依据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》《天津市生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》规定，2024年8月27日，我区成立了静海子牙经济技术开发区高新产业园全福车业有限公司“8·17”一般机械伤害事故评估组，开展该起事故评估工作。2024年10月10日，事故评估组完成事故评估工作，形成本报告。

一、评估目的

为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批 示精神，认真落实市委、市政府，区委、区政府关于做好安全生产工作的部署要求，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，从根本上消除事故隐患、从根本上解决存在问题，防范生产安全事故发生，最大程度保障人民群众生命财产安全，按照《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中共天津市委 天津市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》和《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》等规定，推动生产安全事故责任追究和整改措施的落实，特开展此次事故评估工作。

二、评估组及职责分工

2024年8月27日，我区成立了静海子牙经济技术开发区高新产业园全福车业有限公司“8·17”一般机械伤害事故评估组，区应急管理局、公安静海分局、区工业和信息化局、区总工会、子牙经济技术开发区管委会为成员单位。

区应急管理局负责组织、协调事故评估组成员单位做好评估工作；根据事故调查报告中给予行政处罚的单位和个人的处理意见，对事故责任单位、人员行政处罚方面落实情况进行评估；根据事故调查报告中事故防范和整改措施意见，对事故发生单位的事故防范和整改措施落实情况进行评估，形成总体评估报告。

公安静海分局、区工业和信息化局、区总工会负责参与对事故防范和整改措施落实情况的评估。

子牙经济技术开发区管委会负责落实属地责任，配合评估组其他成员单位做好此次事故评估工作。

三、事故调查处理情况

2023年8月17日，位于静海区子牙经济技术开发区高新产业园的天津市全福车业有限公司（以下简称：全福车业公司）抽真空发泡车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约145.16万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《天津市安全生产条例》的规定，区政府决定成立静海子牙经济技术开发区高新产业园全福车业有限公司“8·17”一般机械伤害事故调查组开展事故调查工作。

经事故调查组现场勘查和调查取证认定该起事故的直接原因为：全福车业公司车间主任刘家玉在未采取任何安全措施的情况下，进入到4号发泡机和5号发泡机之间的空隙排查5号发泡机不合模过程中，使用螺钉插入4号发泡机电磁转向阀开模开关，4号发泡机开模，导致其被挤压在两台发泡机机械臂之间，后经医院抢救无效死亡。

该起事故的间接原因：

1.全福车业公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十条第二项的规定，虽然开展了安全风险辨识工作，但未对新安装的抽真空发泡线开展安全风险辨识工作，也未辨识出该设备使用及检维修过程中存在的安全风险。

2.全福车业公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条、《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第5.10.1条和第6.1.1条的规定，未在发泡机设备之间的空隙处设置安全防护装置，也未采取预留进入设备内部的安全通道或配备专用检查、维修工具等安全措施。

3.全福车业公司违反了《机械安全 防止意外启动》（GB/T

19670-2005）第6.2.1条的规定，未对控制发泡机的电磁转向阀采取标注编码和用途标识等防止意外触发的安全措施。

4.全福车业公司违反了《天津市安全生产条例》第十四条的规定，该公司建立的安全生产责任制未包含抽真空发泡车间岗位及人员的安全生产职责，也未对刘家玉安全生产责任的落实情况进行考核。

5.全福车业公司违反了《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十四条的规定，开展发泡机进行检维修作业时，未设置安全监护人员，也未采取断电等安全措施。

6.全福车业公司违反了《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十三条第二款的规定，所制定的《发泡机安全操作规程》未规定作业防护要求、紧急情况现场处置措施等内容。

2023年9月28日，事故调查组向区政府提交《静海子牙经济技术开发区高新产业园全福车业有限公司“8·17”一般机械伤害事故调查报告》。2023年10月12日，区政府批复同意事故调查报告，事故调查结案。

四、评估工作部署开展情况

2024年8月27日，事故评估组召开了静海子牙经济技术开发区高新产业园全福车业有限公司“8·17”一般机械伤害事故评估组会议，对事故评估的相关工作进行部署，明确了各成员单位的职责分工。

