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蓟州下营蓟北公司“10•3”一般机械伤害事故调查报告

  来源:天津市应急管理局 
评论:  更新日期:2026年02月27日  ♡ 收藏本页

2025年10月3日16时10分许,位于蓟州区下营镇的蓟北乡村(天津)田园综合体开发有限公司的一名工作人员在巡检魔毯时左臂不慎卷入主机内,受机械挤压受伤,经区人民医院抢救无效于17时死亡。直接经济损失共计20万元(不含事故罚款)。

事故发生后,市、区领导高度重视,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《天津市安全生产条例》等法律法规,2025年10月13日,区政府批复同意成立由区应急局、公安蓟州分局、区总工会、区文旅局、下营镇政府等部门组成事故调查组,邀请天津市河北区人民政府派人参加,并邀请区纪委监委介入调查。区应急局副局长陈超担任事故调查组组长,主持事故调查组的工作。事故调查组下设管理调查组和技术调查组开展调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施建议。

经调查认定,蓟州下营蓟北公司“10•3”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位情况

蓟北乡村(天津)田园综合体开发有限公司(以下简称“蓟北公司”)法定代表人乔某。成立日期为2021年04月14日。企业类型为有限责任公司。注册地址为天津市河北区光复街道道翔纬路245-1号。统一社会信用代码为91120225MA07AJG28E。所属行业为公共设施管理。经营范围为一般项目:游览景区管理;公园、景区小型设施娱乐活动;园区管理服务;非物质文化遗产保护;农林废物资源化无害化利用技术研发;农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营;人工智能基础资源与技术平台;品牌管理;劳务服务(不含劳务派遣);互联网销售(除销售需要许可的商品);软件开发;工业工程设计服务;林业专业及辅助性活动;互联网数据服务;规划设计管理;人工智能公共数据平台;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;自然生态系统保护管理;工程管理服务;供应链管理服务;农业机械销售;会议及展览服务;计算机及办公设备维修;礼仪服务;体验式拓展活动及策划;教育咨询服务(不含涉许可审批的教育培训活动);组织文化艺术交流活动;组织体育表演活动;智能农业管理;农业园艺服务;农业生产托管服务;农业科学研究和试验发展;农业专业及辅助性活动;农作物栽培服务;数字内容制作服务(不含出版发行);休闲观光活动;集贸市场管理服务;旅游开发项目策划咨询;广告设计、代理;广告制作;广告发布(非广播电台、电视台、报刊出版单位);信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);工艺美术品及礼仪用品销售(象牙及其制品除外);珠宝首饰批发;工艺美术品及收藏品批发(象牙及其制品除外);工艺美术品及收藏品零售(象牙及其制品除外);其他文化艺术经纪代理;业务培训(不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训);机械设备租赁;非居住房地产租赁;土地使用权租赁;汽车租赁;住房租赁;建筑工程机械与设备租赁;柜台、摊位出租;花卉绿植租借与代管理;城市绿化管理;日用百货销售;家用电器安装服务;酒店管理;商务代理代办服务;食用农产品批发;食用农产品零售;食用农产品初加工;健身休闲活动;办公用品销售;停车场服务;信息系统集成服务;体育用品及器材零售;体育用品设备出租;露营地服务;市场营销策划;体育赛事策划;企业管理咨询;客运索道经营;企业总部管理;商业综合体管理服务;中医养生保健服务(非医疗)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:住宿服务;房地产开发经营;各类工程建设活动;保健食品销售;食品互联网销售;食品经营;餐饮服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)

(二)事故发生单位安全管理情况

1.涉事项目情况

涉事项目为蓟州区下营镇车神架景区山顶区域飞天魔毯,中心现场为魔毯上站。魔毯项目是蓟北公司从菏泽市安珀文旅发展有限公司购买,由菏泽市安珀文旅发展有限公司(以下简称“安珀文旅公司”)负责安装,工期为2021年6月10日至2021年7月25日,总造价为100万元,魔毯上站位于山顶区域天空飞艇附近,下站位于好汉坡入口处(见图1)。双方合同约定由安珀文旅公司负责设计、施工;安装和调试由安珀文旅公司派出技术人员,蓟北公司派出设备后期运行操作管理人员配合完成;安珀文旅公司须对蓟北公司人员操作知识和维护技术的交底培训;安珀文旅公司承诺设备保质期为3年,并负责给蓟北公司操作和维护人员做操作使用和维护保养工作培训,保证两名人员具备基本维修技能;蓟北公司须严格按照设备使用说明,按规程操作和使用该设备;在保质期内如设备出现问题,安珀文旅公司派技术员到现场进行维修等内容。

