2022年6月19日3时25分许，位于天津市蓟州区经济开发区的天津普诺泰新材料科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元（不含事故罚款）。

事故发生后,市领导高度重视,常务副市长刘桂平同志作出批示“请蓟州区政府妥处善后，进一步压实企业安全生产责任。”，区主要领导高度重视，也作出批示。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，成立了由区应急局牵头，公安蓟州分局、区总工会、区工业和信息化局、开发区管委会等部门组成的天津普诺泰新材料科技有限公司“6·19”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委派员参加。事故调查组下设管理调查组和技术调查组开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

天津普诺泰新材料科技有限公司（以下简称“普诺泰公司”）。

普诺泰公司成立于2017年07月18日，法定代表人为周某，主要负责人为杨某杰，注册地址：天津市蓟州区天津专用汽车产业园龙池河东街南侧、九山顶路东侧（距九山顶路400米），注册资本2000万元，统一社会信用代码：91120225MA05TNFD4B，业务范围：非织造布、非织造布制品研发、制造、销售；货物及技术进出口（国家限制或禁止的货物及技术除外）；商务信息咨询（不含金融、证券、借贷、信用卡、期货、投资咨询）；纺织品、塑料制品、化工产品（不含危险化学品）、服装鞋帽、安防设备、电子产品批发兼零售；自有厂房租赁；机械设备租赁；普通货运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）相关设备情况

事发设备为T12号纤维成型设备，此设备生产防弹衣原材料中的一种纤维片，这种纤维片用于制作防弹衣内衬。该设备为非标定制，复合轴辊箱内共有5个轴辊，直径均为24.5㎝，相邻轴辊间距为13㎝，设备的运行速度是3米/分钟，折合辊子的转速约为4转/分钟，按照产品生产顺序自北向南排列，工艺流程为：复合辊箱内部共有5个复合轴辊组成，按照上3下2排列，由北至南分别为上1#轴辊、上2#轴辊、上3#轴辊；下1#轴辊、下2#轴辊。上1#、2#、3#轴辊均为顺时针旋转，下1#、2#轴辊均为逆时针旋转。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2022年6月18日19时，普诺泰公司夜班员工到岗交接班后开始工作。陈某依然负责操作26号车间T12号纤维成型设备。

6月19日3时24分左右，陈某在T12号纤维成型设备作业时突然蹲下，因当时陈某所处位置无人且处于视频监控盲区，没有人发现其蹲下后具体操作情况。后来，通过视频监控发现，3时25分T12号纤维成型设备北侧的复合辊处的白色纤维片有黑影，判断是陈某被卷入复合轴辊里。对现场勘查、取证得出，作业期间T12号纤维成型设备运行过程中出现了问题，需停机后使用壁纸刀进行修剪作业，陈某为了节省作业时间，手持壁纸刀未停机便进入设备内部，躺在地上修剪正在运转的布料时，被卷入到复合轴辊里，头朝西面朝下左手臂搭在上2#轴辊上，身体趴在下1#轴辊上，头卡在上2#轴辊和下1#轴辊中间下面。

3时32分，26号车间的当班班长刘某和王某江在该车间巡查至T11和T12号纤维成型设备南侧纤维成型复合机处时，刘某发现T12号纤维成型复合机上的纤维片西侧出现缺损，就顺着复合机往回查看，当走到复合机北侧的复合辊处时，看见陈某被卡在上2#轴辊和下1#轴辊中间部位一动不动。

（二）应急救援情况

1.应急救援情况

3时32分，刘某发现出事后，立即按了T12号机的紧急制动，并喊王某江和紧邻的T11号机工人李某刚、马某宇等人过来，王某江和李某刚分别用壁纸刀将裹在陈某身上的纤维片割断，但无法移动陈某。3时33分，王某江和刘某分别拨打了119和120急救电话。3时38左右，119和120先后赶到现场，消防人员到场查看情况后同普诺泰公司检修班组将上2#轴辊和下1#轴辊拆除并将陈某抬出，经120医护人现场抢救并确认陈某死亡。3时47分119指挥中心将案情通报给110，接报后公安部门赶赴现场，4时16分和4时31分，普诺泰公司负责人杨某杰分别上报开发区管委会和区应急局，区应急局接报后立即赶赴现场调查核实。

2.应急救援评估

事故救援过程中，事故单位采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。区委、区政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，应急处置措施得当。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）死亡人员情况

陈某：男，39岁，农民临时工，工龄25天，户籍地：天津市蓟州区渔阳镇何庄村。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为160万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

陈某违章作业，钻入正在运转的复合轴辊下方处理产品异常状况，被复合轴辊卷入，致其创伤性休克是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.普诺泰公司未将员工的作业行为纳入全员安全生产责任制并进行考核，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定。

2.普诺泰公司使用该设备未采取有效的安全防护措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条的规定。

3.普诺泰公司未在有较大危险因素的设备上，设置明显的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条的规定。

4.普诺泰公司未对作业现场存在的作业风险进行全面辨识，未有效落实风险分级管控措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的规定。

5.普诺泰公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定。

（三）事故性质

事故调查组认定，普诺泰公司“6·19”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人

陈某违章作业，钻入正在运转的复合轴辊下方处理产品异常状况，被复合轴辊卷入，涉嫌重大责任事故罪，因已死亡，免予追究。

（二）对行政责任人员及单位的处理

1.刑某峰，男，39岁，行政编制，开发区管委会党工委委员、副主任。作为开发区包保普诺泰公司的二级副网格长，对企业督导安全检查不到位，对事故的发生负有领导责任，建议由开发区管委会主要负责人对其进行批评教育。

2.吴某利，男，43岁，企业编制，开发区管委会企业服务特派员。作为开发区包保普诺泰公司的三级网格长，对普诺泰公司安全监督检查不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由开发区管委会主要负责人对其进行诫勉谈话。

（三）对相关责任人员和单位给予处理的建议

1.普诺泰公司，未将员工的作业行为纳入全员安全生产责任制并进行考核，使用新设备未采取有效的安全防护措施，未在有较大危险因素的设备上，设置明显的安全警示标志，未对作业现场存在的作业风险进行全面辨识，未有效落实风险分级管控措施，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（1）项对其处以35万元人民币的罚款。

2.杨某杰，普诺泰公司主要负责人，未履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（1）项给予杨某杰2021年年收入14.41万元的40%即5.764万元人民币的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

1.普诺泰公司要认真吸取事故教训并举一反三，加强安全生产管理工作。一是加强安全教育培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。二是使用新设备要采取有效的安全防护措施，在有较大危险因素的设备上，设置明显的安全警示标志。三是要对作业现场存在的作业风险进行全面辨识，有效落实风险分级管控措施，及时发现安全隐患并予以消除，对违章作业的，要立即制止，严肃处理。四是召开全体施工人员安全生产会议，通报事故情况，举一反三，使全体员工吸取教训，得到安全教育。

2.开发区管委会要牢固树立安全发展理念，既要注重改善营商环境，更要重视生产安全。要强化风险防范，建立健全安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，加强隐患排查整治，对园区企业立即开展地毯式安全大检查，不留死角，不走过场。要举一反三，吸取教训，及时组织安全生产会议通报情况，达到一个企业出事故，园区所有企业受警示的效果。