的山东明菲特机械有限公司MFTMFT--14801480平压平模切机《使平压平模切机《使用说明书》中予以明确，青联合制定《用说明书》中予以明确，青联合制定《纸箱模切机安全操作规程纸箱模切机安全操作规程》时未进行要求。》时未进行要求。
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速度4000张/小时，电控系统采用PLC控制。作业时采用手动上料，由气动锁版机构叼纸并通过链条传动牙排完成纸张的传送、模切、出料。。设备出设备出料料仓的入口设置有红外线立柱光幕仓的入口设置有红外线立柱光幕安全安全保护保护装置装置[[2]]，设备，设备机身机身张贴有张贴有青岛青岛青联合青联合包装有限包装有限公司制定的公司制定的《纸箱《纸箱模切机安全操作规程》模切机安全操作规程》《模切机安全风险点告知牌》《模切机安全风险点告知牌》及“当心机及“当心机械伤人”械伤人”、、““警告：机器运转时，禁止人员进入警告：机器运转时，禁止人员进入””等警示标志、文等警示标志、文字。字。
经调取
经调取车间车间监控发现，监控发现，事发前的事发前的公司正常生产期间，公司正常生产期间，该模切该模切机操作工机操作工王某某王某某在设备运行状态在设备运行状态下下，，时常将时常将肢体探入出料仓清肢体探入出料仓清废，废，事发后经事发后经现场勘验，现场勘验，该设备该设备红外线光幕立柱安全保护装置红外线光幕立柱安全保护装置已已失效，无法正常运转发挥失效，无法正常运转发挥急停急停作作用。用。
（四）事故发生经过事故发生经过
202
20266年年22月月99日日下午下午1616时许，时许，青岛青岛青联合青联合包装有限包装有限公司结公司结
[
[2]] 基本机制为：通过红外线光束，形成保护光栅，当光栅出现被遮挡时（如操作者人体某一部分、不透明工件等），基本机制为：通过红外线光束，形成保护光栅，当光栅出现被遮挡时（如操作者人体某一部分、不透明工件等），光电保护装置发出信号，控制设备停止工作，以保护作业人员人身安全。光电保护装置发出信号，控制设备停止工作，以保护作业人员人身安全。
安全操作规程
安全操作规程
安全风险点告知牌
安全风险点告知牌
红外线光
红外线光幕反幕反光光板板
出料仓
出料仓
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束各项生产活动，组织员工进行春节放假前的卫生清扫。根据监
束各项生产活动，组织员工进行春节放假前的卫生清扫。根据监控显示，控显示，1616时时4141分，半自动平压平模切机操作分，半自动平压平模切机操作工工王某某王某某进入车进入车间，对间，对上午上午已停机的模切机周边进行卫生清理。已停机的模切机周边进行卫生清理。
1
166时时4848分，分，王某某王某某找来油壶找来油壶在未开机状态下在未开机状态下对对模切机各传模切机各传动齿轮、链条进行润滑动齿轮、链条进行润滑[[3]]。。
16
16时时5151分，分，王某某王某某到模切机控制台前到模切机控制台前尝试开机运行以便进尝试开机运行以便进一步润滑，因该设备需一步润滑，因该设备需空压机储气罐进空压机储气罐进行配合行配合送气送气方能运行方能运行，，故故设备未能设备未能正常正常启动启动，，王某某王某某遂去车间外开启空压机储气罐遂去车间外开启空压机储气罐。。
16
16时时5454分分，，王某某王某某返回模切机返回模切机控制台控制台前再次开启前再次开启运行开关运行开关。。模切机正常模切机正常启动启动运行后，运行后，王某某王某某手持油壶对先前的润滑加注点位手持油壶对先前的润滑加注点位再次注油再次注油。。
16