1:飞天魔毯位置图

2.设备及检维修情况

(1)设备基本情况

飞天魔毯主要由驱动装置、迂回装置、中间节、输送带和电控柜等部分组成。该设备建于2021年7月份,长度约230米,最大载客量为70人。(见图2)

魔毯项目会先由下站引导员根据游客准入标准筛选游客,对准入游客进行安全提醒、禁止事项、演示正确乘坐姿势等;然后引导游客按“1人/平台(单人)”“2人/平台(同行亲友,总重量≤150kg)”行至平台;最后由上站引导员在游客即将到站时引导游客有序下站。在魔毯运营中,有专人监控速度仪表,若出现速度异常,会立即按下急停按钮,排查故障。

图2:魔毯立面图

(2)设备检维修情况

蓟北公司制定的《魔毯安全管理制度》中有“日检查、周维护、月检测、年大修”的维护检查制度。根据景区提供的检查记录,飞天魔毯安全巡查日检表在2025年9月1日就机电检查和传送带检查中记录“轴承异响”和“轴承套有裂口”的问题。2025年9月16日,车神架景区于当日更换了2个轴承基座,将“轴承套有裂口”问题整改到位。机电检查“轴承异响”问题持续至9月30日。截止事故发生前,“十一”节日期间车神架景区山顶区域飞天魔毯安全巡查日检表均显示无问题。

据山顶区域主管杨某异所言,魔毯项目轴承异响问题一直存在,杨某异6月、7月、9月都曾电话询问过魔毯生产厂家,生产厂家说异响是滚筒造成的,属于正常现象,影响不大,因此一直没到现场维修过。因巡检人员不确定异响原因所在,将问题记录成“轴承异响”。

景区提供飞天魔毯维护记录表中,3月份开始共开展维护15次,主要问题是更换黄油或滚轴、加固螺丝等。安珀文旅公司2025年6月2日到景区对飞天魔毯进行了售后维修服务,主要是更换皮带和加装逆止器,并对运营维护人员进行培训。2025年6月10日,菏泽市中友机械制造有限公司出具《维修验收合格证明》。

(3)涉事部件情况

10月3日,张某旺在巡查山顶区域时,进入魔毯上站底部电机查看之前更换的传动轴,左臂不慎被卷入传动轴与皮带之间。(见图3、4)

图3魔毯上站侧方切面图

图4现场情况

3. 日常游乐项目检查流程

检查流程:设备操作人员发现问题-上报区域负责人-上报运营副经理-决定维修,再上报运营总经理-总经理审批-运营维修组维修。

第一步各项目负责人进行早检,试运行两遍设备查看有无问题,若发现问题,将问题上报给区域负责人;第二步由区域负责人将情况上报给运营中心副经理冯某,冯某再根据问题大小决定是否上报维修;第三步冯某决定维修的,由区域负责人填写工程保修单上报运营总经理王某朋,王某朋再上报给总经理蓝某星;第四步由蓝某星批示同意后,王某朋再通知工程维修组进行维修。

4.制度、规程、方案和安全技术措施

蓟北公司建立全员安全生产责任制、隐患排查治理制度和台账、设备使用与维护保养管理制度、魔毯操作规程和安全管理制度等文件。

5.飞天魔毯合同签订情况

2021年5月份,蓟北公司与安珀文旅公司签订《飞天魔毯项目施工合同书》,由安珀公司负责施工安装飞天魔毯,工程总长度230米,总造价100万元。施工期限为2021年6月10日至2021年7月25日。施工方式为大包的形式承包给乙方,乙方负责包工、包料、包二次运输、包安装、保质量。合同约定安珀公司在安装调试设备的过程中须对甲方人员进行操作知识和维护技术的交底培训。乙方承诺设备的保质期为3年,保质期内如设备出现问题,乙方派技术员到达现场进行维修。

