2024年11月22日19时左右，辽宁澎辉铸业有限公司烧结分厂工人在H3皮带机处清理物料过程中，发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》有关规定，受市政府委托，市应急管理局会同市总工会、辽阳县公安局成立了事故调查组,并聘请有关专家依法对事故进行全面调查，同时邀请市纪委监委派员列席事故调查相关会议。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了对有关责任单位、人员处理以及事故防范和整改措施建议，形成了事故调查报告。

事故调查组认定，辽宁澎辉铸业有限公司“11·22”一般机械伤害事故，是一起因违章作业造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

辽宁澎辉铸业有限公司（以下简称：澎辉公司）：成立于2012年9月，注册资本2亿元，注册地址：辽宁省辽阳县刘二堡镇喇叭屯村,隶属于辽阳联合钢铁有限公司。经营范围：黑色金属铸造、钢压延加工、钢、铁冶炼等，是集烧结、球团、炼铁、炼钢、轧钢、制氧、发电于一体的综合性钢铁企业。

（二）事故发生经过

2024年11月22日上午7时10分，烧结分厂甲班烧结平台H3皮带机岗位工艾某某接班进行当班作业。晚18时30分许，另一名岗位工王某某看到艾某某在烧结平台H3皮带机头旁观察孔外进行巡检。19时20分左右，乙班烧结平台（夜班）H3岗位吴某到岗位接班时，发现甲班岗位人员艾某某卡在H3皮带机皮带头部回程第4空位置处（最高处约0.9米，宽1.5米，上方皮带东低西高，呈三角形空间），立即将H3皮带机关停，并用对讲机告知甲班工段长温某某事故情况，温某某听到后，与混料班班长何某同时赶到事故发生地点。发现艾某某卡在H3皮带机处（皮带机东西方向），头朝北侧，双手抱胸呈跪姿状态。清扫卫生工具耙子柄被带入回程皮带与托辊中间，耙子头卡在艾某某左侧脖颈处。温某某和何某两人合力将艾某某拉出，并第一时间拨打120救护，同时通知各相关人员到场，救护车到场后全力抢救并送往辽阳县中心医院救治。晚21点左右艾某某因抢救无效死亡。

（三）事故现场情况

事故现场图

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成艾某某死亡，死亡原因为头皮、颅骨损伤所致创伤性休克死亡。事故直接经济损失为约120万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故信息接报及响应情况

11月22日19时20分许，现场作业人员吴某使用对讲机向工段长温某某报告：“H3皮带有事故发生”。并关停H3皮带机拉断拉绳开关，段长温某某及班长何某到达现场，段长温某某拨打120急救电话，随即电话将事故情况上报给烧结厂长张某某和总经理许某，20点10分许，总经理许某将事故情况上报辽阳市应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

11月22日19时20分许，现场作业人员吴某使用对讲机向工段长温某某报告H3皮带机处有事故发生，并关停H3皮带机拉断拉绳开关。段长温某某及班长何某到达现场，温某某拨打120急救电话。19时30分许，温某某组织应急人员使用担架将伤者从烧结平台运至烧结办公楼等待120救护车。19时45分许，救护车到达现场。19时55分许，救护车离开厂区。20时20分许，将伤者艾某某送至辽阳县急救中心进行救治。因抢救无效，21时许，宣布伤者艾某某死亡。

善后处置情况

事故发生后，辽宁澎辉铸业有限公司主动与死者家属取得联系，安抚家属、协商赔偿事宜。经协商，在律师见证下，与死者家属签订了赔偿协议，事故未造成不良社会影响。

事故应急处置评估

事故发生后，辽宁澎辉铸业有限公司烧结厂现场人员立即进行应急处置，拨打120急救电话，并向总经理进行报告，澎辉公司总经理将事故情况上报辽阳市应急管理局，现场人员组织将伤者送往辽阳县急救中心进行救治。辽宁澎辉铸业有限公司安排专人做好死者员工家属的安抚工作，死者员工家属未出现过激反应，现场未发生次生事故，救援措施得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员艾某某在无人员监护、H3皮带机未停机、H3皮带电源未关闭、未上锁挂牌的情况下，违规进入H3皮带机观察门内在H3皮带机底部使用铁制长柄耙子处理散料作业过程中，人和工具不慎被带入皮带与托棍之间，导致此起机械伤害事故的发生。

