黄岛区“8·14”龙海建设集团有限公司一般物体打击事故调查报告

2018年8月14日18时20分许，位于黄岛区董家口循环经济区青岛特殊钢铁有限公司的型材厂成品库内，外包单位龙海建设集团有限公司员工张宗根在吊运钢管过程中，因钢丝绳断裂被掉落的钢管砸伤，后送医院抢救，经抢救无效死亡，直接经济损失约98万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由黄岛公安分局、区市场和质量监管局、区总工会和董家口经济区管委等部门和单位参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委员会派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

2018年2月28日，青岛特殊钢铁有限公司（甲方）与龙海建设集团有限公司（乙方）签订了《型材厂成品料架改造项目承揽合同》，合同编号：QTG08-DX2018-002。项目名称为型材厂成品料架改造，项目所在地为青岛黄岛区青岛特殊钢铁有限公司型材厂。

2018年6月25日，青岛特殊钢铁有限公司（甲方）与上海宝冶集团有限公司（乙方）签订了《青岛特殊钢铁有限公司型材厂起重机设备操作大包合同》，约定乙方负责承包区域内所有起重设备的操作。

（二）事故单位基本情况

1.龙海建设集团有限公司（以下简称龙海公司），类型为有限责任公司，法定代表人周瑜，注册资本30200万元整，住所为溧阳市天目湖镇溪源东路2号，成立时间2002年12月25日，经营范围：承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务;承担建筑工程、市政公用工程、电力工程、公路工程、水利水电工程、石油化工工程、电子与智能化工程、环保工程、建筑幕墙工程、机电安装、钢结构、地基基础、建筑装修装饰、消防工程、防水、防腐、保温工程、化工石油设备管道安装及检修工程、设备管道防腐保温工程、脚手架搭设工程的施工;园林绿化工程施工;凭许可证从事锅炉、压力容器、电梯等特种设备的安装与维修;电气仪表安装、调试;电力运行维护及设备检修;承包境外房屋建筑和境内国际招标工程,上述境外工程所需的设备、材料出口,对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员;劳务分包;建筑行业甲级工程设计;从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务及项目管理和相关的技术与管理服务;经销建筑材料、建筑机械、金属材料;机械设备租赁;组织集团成员企业开展生产经营活动。

2017年9月7日取得江苏省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕040121），许可范围：建筑施工，有效期：2016年12月26日至2019年12月25日。2017年8月30日取得住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号:D132009972）。资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。有效期：2021年1月5日。2017年8月29日取得江苏省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号:D232053007）。资质类别及等级：电力工程施工总承包壹级，地基基础工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑机电安装工程专业承包壹级，消防设施工程专业承包贰级。有效期：2020年12月30日。

2.上海宝冶集团有限公司（以下简称上海宝冶公司）,类型为有限责任公司（国内合资），法定代表人白小虎，注册资金人民币310000万元，住所为上海市宝山区抚远路2457号，成立时间2003年1月15日，经营范围：冶炼工程,房屋建筑工程,市政公用工程,机电安装工程,水利水电工程,钢结构工程,地基与基础工程,管道工程,机场场道工程,土石方工程,爆破与拆除工程,工程技术服务,安全防范工程,建筑行业(建筑工程)设计,建筑工程咨询,房地产开发与经营,承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目,对外派遣实施上述境外工程所需劳务人员,从事货物及技术的进出口业务,机器人自动化、机电控制设备领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务,国内贸易(除专项规定),自有设备租赁,设备维修,工程测量,仓储,建筑装潢,国内劳务派遣,建设工程检测计量,环境污染治理设备运营(除尘脱硫),一类机动车维修(大、中型货车维修)(限分支机构经营);普通货运;特种设备设计(压力管道),特种设备安装改造维修(起重机械、压力管道、锅炉),特种设备制造(压力容器、场(厂)内专用机动车辆、锅炉、起重机械);各类钢结构生产、冶金机械设备生产,建筑工程检测计量,环境污染治理设施运营(除尘脱硫),承装(修、试)电力设施,建筑智能化建设工程施工,模板建设工程作业,脚手架建设工程作业。

2016年取得上海市质量技术监管局颁发的《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（编号：TS3431084-2020），获准从事桥式起重机、门式起重机、塔式起重机、升降机的安装、修理，有效期至2020年08月15日。

3.青岛特殊钢铁有限公司（以下简称青钢公司），类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人钱刚，注册资本陆拾伍亿元整，住所为山东省青岛市黄岛区泊里镇集成路1886号，成立时间2011年7月12日，经营范围：带有存储设施的经营：粗苯、煤焦油。（有效期至2019-04-17）. 普通货运；钢、铁冶炼，钢压延加工，炼焦，球团；技术和货物进出口，厂房及设备租赁、场地租赁；机械设备维修、维护和状态监测。批发零售：焦煤、焦炭、化肥、水渣、钢渣、生铁快、除尘灰。蒸汽供应。以下仅限分支机构经营：餐饮服务；中餐类制售：含凉菜，不含裱花蛋糕，不含生食海产品。会务服务，住宿。批发零售：日用百货。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）安全监管情况

