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光明公明深圳市涵宇包装制品有限公司“3·18”一般机械伤害事故调查报告

文档来源：深圳市应急管理局		更新日期： 2026年05月01日	点击数：
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光明公明深圳市涵宇包装制品有限公司
“3·18”一般机械伤害事故调查报告
光明区政府事故调查组
目录
一、事故基本情况................................................................................................................. 1
（一）事故相关单位概况.......................................................................................... 1
（二）事故相关单位安全管理情况.......................................................................... 2
（三）事故发生经过.................................................................................................. 2
（四）事故现场勘查情况.......................................................................................... 4
（五）事故现场勘查技术分析.................................................................................. 8
（六）人员伤亡和直接经济损失情况.................................................................... 10
二、事故应急处置及评估情况........................................................................................... 10
（一）事故信息接报及响应情况............................................................................ 10
（二）医疗救治和善后情况.................................................................................... 11
（三）事故应急处置评估........................................................................................ 11
三、事故原因分析............................................................................................................... 11
（一）直接原因分析................................................................................................ 11
（二）间接原因分析................................................................................................ 11
四、政府部门安全监管单位履职情况............................................................................... 12
五、对事故有关责任人员和单位的处理建议................................................................... 12
（一）免予追究责任人员的建议............................................................................ 12
（二）有关责任人员的行政处罚建议.................................................................... 12
（三）有关责任单位的行政处罚建议.................................................................... 13
六、事故主要教训............................................................................................................... 13
七、事故整改和防范措施................................................................................................... 13
八、附件............................................................................................................................... 14
- 1 -
2025 年3 月18 日21 时许，在公明街道深圳市涵宇包装制
品有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损
失约100 万元人民币。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国
务院令第493 号）和《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托
区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕
139 号）的规定，成立了由区应急管理局牵头，光明公安分局、
区群团工作部、公明街道为成员单位的事故调查组，同时邀请区