（二）间接原因分析

一是教育、培训不到位。从业人员缺乏必要的安全知识和技能；二是对从业人员考核过程不规范；三是个别安全生产管理人员对应知应会内容掌握的不全面；四是个别从业人员对操作规程等内容掌握不到位，自我防护意识差，安全风险识别能力不强。五是作业现场管理不到位，安全生产管理人员没有对作业人员实时动态监控，导致从业人员违章作业。

四、有关责任单位存在的主要问题

澎辉公司存在着教育、培训不到位，考核过程不规范，个别安全生产管理人员对应知应会内容掌握的不全面，个别从业人员对操作规程等内容掌握不到位，作业现场管理不到位，安全生产管理人员没有对作业人员实时动态监控问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

艾某某，澎辉公司工人，忽视安全，在无人员监护、H3皮带机未停机、H3皮带机电源未关闭未上锁挂牌的情况下，违规进入H3皮带机观察门内作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.许某，男，澎辉公司总经理，负责公司全面工作。对烧结分厂安全管理和监督检查不到位，对该起事故负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由辽阳市应急管理局给予其行政处罚。

2.张某某，男，澎辉公司烧结厂厂长，负责烧结厂的全面工作。对烧结厂的教育和培训不到位，对烧结厂的安全管理和监督检查不到位，对事故负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由辽阳市应急管理局给予其行政处罚。

3.马某某，男，澎辉公司烧结主任，负责制定烧结厂的规章制度、安全操作规程等工作。对烧结厂的教育、培训、安全管理工作不到位，对事故负有领导责任。责成澎辉公司予以处理，并将处理结果报市应急管理局。

4.温某某，男，澎辉公司烧结车间甲段长，负责甲段的全面工作。对甲班的安全管理不到位，对事故负有责任。责成澎辉公司予以处理，并将处理结果报市应急管理局。

5.何某，男，澎辉公司车间混料班长，协助甲段长的日常安全管理。对甲班的安全管理和监督检查不到位，对事故负有责任。责成澎辉公司予以处理，并将处理结果报市应急管理局。

（三）对事故单位的行政处罚建议

澎辉公司对从业人员的教育、培训、考核不到位。个别安全生产管理人员和从业人员对应知应会内容掌握的不全面，对作业现场管理不到位。建议由辽阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定给予其行政处罚。

事故主要教训

澎辉公司存在教育、培训、考核不到位，个别安全生产管理人员对应知应会内容掌握的不全面，个别从业人员对操作规程等内容掌握不到位，自我防护意识差，安全风险识别能力不强，作业现场管理疏于管理。

七、事故防范和整改措施

（一）强化对从业人员的安全教育、培训

澎辉公司要深刻汲取事故教训，将安全教育、培训、考试等工作落到实处，切实提高从业人员的安全意识和安全风险识别能力，避免走过场，搞形式，进一步提高工人的安全意识和安全风险识别能力。

（二）加强对作业现场的安全管理

澎辉公司的安全生产管理人员要对作业人员加强管理，及时向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，并确保每名作业人员知晓，采取有效措施进一步加强作业现场的安全管理，及时发现并制止违章作业行为。

（三）吸取事故教训，举一反三

澎辉铸业公司要认真吸取事故教训，举一反三，对全厂职工进行事故警示教育。同时，要开展安全大检查，全面排查安全生产事故隐患，采取有效举措切实加强从业人员安全防范意识以及作业现场管理力度，防止类似事故再次发生。