2020年3月7日上午7点40分，位于覃塘林产品加工区内的贵港桂福木业有限公司发生1起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经覃塘区人民政府同意，成立了由区政府办、纪委监委、应急局、公安分局、工信局、总工会、产业园管委会等部门组成的事故调查组，对该起事故开展调查。事故调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了工作建议，适用《中华人民共和国安全生产法》。现将调查情况报告如下：

一、发生事故的单位基本情况

贵港市桂福木业有限公司（以下简称桂福木业），法定代表人：严俊光。经营范围：胶合板、单板加工、销售；家具饰品、办公用品、胶水（危险化学品除外）批发兼零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。），营业执照统一社会信用代码：91450800MA5NLUK35K。营业期限：2019年2月12日至2069年2月1日。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过。

2020年3月7日上午7点左右，桂福木业工人杨天良跟厂长郑侨宾报告，后车间有1台压板机感应器开关线掉在地上，他要过去检修一下，便独自进入厂区后车间。据视频监控显示，7点39分40秒，杨天良进入压板机底槽区域，7点40分30秒，压板机突然启动压到杨天良。8点左右，公司车间流水线跳闸，厂长郑侨宾打算找杨天良拿电笔检测用电线路。8点40分，厂长郑侨宾走到后车间，看见厂房中间一台压板机的底槽有一条大腿伸在外面，走过去发现是杨天良。当时，他嘴角有血迹，呼叫没有反应。郑侨宾马上跟老板严俊光报告，并拨打“120”急救电话。

（二）应急救援情况。

接到企业的求救电话后，覃塘区委、区政府高度重视，立即组织开展应急救援工作。区人民医院医护人员第一时间赶赴事发现场紧急施救。杨天良因伤势过重已无生命迹象，宣告死亡。覃塘区应急局、覃塘公安分局、覃塘区工信局、覃塘街道办等单位也先后组织人员赶赴现场协助开展后续处置工作。

三、事故伤亡人员和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况。

死者，杨天良，男，汉族，2019年5月份应聘到贵港市桂福木业有限公司，住址：广西隆林各族自治县隆或乡。

（二）直接经济损情况

2020年3月8日，贵港市桂福木业有限公司和死者杨天良家属就死者经济赔偿问题签订了调解协议书。桂福木业一次性赔付杨天良死亡赔偿金、丧葬费、供养亲属抚恤金、精神损害抚慰金、处理丧事误工费、交通费等一切费用合计人民币88万元整，赔付款项已经于3月8日付清。本次事故造成的直接经济损失为88万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

桂福木业的员工杨天良没有遵守压板机操作规程，在压板机未断电的情况下冒险进入压板机底槽开展检修作业，作业过程中不慎触碰压板机拉线开关引发压板机启动压到自己。

（二）间接原因

贵港市桂福木业有限公司没有严格落实企业安全生产主体责任，安全防范措施不力、疏于作业现场管理；春节后复工复产未按要求对从业人员进行安全生产教育和培训便组织工人上岗。

（三）事故性质

经调查认定，贵港市桂福木业有限公司“3.7”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位以及事故责任者的处理建议

1、贵港市桂福木业有限公司没有严格落实企业安全生产主体责任，安全防范措施不力、疏于作业现场管理、未开展安全生产培训教育，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”的规定，对“3.7”机械伤害事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议覃塘区应急管理局依法对其给予行政处罚。

2、严俊光，贵港市桂福木业有限公司主要负责人。没有严格履行安全生产工作职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）款“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”之规定，对“3.7”机械伤害事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议覃塘区应急管理局依法对其给予行政处罚。

3、杨天良，贵港市桂福木业有限公司员工。在作业过程违规操作，对“3.7”机械伤害事故负直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，不再对其进行责任追究。

六、工作建议

1、贵港市桂福木业有限公司应当牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线，进一步加强领导，落实责任，明确要求，切实加强源头治理，加大安全生产监管力度，解决安全生产突出问题。

2、由覃塘区应急管理局按照“四不放过”的要求，督促贵港市桂福木业有限公司深刻吸取“3.7”生产安全事故教训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；加强隐患排查治理工作，对查出的各类事故隐患要如实记录，落实整改措施和责任人员，限期进行整改并向从业人员通报。