2024年9月13日，事故评估组对事故调查报告中提出的全福车业公司事故防范和整改措施落实情况进行了实地评估。

2024年9月-10月，区应急管理局将收集的相关资料信息进行归集整理，撰写评估报告并征求相关部门意见。

五、评估事项及结论

（一）事故单位及有关人员行政处罚落实情况

全福车业公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，安全风险辨识不到位、安全防护措施不到位、编制的安全生产责任制以及安全操作规程不全面等问题，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，区应急管理局于2023年12月24日下达了《行政处罚决定书》（津静）应急罚〔2023〕支队-S008号，对全福车业公司给予人民币49万元罚款的行政处罚。

罗贤华作为全福车业公司主要负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、五项的安全生产管理职责，未落实全员安全生产责任制、安全风险辨识不到位且未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十条第二款的规定，区应急管理局于2023年12月24日下达了《行政处罚决定书》（津静）应急罚〔2023〕支队-S009号，对罗贤华处上一年年收入100%的罚款，计人民币8.3851万元的行政处罚。

2024年1月8日，全福车业公司及其主要负责人罗贤华已足额缴纳罚款。

（二）事故防范和整改措施落实情况

全福车业公司针对“8·17”一般机械伤害事故暴露出的安全管理问题和事故隐患，采取风险辨识、完善和落实安全管理规章制度、加强安全教育培训和隐患排查治理等措施，全方位、多角度落实企业安全生产主体责任，提升安全生产和应急管理水平。具体整改事项如下：

1.在事故发生后，全福车业公司聘请第三方服务公司，于2024年6月重新制定了《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设管理手册》，对现有发泡生产线等设备设施开展了安全风险辨识，对于辨识出的触电、机械伤害、物体打击等安全风险，确定了公司级、车间级、班组和岗位级四个管控层级，按照管理手册提出的控制措施开展安全管理工作。

2.对发泡机圆盘线进行了改造，在发泡机设备之间的空隙处加装了安全防护栏，防止人员进入。拆除了1台发泡机设备，预留出一条宽约0.6米区域作为安全检修通道，同时在发泡机圆盘线周围张贴了安全风险告知卡和“禁止跨越”安全警示标志，提示安全风险、普及风险防控措施。

3.对发泡机设备的控制系统进行了梳理，为发泡机设备以及电磁转向阀、控制面板进行编码，形成“一一对应”关系，对电磁转向阀和控制面板的每个操作按钮张贴标识，明确用途，防止误触。

4.重新修订了安全生产责任制，完善了注塑生产部（原为抽真空发泡车间）等14个部门及从业人员的安全生产责任制。2024年6月，全福车业公司组织全体员工逐级、逐岗位签订了安全生产责任书，进一步明确了各级各岗位的安全生产职责，并对公司总经理、各部门部长、一线员工等400余人开展了安全生产责任制考核，形成了“横向到边、纵向到底”的安全生产责任制体系。

5.按照《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》的规定对《发泡机安全操作规程》《电工安全操作规程》《保全检维人员操作规程》等规程，明确作业前要开展风险分析，完善作业防护要求、禁止事项以及紧急情况现场处置措施等内容，规定检维修时必须断电，检维修过程中监护人员必须全程在场，开具检维修作业审批单，确保作业安全，并于2023年11月、2024年3月、6月组织所在岗位员工开展安全教育培训和考核工作，经考核合格方能上岗作业。

6.在事故发生后，全福车业公司组织干部职工开展了关于《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的学习，通报了事故情况，在日常工作中通过事故反思、安全工作集中部署、安全工作进展汇报等方式提高了员工的安全意识和管理水平。

（三）总体评估结论

针对静海子牙经济技术开发区高新产业园全福车业有限公司“8·17”一般机械伤害事故的评估工作已完成，现总结如下：

1.区应急管理局对全福车业公司及其主要负责人罗贤华的行政处罚均已落实。

2.针对事故调查报告中提出的事故防范和整改措施，全福车业公司已整改落实。