16时时5555分，分，王某某王某某躬身进入出料仓对齿轮及链条注油躬身进入出料仓对齿轮及链条注油，在，在直立起身直立起身时，被运行的牙排挤压颈部，致时，被运行的牙排挤压颈部，致颈部离断颈部离断当场死亡。当场死亡。
（五）人员伤亡及直接经济损失情况人员伤亡及直接经济损失情况
该事故造成
该事故造成11人死亡，直接经济损失约人死亡，直接经济损失约135135万元。万元。
二、事故应急处置情况
17
17时时0066分，进入车间的工友纪某某发现分，进入车间的工友纪某某发现王某某王某某倒倒在在地地上上，，迅速关闭模切机并大声呼喊，其他工友及总经理迅速关闭模切机并大声呼喊，其他工友及总经理范某某范某某闻声闻声赶赶来，来，先后先后拨打了拨打了120120急救电话急救电话和和110110报警电话报警电话，，并向应急管理部并向应急管理部门进行了电话汇报门进行了电话汇报。。1717时时2020分分，，120120首先首先到达现场，确认到达现场，确认王某王某某某当场死亡当场死亡，，随后随后110110、、区应急管理局、城阳街道办事处等相关区应急管理局、城阳街道办事处等相关
[
[3]]青岛青联合包装有限公司《纸箱模切机安全操作规程》十一、注意机青岛青联合包装有限公司《纸箱模切机安全操作规程》十一、注意机器保养与润滑。器保养与润滑。22上模切轴两端滑动套每天上模切轴两端滑动套每天加油。加油。
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部门
部门陆续到达陆续到达现场进行应急和现场进行应急和善后善后处置。处置。
三、事故原因分析
（一）事故事故直接直接原因原因
1.员工违规冒险作业。王某某自身安全意识淡薄，在对设备进行润滑时，无视红外线安全保护装置失效的红外线安全保护装置失效的安全安全隐患隐患[[4]]及设备及设备张贴的张贴的“机器运转时，禁止人员进入”的机器运转时，禁止人员进入”的安全警示，违规开启设备并冒险进入运转的设备内，致颈部遭受设备运行部件挤压死亡。
2.安全设备未正常运转。模切机出料仓入口处的红外线光幕红外线光幕立柱安全保护装置失效，致立柱安全保护装置失效，致王某某王某某开机运行状态下进入出料仓时开机运行状态下进入出料仓时未发生关联停机动作。未发生关联停机动作。
（二）事故事故间接原因间接原因
1.青岛青联合包装有限公司制定并向模切机操作工王某某培训的《纸箱模切机安全操作规程纸箱模切机安全操作规程》，未结合该设备《使用说明书》及岗位作业安全进行制定，致王某某不知悉和掌握本岗位必要的安全操作技能。
经调查，事发前王某某已知红外线光幕保护装置失效，因《纸纸箱模切机安全箱模切机安全操作规程》中无红外线故障时禁止生产等安全要求，且亦未对带电、开机状态维护设备等提出禁止性要求，致王某某安全意识淡薄，无视且隐瞒安全设备已失效的安全隐患，甚至此次专门将设备开启运行后入内进行润滑作业，最终遭受伤
[
[4]] 经查，事发前经查，事发前王某某王某某对对红外线安全保护装置红外线安全保护装置的作用认知清晰，其曾为了在设备运行状态下清废方便而故意遮挡的作用认知清晰，其曾为了在设备运行状态下清废方便而故意遮挡屏蔽出料仓的红外线，被管理人员发现后制止。屏蔽出料仓的红外线，被管理人员发现后制止。
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害。
2.青岛青联合包装有限公司未保证安全设备正常运转[5]
经调查，该公司于2025年7月30日最后一次对涉事模切机的红外线光幕保护装置进行检测维护，此后公司组织开展的各类安全检查，均未对该安全设备进行检查测试，直至事发后方知该安全设备后期已无法正常运转，以致在员工违规作业时未能发挥保护作用。
四、安全监管情况
1.
