黄岛区“4·9”澳兰玻璃（青岛）有限公司一般物体打击事故调查报告

单位的安全操作规程不到位；向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施不到位；落实隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除未使用捆绑带将玻璃箱固定在L型架的事故隐患。

2.辛安街道办事处。辛安街道办事处与澳兰玻璃公司签订了《2017年度安全生产工作目标责任书》、《2018年度安全生产消防安全目标责任书》；制定了《青岛市黄岛区辛安街道办事处2017年安全生产检查工作计划》，2017年计划对澳兰玻璃公司检查3次，实际分别于2017年3月6日、2017年5月23日、2017年9月11日对该公司进行了3次安全生产检查，对检查中发现的“特种作业人员台账未及时更新、车间内3具手提灭火器欠压及车间部分末端电源箱未安装漏电保护器”等问题下达了《责令限期整改指令书》，并按要求实施了复查，下达了《整改复查意见书》,存在的问题和隐患已整改完毕。制定了《辛安街道办事处2018年度安全生产监督检查工作计划》，2018年计划分别于3月、5月、7月、9月和11月对澳兰玻璃公司检查5次，实际于2018年3月6日对进行了1次安全生产检查，存在的问题和隐患已整改完毕。

未严格督促企业落实安全生产主体责任，切实开展隐患排查治理等工作，严格落实安全教育培训、现场安全管理等制度。

（三）现场勘查情况

事发地点位于澳兰玻璃公司生产车间东北角玻璃打包区域。事发现场有一倾倒的玻璃箱，共有玻璃22片，每片玻璃的规格尺寸：长2440mm * 宽1840mm * 厚6.38mm，总重约2.2吨。在倾倒玻璃箱的西侧有一L型玻璃架，玻璃架立表面上有用胶带固定的泡沫板，泡沫板厚度及材质均不一致，该泡沫板是为了便于横向穿打包钢带。L型玻璃架原堆放倾角角度为94.2度，L架立表面上增加了厚度及材质均不一致泡沫板后导致实际堆放倾角减小。监控显示事发玻璃箱未用捆绑带进行固定。

图1 事发现场玻璃箱及L架（从东向西看）

图2 事发现场L架上泡沫板（从北向南看）

图3 事发L架尺寸图

二、事故经过、现场处置和善后情况

（一）事故发生经过

2018年4月9日下午，夹层工段卸釜班员工邢桂军与公司当天临时安排的员工兰英富按生产计划对夹层玻璃进行包装。监控视频显示，15时25分许，邢桂军、兰英富二人开始对事发玻璃箱进行打包，邢桂军二人先在玻璃箱北侧位置打第一道纵向钢带，后兰英富来到玻璃箱东南侧位置打第二道纵向钢带，先从东侧将钢带经玻璃底部穿到西侧，兰英富再绕到玻璃箱西侧抽拉钢带，此时邢桂军来到玻璃箱东南侧蹲下准备协助穿送钢带，整包玻璃突然向东发生倾倒，将邢桂军砸在玻璃下方。兰英富发现后立即向周围工人求救，生产经理李雪玲、安全员于光铸接到现场工人通知后，第一时间到达事故现场。车间工人刘圣军、生产经理李雪玲分别于15时24分和15时25分拨打120。由于玻璃过重，于光铸安排两辆叉车将玻璃抬起，将邢桂军从玻璃下方救出。120到达现场后对其进行抢救，经现场抢救无效死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

事故发生后，安全员于光铸拨打了区安监执法局电话，报告了事故情况。区安监执法局、开发区公安分局、辛安街道办事处等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作,对现场相关人员初步询问情况后带回辛安派出所进行进一步询问。

由辛安街道办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至4月24日死者善后及赔偿工作完成。

事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约126万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

三、事故发生的原因和事故性质

事故调查组依据现场监控视频、勘查及取证资料，结合现场人员笔录，综合分析事故发生原因如下：

（一）直接原因

玻璃箱L型玻璃架立表面增加的泡沫板厚度及软硬材质不一致，减小了L型玻璃架原设计的堆放倾角角度，玻璃箱处于不稳定状态，澳兰玻璃公司作业人员未使用捆绑带将玻璃箱固定在L型架上，违规冒险进行打包作业，在穿送钢带过程中，玻璃箱重心偏移发生倾倒，将邢桂军砸伤致死。

（二）间接原因

1.澳兰玻璃公司。落实企业安全生产主体责任不到位；对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止邢桂军等人的冒险违章作业行为；对邢桂军等人安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄，违规操作；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位；向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施不到位；落实隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除未使用捆绑带将玻璃箱固定在L型架的事故隐患。

2.辛安街道办事处。未严格督促企业落实安全生产主体责任，切实开展隐患排查治理工作，落实安全生产教育培训、现场安全管理等制度。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

邢桂军，澳兰玻璃公司工人。安全意识淡薄，在未使用捆绑带固定玻璃箱的情况下，违规冒险进行打包作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

1.澳兰玻璃公司。

公司落实企业安全生产主体责任不到位；对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止邢桂军等人的违规冒险作业行为；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位；向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施不到位；落实隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除未使用捆绑带将玻璃箱固定在L型架的事故隐患，对事故的发生负有主要责任。建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。

2.方闯，澳兰玻璃公司总经理。

履行主要负责人安全生产管理职责不到位，未能认真开展安全生产检查工作，督促、检查作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；督促落实安全生产管理制度和安全操作规程不到位。对事故的发生负有直接领导责任。建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

其他处理建议

1.李雪玲，澳兰玻璃（青岛）有限公司生产经理。

作为生产经理，未及时发现并督促消除生产安全事故隐患，未发现长期存在的违章作业行为，履职不到位，对事故的发生负有一定责任，责令澳兰玻璃公司按公司规定对其作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

2.于光铸，澳兰玻璃（青岛）有限公司安全管理人员。

作为安全管理人员，对生产车间的安全生产检查不细致，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未及时制止违章作业行为，对事故发生负有一定责任，责令澳兰玻璃公司按公司规定对其作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

3.建议澳兰玻璃公司按照公司规定对夹层工段工段长宋艳霞作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

4.辛安街道办事处。未严格督促企业落实安全生产主体责任，切实开展隐患排查治理工作，落实安全生产教育培训、现场安全管理等制度。责令辛安街道办事处安监中心向辛安街道办事处党工委作出书面检查，并报区监察委和区安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施

（一）澳兰玻璃公司要认真吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，加大对作业现场的监督管理力度，加强对从业人员的安全生产教育培训，加强隐患排查治理和风险分级管控双重预防体系建设，严格执行安全操作规程，严防类似事故的发生。

（二）辛安街道办事处应严格落实属地的监管责任，加强对辖区内企业的摸底排查力度，督促辖区企业落实安全生产责任，加强对辖区企业的安全生产检查力度，加强安全教育培训，防止类似事故的发生。