纪委监委介入，依法开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取
证、技术鉴定等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、
人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出
了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及
暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定光明公明深圳市涵宇包装制品有限公司“3·18”
一般机械伤害事故是一起因事故单位未认真履行安全生产管理
职责、工人违章作业而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
事故单位：深圳市涵宇包装制品有限公司（以下简称“涵宇
公司”），法定代表人：姜某杰，类型：有限责任公司，成立日
- 2 -
期：2013 年7 月3 日，统一社会信用代码：91440300073394231B，
地址：深圳市光明新区公明街道下村第一工业区5 号B 栋一楼。
经营范围：国内贸易；货物及技术进出口；民用口罩、塑胶制品、
印刷制品、纸箱、纸盒、五金制品、模具、吸塑制品、食品包装
容器、化工包装容器、手机包装容器、马口铁、镀锡镀锌钢带、
手机保护套、手机充电器的生产及销售。
（二）事故相关单位安全管理情况
涵宇公司制定了安全生产责任制度、安全生产管理制度和安
全操作规程等，设置了安全管理组织机构。涵宇公司总经理、主
要负责人王某总体负责公司的安全生产工作。安全管理人员林某
昌具体负责日常的安全事务。
涵宇公司未及时发现并消除涉事固定式升降工作平台运行
时一楼层门未有效地锁紧在闭合位置上的安全隐患，未及时制止
和纠正工人违反操作规程的行为。
（三）事故发生经过
1.事故发生前情况
2025 年3 月18 日晚上，杂工敖某华一个人在一楼使用手动
叉车将空纸箱拖至一楼固定式升降工作平台货厢内，再乘坐该平
台将货物运至二楼。
2.事故发生经过
2025 年3 月18 日21 时50 分许，敖某华在二楼使用手动叉
车搬运包装纸箱，叉腿上堆满空纸箱后推入固定式升降工作平台
- 3 -
货厢内。敖某华在货厢内，关上层门，并按下控制装置的红色按
钮，货厢下降，在货厢下降过程中，一楼层门受振动而自行打开，
造成该门上的联锁装置不能被持续按压，从而导致货厢停止下
降，货厢停止下降时处于一楼较高位置，货厢内的敖某华趴在平
台上，侧身从内部伸出手拉紧一楼层门后，欲伸手通过预留孔，
点按一楼控制装置红色按钮，错按一楼控制装置标识“2”的绿
色按钮，此时他的头部位于货厢底部与井道横梁之间，货厢的举
升导致涉事者的头部受挤压，受压后，层门受振动又自动打开，
造成货厢停止。随后公司人员将敖某华送至深圳市光明区人民医
院（西院区）（见图1、图2）。
图1 固定式升降工作平台
固定式升降
工作平台
一楼入口
口
2 楼入口
- 4 -
图2 固定式升降工作平台一楼入口
（四）事故现场勘查情况
1.事发现场监控情况
现场勘查，固定式升降工作平台附近设置有监控，但是处于
损坏状态。
2.事发现场勘查情况
（1）现场勘查，固定式升降工作平台为液压动力系统，侧
面设有液压泵和控制箱，该平台无铭牌，液压泵有铭牌。
敖某华头部
被挤压
区域
控制盒
控制盒
门框上方行
程开关
- 5 -
图3 固定式升降工作平台液压动力系统
（2）现场测量，固定式升降工作平台货厢底部距地面约165
厘米，距一楼门框上部约26 厘米，货厢底部和门框上部均有血
迹。
- 6 -
图4 固定式升降工作平台货厢底部勘察情况
（3）现场测量，固定式升降工作平台一楼控制盒离地约120
厘米，两扇层门宽约180 厘米。
（4）现场勘查，升降机货厢东西两侧均设有固定护栏高约
203 厘米，南北两侧出入口均未见设有护栏或入口门。货厢内停
放一台手动叉车，叉腿上堆放18 个空纸箱，纸箱高28 厘米、长
55 厘米，货厢内无控制盒。
（5）现场勘查，一楼层门两扇门上均设有行程开关（厂家：
三星机床电器厂，型号：ME-8108，操作形式：可调滚轮转臂式），
行程开关通过铁丝绑扎在门头上。两侧门框上方设有运行警示
灯，经测试，左侧门上方行程开关有效，右侧门上方行程开关已
坏，货厢在上升过程中，层门容易松开导致行程开关断开。
26cm
- 7 -
图5 左侧行程开关勘察情况
（6）现场勘查，一楼层门门框上部对应行程开关处均缠绕
有塑料薄膜，一楼控制装置的层门金属网有预留孔（20 厘米×
15 厘米），该预留孔的尺寸比控制装置大，测得控制装置右侧
与预留孔边缘形成约5 厘米间隙，层门上挂有安全操作规程、安
全警示标志、限载标志。
左侧行
程开关
- 8 -
图6 控制按钮勘察情况
（7）现场空载试验结束后，对固定式升降工作平台进行
750 千克负载动态运行试验和800 千克的负载动态运行试验，
运行过程无卡阻、无异常响声，均通过测试。
（五）事故现场勘查技术分析
根据事故现场勘查情况，结合对事故相关人员的询问笔录和
查阅事故相关单位提交的资料，分析如下：
1.根据死者受伤位置和现场勘查，敖某华在乘坐固定式升降
工作平台时，头部不慎被上升的货厢底部与一楼门框上部挤压，
依据GB/T 6441-1986《企业职工伤亡事故分类》，该起事故属
于机械伤害事故；
2.根据笔录和现场分析，敖某华是在固定式升降工作平台上
升过程中被挤压受伤；
3.在采取相应安全技术措施的情况下，对涉事设备进行通电
- 9 -
运行试验，关闭一楼层门，左侧门扇无法正确按压到行程开关，
需用手辅助调整行程开关的拨杆，并重新关门后方可正确按压行
程开关。按下一楼控制装置标识“2”的绿色按钮，货厢上升，
上升过程中货厢多次出现由于振动而导致一楼层门打开的现象，
随即行程开关断开，货厢停止上升。需重新把层门关好并正确按
压行程开关，再次按上升按钮后货厢才能继续上升，当货厢上升
到二楼平层后停止动作，此时按下一楼控制装置的红色按钮，货
厢缓慢下降至一楼。
4.根据现场救援人员描述，事故发生后敖某华身体在货厢内
上侧，身体从内部伸出。
图7 分析模拟图
- 10 -
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
事故造成1 人死亡。死者敖某华，男，40 岁，湖北汉川人。
根据广东正航司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见
书》，其鉴定意见：被鉴定人敖某华符合头部受巨大外力作用引
起颅骨凹陷粉碎性骨折、右侧大脑受压、右颞叶脑挫伤、蛛网膜
下出血致中枢神经功能障碍死亡。
2.直接经济损失情况