(三)事故经过及现场情况

10月3日15时许,运营副经理冯某和张某旺在景区游客中心相遇,后一起到村口修理大屏幕。15时40分许,二人修理完毕休息片刻决定开展十一节日期间的日查,15时50分左右,到达天空飞船处检查了一遍没有发现问题。15时53分到达魔毯处进行检查,魔毯上站保障游客安全的魏某雨询问是否关闭电机再进行检查,张某旺说不用停机;15时56分,冯某、张某旺先到魔毯上站下侧查看,没有发现问题,后回到上站打开上盖;16时01分开始,张某旺多次到电机侧面查看之前更换的轴承,期间冯某一直与魏某雨说话或者在上面同张某旺沟通设备情况;16时11分,冯某听到魔毯上站下方传出“咚咚”声响,立即跑到上盖处呼喊张某旺,没有得到回应,冯某让魏某雨关闭设备,跑到下面看见张某旺面朝北侧,左臂被魔毯的传动轴皮带夹住,脸色发紫,嘴角有沫,冯某上前呼喊还是没有得到回应。16时12分,冯某电话告知运营中心经理王某朋现场情况,王某朋立即乘坐索道去往现场。16时13分,又电话告知公司董事长乔某现场情况,乔某让冯某抓紧救援。期间天空飞艇操作员兼魔毯操作员赵某听到这边有人呼喊,从飞艇操作区赶过来,赵某到达现场后,电话告知山顶区域主管杨某异张某旺出事了。16时15分,客服主管李某春利用座机拨打了110报警电话。王某朋在赶往现场途中于16时13分拨打了119报警电话,16时20分许,王某朋、山顶区域主管杨某异、工程维修组冯某运等陆续赶到现场,冯某让他们封锁现场,并开展救援。杨某异试图拖拽张某旺的腿部,将其拖出来,但没有成功。16时36分,冯某和冯某运将魔毯护板的螺丝拆除掉,将护板取下来,杨某异找来壁纸刀,冯某用壁纸刀将传送皮带割断。现场人员到达上站的底部,看见张某旺已经倒在了地上,上前呼喊没有得到回应,又锤了几下张某旺胸口也没有反应,王某朋上前摸张某旺的胸口和颈动脉,没有摸到心跳,随后现场人员用布将张某旺盖上。16时45分许,120急救人员赶到现场。16时50分许,消防支队也赶到现场了,员工配合消防员将张某旺抬到魔毯上站平台。120急救人员对张某旺查看了心电图,又用心脏起搏器进行了救治,急救人员用救护车将张某旺拉往下营医院救治,17时医护人员宣布张某旺死亡。

(四)事故受害者工作情况

张某旺2022年就职于蓟北公司,任产业运营中心下设的工程维修组主管,主要负责监控、网络、灯光音箱和大屏的维修。飞天魔毯等设备线路问题(电线、网线、感应器)张某旺负责检维修,其他方面的故障不在张某旺职责范围内。公司每年与张某旺签订一次合同,2025年1月1日再次签订《用工合同》,期限自2025年1月1日起到2025年10月31日止。张某旺持有低压电工作业操作证,证件有效期为2023年4月19日至2029年4月18日,应复审日期为2026年4月18日。

(五)防护措施状况

张某旺在工作过程中只穿着工作服,未佩戴安全帽、防护手套等劳动防护用品。

(六)人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员相关情况

事故造成1人死亡。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-86)》和《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499—1995),对事故的工作日损失情况统计如下(见表2-1):

表2-1:伤亡人员情况

姓名张某旺性别
年龄41职务/工种维修工
身份证号120225XXXX3178文化程度
住址天津市蓟州区州河湾镇
伤亡情况死亡损失工作日(D)6000

2.直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-86),事故的直接经济损失20万元(不含事故罚款)。(见表2-2):

表2-2:直接经济损失情况(万元)

医疗(含护理)费用丧葬及                                                                抚恤费用补助及救济歇工工资处理事故的事务性费用

20
0——
现场抢救费用清理现场                                                                费用事故罚款和赔偿费用固定资产损失价值流动资产损失价值
——0000
总计(不含事故罚款)

截止2025年11月11日,直接经济损失合计:20万元。

(一)事故信息接报及响应情况

1.企业上报情况

10月3日16时12分,运营中心副经理冯某电话上报运营中心经理王某朋;16时13分,冯某电话上报公司董事长乔某,与此同时王某朋拨打119电话报警,客服主管李某春拨打120急救电话;16时15分,李某春拨打110报警电话;17时01分,乔某电话上报下营镇政府。