1.龙海公司。该公司在青钢公司的型材厂成品料架改造项目隶属于龙海公司日照项目部，项目经理陶鹏远，安全经理辛佳，现场负责人兼安全员顾洪泉，取得了青岛市安全生产监督管理局颁发的安全员证书，事发班组班长为张可，该公司与死者张宗根签订了劳动合同，为普工。该公司建立了安全生产规章制度，包括安全生产教育培训制度、安全生产检查制度、隐患排查和整改制度、特种作业管理规定等。项目部建立了安全生产责任制，但未明确司索作业人员的安全职责；制定了岗位安全操作规程管理实施细则，其中《通用安全操作规程》第6条规定“在工作中所使用的工具，如锤子、扳手、钢丝绳等，在使用前应有专人负责检查，不合格的一律不准使用”，但龙海公司未对钢丝绳索具进行安全检查，未能提供对钢丝绳的检查记录；提供了对张宗根的三级安全教育卡及考试试卷，提供了安全措施（方案）制定及交底记录，但缺少对司索作业内容的安全教育培训。

2.上海宝冶公司。该公司在青钢公司的型材厂起重机设备操作大包项目隶属于上海宝冶集团能源环境公司第六工程项目部，项目经理为郜向阳，在青钢型材厂现场负责人徐爱兵。事发行车操作工人李爱芳于2016年5月18日取得了邯郸市质量技术监督局颁发的Q4特种作业人员证书，有效期至2020年5月。项目部建立了安全生产责任制，明确了项目部各级领导、各级管理人员及各岗位的安全生产责任；建立了安全生产规章制度，包括安全生产教育培训制度、安全生产检查制度、隐患排查和整改制度等；制定了安全操作规程，包括行车工安全操作规程、桥式龙门式起重机安全操作规程；公司提供了对李爱芳的新工人三级安全教育记录卡、新工人进场安全教育记录及试卷；公司提供了青岛型材车间现场应急救援预案演练培训记录、起重设备交接班检查记录表、安全隐患排查整改记录表。上海宝冶集团有限公司与青岛特殊钢铁有限公司签订有《安全通用协议》。

上海宝冶公司在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并制止张宗根的冒险作业行为；未与龙海公司签订安全生产管理协议，明确双方的安全管理职责，也未指定专职安全管理人员进行安全检查和协调。

3.青钢公司。该公司建立了安全生产责任制；制定了安全生产规章制度，包括职工三级安全教育实施办法、安全检查制度、事故隐患定期排查管理制度等；制定了型材厂安全操作规程汇编，包括桥式起重机（天车）安全操作规程、电焊工安全操作规程等。提供了对龙海公司的危险因素告知书、外来人员安全教育告知、对张宗根的外委人员安全培训试卷，其中危险因素告知书中规定天车吊运物体时不要靠近吊物，并要求遵守青钢的各项安全管理规定；提供了对上海宝冶公司的相关方人员安全教育告知、对李爱芳的型材厂安全培训试卷；提供了起重机安全检查反馈表、施工现场隐患排查和治理情况统计表、安全例会签到表等材料。

青钢公司未及时发现上海宝冶公司进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理的安全隐患，未及时发现在同一作业区域内进行生产经营活动的龙海公司与上海宝冶公司未签订安全生产管理协议。

4.董家口经济区管委。2018年董家口经济区管委安委会通过召开了四次例会，安排部署安全生产方面的有关事宜，对企业安全检查问题情况进行了通报，传达了相关会议精神；制定了《青岛董家口经济区2018年安全生产检查计划》；董家口经济区安委办委托青岛董家口石化安全环保技术服务有限公司编制了《青岛特殊钢铁有限公司安全生产“体检”报告》；董家口经济区管委安监中心提供了2018年度董家口安全生产检查文书、检查图片、工作日志等资料；董家口经济区管委安监中心提供了特种设备现场安全监督检查记录、检查图片等资料。

董家口经济区管委安监中心及经济发展部督促龙海公司、上海宝冶公司落实企业安全生产主体责任不到位，对存在的安全生产责任制不健全、特种作业人员无证上岗、吊装作业时未配备专门人员进行现场管理、在同一作业区域进行生产经营活动的生产经营单位未签订安全生产管理协议等安全问题未及时发现并督促企业进行整改。