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约为100 万
元人民币。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
3 月18 日22 时3 分许，涵宇公司负责人王某、安全主任林
某昌及另2 名男同事赶到现场后，将敖某华拖出固定式升降工作
平台。
22 时5 分许，林某昌拨打“110”报警电话，并请公安帮忙
拨打“120”急救电话。随即，王某、林某昌开车将敖某华送往
医院，并于途中遇120 急救车，将敖某华抬至120 急救车，运往
光明区人民医院西院区救治。
- 11 -
区总值班室接到公明街道事故信息报告后，光明公安分局、
区应急管理局、公明街道等部门有关人员赶赴事故现场进行应急
处置。
（二）医疗救治和善后情况
光明区人民医院于3 月18 日23 时48 分宣布敖某华临床死
亡。后敖某华家属出具谅解书，与涵宇公司达成和解。
（三）事故应急处置评估
该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，
响应程序正确，现场处置得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.人的不安全行为
敖某华安全意识淡薄，违规冒险将上侧身体伸出货厢外。
2.物的不安全状态
涉事固定式升降工作平台联锁装置的位置开关松动，运行时
一楼层门未有效地锁紧在闭合位置上导致联锁装置断开，固定式
升降工作平台无法正常运行，违反《机械安全与防护装置相关的
联锁装置设计和选择原则》GB/T18831-2017 有关规定[1]。
（二）间接原因分析
涵宇公司未及时发现并消除涉事固定式升降工作平台联锁
装置的位置开关松动和工人违规作业的隐患。
[1] 《机械安全与防护装置相关的联锁装置设计和选择原则》GB/T18831-201 第5.2 条：位置开关的布置与紧固
a）位置开关的紧固件应可靠，且仅能通过工具松开。d）应防止位置开关自松动。
- 12 -
四、政府部门安全监管单位履职情况
事故监管单位为公明街道。具体履职情况如下：
公明街道应急管理办负责事发场所的日常安全巡查和专项
治理工作，涵宇公司位于下村第一工业区5 号B 栋、C 栋1 楼，
属于下村安巡组15 网格纳管，根据《光明区工贸企业安全生产
分类分级管理实施办法》，该企业属于A 类三级，按要求每季度
巡查不能少于一次。2024 年1 月1 日至2025 年3 月18 日，应
急管理办对该企业共计巡查、复查13 次，发现并整改隐患38 条。
同时，根据《光明区工贸领域升降平台安全专项整治行动方案》
要求，应急管理办安排专人对事发场所固定式升降工作平台进行
专项检查，共计发现并整改隐患10 处。
五、对事故有关责任人员和单位的处理建议
根据事故调查情况，事故调查组对事故有关责任人员和有关
单位的责任认定和处理提出如下意见：
（一）免予追究责任人员的建议
敖某华，涵宇公司工人，安全意识薄弱，违规冒险将上侧身
体伸出货厢外，应对本起事故发生负有直接责任，鉴于其在本次
事故中死亡，建议免予追究其责任。
（二）有关责任人员的行政处罚建议
王某，涵宇公司总经理、主要负责人，未认真督促、检查本
单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违
- 13 -
反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[2]的规定，
对本起事故发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[3]的有关规定实
施行政处罚。
（三）有关责任单位的行政处罚建议
涵宇公司未认真落实安全生产主体责任，未采取技术、管理
措施及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和
国安全生产法》第四十一条第二款[4]的规定，对本起事故发生负
有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共
和国安全生产法》第一百一十四条[5]的有关规定实施行政处罚。
六、事故主要教训
此次事故的发生，充分暴露了涉事企业安全生产管理存在漏
洞，涉事企业未消除事故现场设备长期存在的事故隐患，未及时
制止并纠正工人违章作业行为，导致事故发生。
七、事故整改和防范措施
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预
防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，
导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分
之四十的罚款。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查
治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工
大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有
安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依
法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一
百万元以下的罚款。
- 14 -
（一）涵宇公司要深刻汲取事故教训，切实加强日常安全管
理工作，提高安全管理水平；对包括涉事类型设备在内的所有设
备进行全面检查、检测，确保设备处于正常状态；举一反三，全
厂全面深入开展事故隐患排查，逐条落实整改，及时消除生产安
全事故隐患；同时按要求组织从业人员开展安全教育培训，提高
安全意识。
（二）公明街道要以此为鉴，加强安全生产宣传教育及安全
监管力度，防范此类事故再次发生；要举一反三，组织开展隐患
排查治理工作，对辖区内涉及升降平台作业企业开展安全排查；
加强对企业的安全监管力度，督促企业严格落实安全生产主体责
任，依法查处安全生产违法行为。
（三）市市场监督管理局光明监管局要对全区在用的液压升
降平台开展一轮专项排查整治，并建立健全常态化检查管理制
度，避免出现管理真空，实现有效纳管。
八、附件
光明公明深圳市涵宇包装制品有限公司“3·18”一般机械
伤害事故调查报告签名确认表
光明公明深圳市涵宇包装制品有限公司
“3·18”一般机械伤害事故调查组
2025 年11 月3 日

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