2020年3月7日上午7点40分，位于覃塘林产品加工区内的贵港桂福木业有限公司发生1起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经覃塘区人民政府同意，成立了由区政府办、纪委监委、应急局、公安分局、工信局、总工会、产业园管委会等部门组成的事故调查组，对该起事故开展调查。事故调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了工作建议，适用《中华人民共和国安全生产法》。现将调查情况报告如下：

一、发生事故的单位基本情况

贵港市桂福木业有限公司（以下简称桂福木业），法定代表人：严俊光。经营范围：胶合板、单板加工、销售；家具饰品、办公用品、胶水（危险化学品除外）批发兼零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。），营业执照统一社会信用代码：91450800MA5NLUK35K。营业期限：2019年2月12日至2069年2月1日。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过。

2020年3月7日上午7点左右，桂福木业工人杨天良跟厂长郑侨宾报告，后车间有1台压板机感应器开关线掉在地上，他要过去检修一下，便独自进入厂区后车间。据视频监控显示，7点39分40秒，杨天良进入压板机底槽区域，7点40分30秒，压板机突然启动压到杨天良。8点左右，公司车间流水线跳闸，厂长郑侨宾打算找杨天良拿电笔检测用电线路。8点40分，厂长郑侨宾走到后车间，看见厂房中间一台压板机的底槽有一条大腿伸在外面，走过去发现是杨天良。当时，他嘴角有血迹，呼叫没有反应。郑侨宾马上跟老板严俊光报告，并拨打“120”急救电话。

（二）应急救援情况。

接到企业的求救电话后，覃塘区委、区政府高度重视，立即组织开展应急救援工作。区人民医院医护人员第一时间赶赴事发现场紧急施救。杨天良因伤势过重已无生命迹象，宣告死亡。覃塘区应急局、覃塘公安分局、覃塘区工信局、覃塘街道办等单位也先后组织人员赶赴现场协助开展后续处置工作。

三、事故伤亡人员和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况。

死者，杨天良，男，汉族，2019年5月份应聘到贵港市桂福木业有限公司，住址：广西隆林各族自治县隆或乡。

（二）直接经济损情况

2020年3月8日，贵港市桂福木业有限公司和死者杨天良家属就死者经济赔偿问题签订了调解协议书。桂福木业一次性赔付杨天良死亡赔偿金、丧葬费、供养亲属抚恤金、精神损害抚慰金、处理丧事误工费、交通费等一切费用合计人民币88万元整，赔付款项已经于3月8日付清。本次事故造成的直接经济损失为88万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

桂福木业的员工杨天良没有遵守压板机操作规程，在压板机未断电的情况下冒险进入压板机底槽开展检修作业，作业过程中不慎触碰压板机拉线开关引发压板机启动压到自己。

（二）间接原因

贵港市桂福木业有限公司没有严格落实企业安全生产主体责任，安全防范措施不力、疏于作业现场管理；春节后复工复产未按要求对从业人员进行安全生产教育和培训便组织工人上岗。

（三）事故性质

经调查认定，贵港市桂福木业有限公司“3.7”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位以及事故责任者的处理建议

1、贵港市桂福木业有限公司没有严格落实企业安全生产主体责任，安全防范措施不力、疏于作业现场管理、未开展安全生产培训教育，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”的规定，对“3.7”机械伤害事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议覃塘区应急管理局依法对其给予行政处罚。

2、严俊光，贵港市桂福木业有限公司主要负责人。没有严格履行安全生产工作职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）款“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”之规定，对“3.7”机械伤害事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议覃塘区应急管理局依法对其给予行政处罚。

3、杨天良，贵港市桂福木业有限公司员工。在作业过程违规操作，对“3.7”机械伤害事故负直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，不再对其进行责任追究。

六、工作建议

1、贵港市桂福木业有限公司应当牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线，进一步加强领导，落实责任，明确要求，切实加强源头治理，加大安全生产监管力度，解决安全生产突出问题。

2、由覃塘区应急管理局按照“四不放过”的要求，督促贵港市桂福木业有限公司深刻吸取“3.7”生产安全事故教训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；加强隐患排查治理工作，对查出的各类事故隐患要如实记录，落实整改措施和责任人员，限期进行整改并向从业人员通报。