5.区市场和质量监督管理局。2017年对青钢公司进行过特种设备安全检查，并随机抽取了4台特种设备的使用登记表，青岛特殊钢铁有限公司的这4台设备均已取得检验报告，并办理了使用登记手续。根据《2018年特种设备使用单位日常监督检查计划》，监督检查计划中明确青钢公司的责任科室是特监三科，计划检查月份是8月，截至事发时，未对青钢公司进行检查。2018年3月30日，根据青岛董家口循环经济区管委转办单对青钢公司电梯维保情况进行检查，并约谈了电梯维保单位青岛广日楼宇设备工程有限公司，督促该公司进行整改。2018年6月29日，根据计划对空气化工产品青岛有限公司进行了检查，该公司已经被青钢公司收购。

区市场和质量监督管理局对青钢公司、上海宝冶公司特种设备使用方面监督检查不到位。

（四）现场勘查情况

事发位置位于青岛特殊钢铁有限责任公司内型材厂扁钢车间18号门东侧的混凝土硬化作业通道上。事发桥式起重机吊钩上挂有两根断开的钢丝绳吊索，下方散落着长约12米的圆柱形钢管，在钢管下放压着有两根断开的钢丝绳吊索，吊索长度为5.65米。根据调查，该钢丝绳吊索是龙海公司自己购买钢丝绳制作而成的。根据技术分析报告，该钢丝绳吊索存在疲劳损伤无法满足安全使用要求。

图1 现场坠落钢管及死者位置            图2 断裂的钢丝绳

二、事故发生经过、现场处置和善后情况

（一）事故发生经过

2018年8月14日下午16时许，龙海公司准备将放在型材厂扁钢线车间B跨的钢管吊运至18号门东侧位置加固钢管架，龙海公司施工班长张可安排工人张宗根去该公司施工区域找钢丝绳吊钢管，后来两人一起将钢管捆绑好后通过地平车将钢管运到了青钢型材厂17号门附近，等待行车吊运。下午18时10分许，上海宝冶公司行车操作工李爱芳开始吊运钢管，吊运路线是由西向东从型材厂扁钢3跨17号门中间地平车位置吊至18号门东侧位置。在吊运过程中，为防止钢管转圈，张宗根就在钢管后侧位置偶尔扶一下钢管。在吊运至18号门东侧位置时，行进水平路线上有堆放的工字钢阻挡，张宗根就指挥行车将钢管提升至一定高度。行车继续前行，行驶过程中钢管开始东西摆动，摆动时东侧钢管高度不够，张宗根就用身体压西侧钢管，此时钢丝绳吊索突然断裂，散落的钢管砸到张宗根胸部，后又压住张宗根左腿。事发后，张可跟周围工作人员立刻将张宗根救出，然后张可拨打了120，120到现场进行了急救后将张宗根送至泊里镇医院抢救，后经抢救无效死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

接报后，黄岛公安分局、区安监执法局、区市场和质量监管局和董家口经济区管委等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。

由董家口经济区管委协调企业做好死者善后和家属安抚工作，至8月17日死者善后及赔偿工作完成。

事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约98万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

三、事故发生的原因及事故性质

综合现场勘查，结合现场人员笔录、技术分析报告，分析事故发生原因如下：

（一）直接原因

张宗根使用存在疲劳损伤、不符合标准要求的钢丝绳进行吊运钢管作业，且在吊运过程中未与钢管保持必要的安全距离，在用身体压钢管西侧时，钢丝绳突然断裂导致钢管坠落将张宗根砸伤致死。

（二）间接原因

1.龙海公司。落实安全生产主体责任不到位。未健全安全生产责任制，未明确司索作业人员的安全职责；安全生产教育培训不到位，现场工人张可、张宗根未接受司索作业人员培训，不具备相关知识，在不清楚钢丝绳索具参数的情况下使用索具；吊装作业前，未按照公司规定对钢丝绳索具进行安全检查，使用不符合标准的钢丝绳索具进行吊装作业；未按照《起重机械用钢丝绳检验和报废实用规范》（GBT5972-2006）的要求进行检验，未能提供检验记录；对吊装作业风险辨识不到位；落实事故隐患排查治理不到位，未配备专门的起重机械指挥人员，现场起重机作业指挥人员张可、张宗根均未依法取得起重机械指挥资格；未指定司索作业人员安全操作规程；现场安全管理不到位，未及时发现并消除张宗根的冒险作业行为；未与上海宝冶公司签订安全生产管理协议，明确双方的安全管理职责，也未指定专职安全管理人员进行安全检查和协调。

2.上海宝冶公司。落实安全生产主体责任不到位。现场安全管理不到位，在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并制止张宗根的冒险作业行为；未与龙海公司签订安全生产管理协议，明确双方的安全管理职责，也未指定专职安全管理人员进行安全检查和协调。

3.青钢公司。未及时发现上海宝冶公司进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理的安全隐患，未及时发现在同一作业区域内进行生产经营活动的龙海公司与上海宝冶公司未签订安全生产管理协议。