1.事故发生地城阳街道办事处事故发生地城阳街道办事处应急管理中心分别于应急管理中心分别于20232023年年33月月2323日、日、20242024年年11月月44日、日、20252025年年22月月2424日日对对青岛青联合青岛青联合包装有限包装有限公司实施安全生产检查，公司实施安全生产检查，共发现问题隐患共发现问题隐患1212条，条，针对针对检查检查发现的问题均下达了责令限期整改指令并按期进行了复查。发现的问题均下达了责令限期整改指令并按期进行了复查。
2.
2.20232023年以来，区应急管理局抽查包装印刷类企业年以来，区应急管理局抽查包装印刷类企业2727家（其家（其中中20232023年年1414家，家，20242024年年88家，家，20252025年年55家），排查各类事故隐家），排查各类事故隐患患232232项（其中项（其中20232023年年138138项，项，20242024年年5858项，项，20252025年年3636项），项），立案立案1111起（其中起（其中20232023年年99起，起，20242024年年22起），行政处罚金额起），行政处罚金额5.15.1万元（其中万元（其中20232023年年4.24.2万万元元，，20242024年年0.90.9万万元元））。。
事故调查组调取上述执法卷宗，经逐卷核查，区、街两级执法人员下达的检查记录、整改指令及复查记录与采集的现场影像证据相符，被检查单位对监管检查发现的各项问题均在限期内完成了整改，整改资料齐全。
[
[5]] 《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款：生产经营单位必须《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转定期检测，保证正常运转。。
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五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因因在事故中死亡在事故中死亡免予追究责任人员免予追究责任人员
王某某，半自动平压平模切机操作工，无视安全警示，违规冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在该事故中已死亡，免予追究责任。
（二）行政处罚建议行政处罚建议
1.
1.青岛青联合包装青岛青联合包装有限公司有限公司对事故的发生负有责任。建议由对事故的发生负有责任。建议由城阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》及《城阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产生产安全事故罚款处罚规定安全事故罚款处罚规定》》的有关规定给予行政处罚。的有关规定给予行政处罚。
2.
2.范某某范某某，青岛青联合包装有限公司，青岛青联合包装有限公司总经理总经理[[6]]，为该单位主，为该单位主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，要负责人，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时发现并消除本单位存在的员工违规冒险作业、安全设备未正常运转的安全隐患，对事故发生负有责任。对事故发生负有责任。建议由城阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》及建议由城阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故罚款处罚规定》的有关规定给予行政处罚。《生产安全事故罚款处罚规定》的有关规定给予行政处罚。
（三）其他处理建议其他处理建议
建议区应急
建议区应急管理管理局按照《关于进一步做好安全生产领域守信局按照《关于进一步做好安全生产领域守信激励失信惩戒工作的通知》（青应急〔激励失信惩戒工作的通知》（青应急〔20232023〕〕3232号）的规定，将号）的规定，将青岛青岛青联合包装青联合包装有限公司列为安全生产领域重点关注对象有限公司列为安全生产领域重点关注对象。。
六、事故防范和整改措施
1.
1.青青岛青联合包装岛青联合包装有限公司有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实
[
[6]] 青岛青联合包装有限公司青岛青联合包装有限公司注册注册登记的法定代表人登记的法定代表人纪某花纪某花为为范某某范某某的母亲，不参与公司实际经营。的母亲，不参与公司实际经营。
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安全生产主体责任。规范建立本单位各岗位安全操作规程，要根据事故暴露出的问题，认真落实隐患排查治理工作要求，强化对从业人员的安全生产教育和培训并开展针对性考核。要认真开展安全生产检查，监督从业人员严格执行各项安全生产管理制度和安全操作规程，加强安全设备的维护检测，落实安全生产各项风险管控措施，严抓严管安全生产“三违”现象，坚决杜绝类似事故再次发生。
2.区应急管理部门及各街道办事处要以此事故为警，迅速组织开展行业警示教育，将“三违”现象纳入日常监管的重点检查内容，同时加大对节前停工停产、节后复工复产的安全生产宣传力度，确保我区安全生产形势稳定。。

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