黄岛区“1·11”青岛瑞泰祥再生资源有限公司一般物体打击事故调查报告

2020年1月11日7时40分许，位于黄岛区青岛瑞泰祥再生资源有限公司院内，公司挖掘机司机操作挖掘机（装有夹抱叉）夹取铁质废料放至铲车车斗过程中，废料中一铁质长管因夹抱压力飞出，将一旁的铲车司机张甲进砸伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失101万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由开发区公安分局、区总工会、红石崖街道办事处、灵珠山街道办事处等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、单位及人员基本情况

（一）单位基本情况

青岛瑞泰祥再生资源有限公司（以下简称瑞泰祥公司），类型：有限责任公司(非自然人投资或控股)，法定代表人为张甲双，注册资本为壹仟伍佰万元整，成立日期为2013年8月14日，经营范围为废旧物资及废旧金属回收等，住所于2019年5月从山东省青岛市黄岛区长江路街道办事处戴戈庄社区居委会砖瓦厂原址内南户迁至现址（经现场勘查测绘，认定该址位于红石崖街道宋家茔社区）。

（二）人员基本情况

事发时，瑞泰祥公司共有员工4人，张善升与张甲双为公司管理人员，俩人系父子关系，分工未明确，俩人遵循“谁在现场谁负责”原则，事发当天现场由张善升负责。

张甲进为铲车司机，与张善升为合作关系，俩人于2019年7月签订了《合作协议》，协议中约定张善升将铲车作价贰万元卖给张甲进，张甲进负责分拣分类废料，张善升按钢厂发货量每吨80元支付张甲进费用。

万克乾为挖掘机司机，系张善升以240元/日价格雇佣,自2019年5月份开始操作挖掘机整理废料。

二、事发地块基本情况

2015年3月17日，经山东省人民政府批复同意，中韩合作区内约200亩土地被征收为国有储备土地，批准文号：鲁政土字[2015]428号，其中约135亩国有储备土地位于灵珠山行政区域内。

2016年8月4日，黄岛区灵珠山街道办事处城市化办公室将其行政区域内135亩国有储备土地委托青岛顺源丰建筑工程有限公司进行场地平整工作，青岛顺源丰建筑工程有限公司法定代表人李强又委托田怀国对柳花泊路以东的国有储备土地进行平整。

2018年年底，青岛瑞泰祥再生资源有限公司张善升找到田怀国，想租块地。田怀国见其已平整的国有储备土地北邻的位于红石崖街道境内的国有储备土地（为中韩自贸区规划道路）闲置，遂私自平整，连同从周边村民租赁的土地，田怀国共平整出约7亩的场地（不在135亩国有储备土地范围内），以书面形式租赁给张善升使用，由张善升自行经营管理。

经从区自然资源局调查了解，青岛瑞泰祥再生资源有限公司所在地块位于宋家茔社区，按照《关于部分镇街行政区划调整的意见》青黄发〔2015〕7 号的文件要求，已于2015年6月5日将灵珠山街道的宋家茔等 4 个社区居委会划转至红石崖街道管理。

三、安全管理情况

（一）单位安全管理情况

公司法定代表人为张甲双，股东为张善升，经查询工商注册信息得知张甲双为执行董事兼总经理，张善升为监事。

公司制定了《安全管理制度》和《生产安全事故应急处置制度》，未制定安全生产责任制，未制定生产安全事故隐患排查治理制度、安全生产教育培训制度等，未制定挖掘机作业安全操作规程，未对张甲进、万克乾等人进行安全教育培训，安全检查工作开展不到位，未留存书面检查记录。

（二）属地监管情况

红石崖街道作为瑞泰祥公司属地安全监管单位，对辖区生产经营单位摸排不清、底数不明，未组织对瑞泰祥公司开展过安全生产检查工作。

宋家茔社区居委会对社区内生产经营单位摸排不细致，动态监管不到位，未及时发现并向红石崖街道办事处上报瑞泰祥公司。

四、现场勘查情况

结合监控录像，认定事发地位于瑞泰祥公司挖掘机与铲车共同作业区域范围内，挖掘机由山东临工工程机械有限公司生产，型号为E6135F，生产日期为2018年10月，配有抱夹叉，用于分拣铁料并转运至铲车车斗内，再由铲车转运至液压闸处，致害物为一长形铁质件，长约1.55米，在挖掘机作业区域内未见设有安全警示标识和警戒线。