涉事公司不存在迟报、瞒报、漏报、谎报等情况。

2.应急管理部门及负有安全生产监督管理职责的部门接报、上报及信息流转情况

10月3日17时45分,区应急局接区卫健委电话;18时01分,电话上报市应急局;18时48分,书面上报市应急局。

该起事故各部门报告时效均正常,应急管理部门及其他政府相关部门不存在迟报、漏报、谎报或瞒报。

3. 属地政府及上级单位的接报、上报情况

17时01分,下营镇政府接蓟北公司电话上报;17时30分,下营镇政府电话上报区委、区政府;19时40分,书面上报区委、区政府。

属地政府不存在迟报、瞒报、漏报、谎报等情况。

(二)事故现场应急处置情况

10月3日16时10分,张某旺巡检魔毯时左臂不慎卷入主机内,冯某让魔毯上站操作员魏某雨立即关停魔毯,16时12分,冯某电话上报运营中心经理王某朋;16时13分,冯某电话上报公司董事长乔某,与此同时王某朋拨打119电话报警,客服主管李某春拨打120急救电话;16时15分,李某春拨打110报警电话

(三)医疗救治和善后情况

16时45分,120急救人员赶到现场,16时50分消防部门赶到现场,冯某和冯某运配合消防员将张某旺抬到魔毯上站平台,120急救人员对张某旺查看了心电图,又用心脏起搏器进行了救治后将张某旺拉往下营医院,17时医护人员宣布张某旺死亡。事后蓟北公司积极开展善后及家属安抚工作,截止12月12日,蓟北公司赔偿死者家属20万元,未与家属签订《赔偿协议》,后期配合家属履行工伤认定和赔偿,死者尸体未火化。截至目前社情舆情平稳,无敏感情况发生。

(四)受事故影响的其他情况

此次事故未对周边道路、车辆、相关单位、居民区以及建筑物造成其他不良影响。

(五)事故应急处置评估

事故救援过程中,现场人员采取救援措施合理,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,无扩大事故情况。区委、区政府和有关部门事故信息报送渠道通畅,信息流转及时,应急指挥得当,协调有序。各级政府和相关部门响应迅速,响应程序合法,未发现应急救援过程中存在问题。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

经调查取证,张某旺在巡检魔毯驱动装置时违章作业,擅自进入危险区域,左臂被运行中的传动轴和皮带卷入,造成其创伤性休克死亡,是该起事故发生的直接原因。

(二)事故相关检测和鉴定情况

10月17日,天津市公安局蓟州分局物证鉴定所提供《法医学尸体检验鉴定书》(津公蓟技鉴字〔2025〕第00712号),检验论证和意见:结合病理资料、案件调查,张某旺死亡原因为创伤性休克死亡。

(三)间接原因分析

1.蓟北公司未对飞天魔毯的作业风险进行全面辨识,未有效落实风险分级管控措施,违反《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十条第(二)项1规定。

2.蓟北公司未针对飞天魔毯驱动装置存在的安全风险,加装安全防护装置,该行为违反《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十条第(五)项2规定。

3.工人张某旺发现设备异常,未关停设备,违规检查,该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条3和蓟北公司《车神架风景区魔毯安全操作规程》第二条第(一)款4的规定。

4.蓟北公司未及时健全完善安全生产责任制,该行为违反了《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第三条5的规定。

5.蓟北公司未监督、教育从业人员正确穿戴劳动防护用品,该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条6的规定。

6.乔某,蓟北公司董事长、法定代表人,负责公司全面工作。未健全本单位全员安全生产责任制7;落实安全风险分级管控和督促、检查本单位安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患8。

7.区文旅局作为行业主管部门,统筹全区旅游行业安全监管工作,履行“三管三必须”监管职责不到位,内部科室对旅游行业安全监管分工不明确,未有效督促企业消除事故隐患。

8.下营镇政府作为属地部门,未有效履行属地管理职责,相关人员对旅游企业安全检查业务能力不足,安全检查不到位,未及时发现并督促企业消除生产安全事故隐患,未有效督促企业落实主体责任。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)刑事责任追究

张某旺,男,产业运营中心下设的工程维修组主管,在巡检魔毯驱动装置时违章作业在未关停魔毯的情况下,擅自进入危险区域,左臂被运行中的传动轴和皮带卷入,造成其创伤性休克死亡,对事故负有直接责任,鉴其已死亡,建议免予追究刑事责任。

1.刘某东,女,中共党员,区文旅局党委委员、副局长,作为区文旅局安全监管科的分管领导,未有效履行职责,督促业务科室对景区开展安全检查不力,对事故发生负有领导责任,建议区安委办给予警示谈话处理。

2. 唐某,男,中共党员,区文旅局安全监管科科长,未有效履行统筹旅游行业安全监管职责,未有效督促企业消除事故隐患。对事故发生负有监督责任,建议区文旅局党委给予诫勉谈话处理。