4.董家口经济区管委。督促龙海公司、上海宝冶公司落实企业安全生产主体责任不到位，对存在的安全生产责任制不健全、特种作业人员无证上岗、吊装作业时未配备专门人员进行现场管理、在同一作业区域进行生产经营活动的生产经营单位未签订安全生产管理协议等安全问题未及时发现并督促企业进行整改。

5.区市场和质量监督管理局。对青钢公司、上海宝冶公司特种设备使用方面监督检查不到位。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

张宗根。使用存在疲劳损伤、不符合标准要求的钢丝绳进行吊运钢管作业，且在吊运过程中未与钢管保持必要的安全距离，在用身体压钢管西侧时，钢丝绳突然断裂导致钢管坠落将其砸伤致死。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）行政处罚建议

1.龙海公司。

落实安全生产主体责任不到位。未健全安全生产责任制，未明确司索作业人员的安全职责；安全生产教育培训不到位，现场工人张可、张宗根未接受司索作业人员培训，不具备相关知识，在不清楚钢丝绳索具参数的情况下使用索具；吊装作业前，未按照公司规定对钢丝绳索具进行安全检查，使用不符合标准的钢丝绳索具进行吊装作业；未按照《起重机械用钢丝绳检验和报废实用规范》（GBT5972-2006）的要求进行检验，未能提供检验记录；对吊装作业风险辨识不到位；落实事故隐患排查治理不到位，未配备专门的起重机械指挥人员，现场起重机作业指挥人员张可、张宗根均未依法取得起重机械指挥资格；未指定司索作业人员安全操作规程；现场安全管理不到位，未及时发现并消除张宗根的冒险作业行为；未与上海宝冶公司签订安全生产管理协议，明确双方的安全管理职责，也未指定专职安全管理人员进行安全检查和协调。对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。

2.龙海公司日照项目部项目经理兼青钢项目负责人，陶鹏远。

作为该公司青钢项目主要负责人，履行主要负责人安全生产工作职责不到位，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

3.上海宝冶公司。

落实安全生产主体责任不到位。现场安全管理不到位，在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并制止张宗根的冒险作业行为；未与龙海公司签订安全生产管理协议，明确双方的安全管理职责，也未指定专职安全管理人员进行安全检查和协调。对事故的发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。

（三）其他处理建议

1.责成龙海公司按照公司规定对班长张可等其他责任人作出处理，在事故处理工作完结之日起10个工作日内将处理结果报区应急管理局备案。

2.责成上海宝冶公司按照公司规定对行车司机李爱芳等其他责任人作出处理，在事故处理工作完结之日起10个工作日内将处理结果报区应急管理局备案。

3.青钢公司。未及时发现上海宝冶公司进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理的安全隐患，未及时发现在同一作业区域内进行生产经营活动的龙海公司与上海宝冶公司未签订安全生产管理协议。建议中信泰富特钢集团对青钢公司及相关责任人做出处理，在事故处理工作完结之日起10个工作日内将处理结果报区应急管理局备案。

4.董家口经济区管委。督促龙海公司、上海宝冶公司落实企业安全生产主体责任不到位，对存在的安全生产责任制不健全、特种作业人员无证上岗、吊装作业时未配备专门人员进行现场管理、在同一作业区域进行生产经营活动的生产经营单位未签订安全生产管理协议等安全问题未及时发现并督促企业进行整改。责成董家口经济区管委经济发展部、安监中心向董家口经济区管委作出书面检查，在事故处理工作完结之日起10个工作日内将书面检查报区监察委和区安委会办公室备案。

5.区市场和质量监督管理局。对青钢公司、上海宝冶公司特种设备使用方面监督检查不到位。责成区市场和质量监督管理局特监三科向区市场和质量监督管理局党委作出书面检查，在事故处理工作完结之日起10个工作日内将书面检查报区监察委和区安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施

（一）龙海公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，要健全安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，加强对钢丝绳索具的管理，加大隐患排查治理力度，加强作业现场危险因素辨识，加强对从业人员的安全生产教育和培训，规范职工个人不安全行为，杜绝习惯性违章，明确司索作业人员的职责，健全、落实相关规章制度,防止类似事故再次发生。

（二）上海宝冶公司要认真吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，加强对从业人员的安全生产教育和培训，加强对吊装作业的现场安全管理，加强事故隐患排查治理力度。

（三）青钢公司要认真吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，加强对项目外包单位的安全管理，定期进行安全检查，督促其落实企业主体责任。

（四）董家口经济区管委应加强对辖区企业的安全生产监督检查力度，加强安全教育培训，加大对特种设备安全检查力度，杜绝事故发生。

（五）区市场和质量监管局要进一步加强对特种设备的安全监察力度，采取有力措施扩大对特种设备使用单位的安全监察覆盖面，督促使用单位严格依法使用特种设备，确保特种设备安全。