五、事故经过、现场处置和善后情况

（一）事故发生经过

2020年1月11日7时许，万克乾与张甲进俩人来到场地内上班，万克乾负责在事发区域操作挖掘机分拣铁料，放到张甲进驾驶的铲车铲斗内，张甲进再开着铲车送到液压闸处。

7时40分许，万克乾操作挖掘机抓取地面上的铁料，欲装至铲车车斗时，铁料中一根钢管“啪”的一声，飞出去砸中站在车外地面处的张甲进头部，万克乾在驾驶室内听到张甲进“哦”的一声躺在地面，立马从驾驶室跑下来，看到张甲进脑袋右侧出血，万克乾就用手摁压并呼唤张善升，张善升听到后立即从办公室跑到现场，张善升立即拨打了120，几分钟后120赶到，立即将其送至青岛市西海岸医院救治，后因颅脑损伤严重于当日20时许死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

接报后，开发区公安分局、区应急管理局、灵珠山街道办事处和红石崖街道办事处相关负责人及工作人员赶到事故现场进行处置。

死者善后和家属安抚工作已于2020年1月11日完成。

（三）事故造成的人员伤亡

此次事故造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）约101万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

万克乾在操作挖掘机抓取铁料欲装至一旁铲车的铲斗过程中，铁料中一根钢管因受到挖掘机抱叉压力飞出，砸中一旁的铲车司机头部，致其重伤抢救无效死亡。

（二）间接原因

瑞泰祥公司。

1、安全生产责任制未建立，未能明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准。

2、安全生产规章制度和安全操作规程不健全。未制定安全生产教育培训制度、安全生产检查制度、隐患排查治理制度等规章制度，未制定挖掘机安全生产操作规程。

3、安全生产检查缺失。未对本单位的安全生产状况进行检查，安全风险辨识和管控不到位，事故隐患排查治理工作未开展，记录缺失。

4、安全生产教育培训未开展。未对万克乾、张甲进进行安全生产教育培训，未留存书面的教育培训档案，致使俩人安全意识水平不高。

5、安全警示标识未设置。在挖掘机回转半径作业区域内未见设有明显的安全警示标识。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）刑事追责建议

1、万克乾，瑞泰祥公司挖掘机司机。

在操作挖掘机抓取铁料欲装至一旁铲车的铲斗过程中，铁料中一根钢管因受到挖掘机抱叉压力飞出，砸中一旁的铲车司机头部，致其重伤抢救无效死亡。建议开发区公安分局以过失致人死亡罪对其立案调查，追究其刑事责任。

行政处罚建议

2、瑞泰祥公司。对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）（鲁应急发〔2019〕72 号）的规定，对其作出行政处罚。

3、张甲双，瑞泰祥公司法定代表人、实际负责人。未建立安全生产责任制；组织制定的安全生产规章制度和操作规程不健全；未组织制定并实施安全生产教育培训计划；未督促、检查本单位安全生产检查工作，安全管理缺失。对事故的发生负有重要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

4、田怀国，瑞泰祥公司所在地块的私自平整者。建议区综合执法部门依据《中华人民共和国土地管理法》第七十七条第一款的规定作出处理，并将处理结果报区应急管理局备案。

（三）行政问责建议

5、红石崖街道作为瑞泰祥公司属地安全监管单位，对辖区生产经营单位摸排不清、底数不明，未组织对瑞泰祥公司开展过安全生产检查工作。

建议红石崖街道办事处向区政府作出书面检查，并报区监委和区安委会办公室备案。

6、宋家茔社区居委会对社区内生产经营单位摸排不细致，动态监管不到位，未及时摸排出瑞泰祥公司并向红石崖街道办事处上报。

建议宋家茔社区居委会主任田明福向红石崖街道办事处作出书面检查，并报区监委和区安委会办公室备案。

八、事故防范和整改措施

（一）瑞泰祥公司要深刻反思此次事故中暴露出的安全管理不足，建立安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准；立即制定符合本单位实际经营状况的安全生产规章制度和安全操作规程，并对员工进行宣传教育，增强员工安全生产意识，掌握安全操作技能，确保不伤害自己，也不伤害他人；作业现场要增设明显的安全警示标志；要对本单位的安全生产状况开展经常性检查，进行隐患排查治理，开展风险辨识及制定管控措施，如实记录并建档入册。

（二）红石崖街道办事处要落实好属地管理责任，动员社区、网格员对辖区内生产经营单位进行摸排，对新增的单位要及时纳入管理范围内，组织安全检查，避免出现安全管理疏漏。作为国有储备土地的看护主体，要落实好看护管理责任，对违法侵占的要及时责令退还。