3. 刘某达,男,中共党员,下营镇副镇长,作为下营镇分管旅游工作的副职领导,未能有效提升镇业务科室安全管理业务水平,督促业务科室开展景区日常安全检查不到位,对事故发生负有领导责任,建议区安委办给予警示谈话处理。

4.马某,男,中共党员,公共服务办公室副科长,负责全镇的旅游工作,对旅游企业安全检查业务能力不足,安全检查不到位,未及时发现并督促企业消除生产安全事故隐患,未有效督促企业落实主体责任,对事故发生负有管理责任,建议下营镇党委给予诫勉谈话处理。

(三)事故单位和有关责任人员的处理建议

1.蓟北公司,未对飞天魔毯的作业风险进行全面辨识,未有效落实风险分级管控措施,未针对飞天魔毯驱动装置存在的安全风险,加装安全防护装置,未健全安全生产责任制,未将员工的作业行为纳入全员安全生产责任制并进行考核,未健全飞天魔毯检维修安全操作规程,未监督、教育从业人员正确穿戴劳动防护用品,对事故的发生负有管理责任,建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)款9规定对其给予50万元人民币的行政处罚。

2.乔某,蓟北公司董事长、法定代表人,负责公司全面工作。未健全本单位全员安全生产责任制;落实安全风险分级管控和督促、检查本单位安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任,建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(1)项10规定,给予其处上一年年收入12.4万元的40%即4.96万元人民币的行政罚款。

五、事故主要教训

(一)企业安全管理责任落实缺位

企业未对飞天魔毯的作业风险进行全面辨识,未有效落实风险分级管控措施,未针对飞天魔毯驱动装置存在的安全风险,加装安全防护装置,未健全安全生产责任制,未将员工的作业行为纳入全员安全生产责任制并进行考核,未健全飞天魔毯检维修安全操作规程,未监督、教育从业人员正确穿戴劳动防护用品,安全管理缺失,未能及时发现并消除隐患。

(二)职能部门监管缺失

区文旅局作为行业监管部门,内部分工混乱,对旅游行业安全监管分工不明确,对旅游企业监管职责不清。下营镇政府作为属地部门,人员缺少相应的业务能力,不能及时发现并消除景区存在的安全隐患。

六、防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题,对相关部门和单位提出如下整改措施建议:

(一)强化行业监管查,加强监督检查

区文旅局要严格履行安全监管责任,扎实推进安全生产治本攻坚三年行动。目前全区旅游行业安全生产基础整体上仍较薄弱,传统风险和新增风险并存,安全生产形势的复杂性、严峻性、长期性依然突出。要学深悟透践行习近平总书记关于安全生产重要论述,强化风险意识、底线思维,切实增强“时时放心不下”的责任感,切实扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任,努力以自身工作的确定性应对形势变化的不确定性。区文旅局要深入分析旅游景区安全生产的重点难点和薄弱环节,揪出风险隐患,做到基数清、情况明、措施实,“事事心中有底”,要逐个乡镇、逐个景区层层压紧压实安全责任,确保每个乡镇和景区,织密安全保障网。

(二)强化队伍建设和多业态混合经营等重点场所安全管理

下营镇政府作为属地管理部门,要进一步夯实属地管理责任,认真贯彻落实《关于进一步提升基层应急管理能力的意见》,加强对业务科室人员的业务培训,提升人员业务能力和水平。认真查找旅游景区安全监管工作中存在的短板和不足,制定有针对性的事故防范措施,健全责任落实机制。同时要深刻总结事故教训,加强安全管理,认真开展检查,有效推动企业落实主体责任,督导企业落实安全风险辨识,提高隐患排查整改的主动性、自觉性、专业性,真正把问题消除在萌芽状态。

(三)全面提高企业安全条件和管理水平

蓟北公司要牢固树立安全发展理念,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线,从维护生命财产安全的高度,充分认识加强景区安全生产工作的极端重要性,强力推动景区安全生产主体责任落实,坚决消除管理盲区,堵塞管理漏洞,提高管理水平,加强游乐设施风险辨识管控和隐患排查治理,做到不具备安全生产条件一律停止运营。加大对一线从业人员培训力度,提高工作场所风险识别和隐患排查能力,熟练掌握岗位风险防范和事故应急措施,有效防范各类生产安全事故。同时要通报事故情况,使员工受到安全教育,避免事故再次发生。

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