黄岛区“2·24”青岛金沙机械科技有限公司一般物体打击事故调查报告

2018年2月24日18时许，在黄岛区隐珠街道办事处青岛金沙机械科技有限公司车间内，公司职工李德长在吊装钢管过程中，钢管失去平衡从吊装带中滑落，将其砸伤，因伤势过重，经抢救无效死亡。事故发生后，青岛金沙机械科技有限公司未按规定向黄岛区安监执法局和有关部门报告事故情况。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由黄岛公安分局、区市场和质量监管局、区总工会、隐珠街道办事处等部门和单位参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委参与事故调查，区安监执法局局长任事故调查组组长。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1.青岛金沙机械科技有限公司(以下简称金沙机械公司)。成立于2011年3月，法人曾宪高，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为山东省青岛市黄岛区峄山路388号。公司经营范围包括：制造、安装、设计、销售、改装、维护：金属制品、船舶配件、机械设备及配件、工业自动化设备；销售：钢材、方管、其中机械及配件、电气配件、五金交电、水暖器材、塑料制品、木制品，货物及技术进出口，经营其它无需行政审批即可经营的一般经营项目。

（二）安全管理情况

1.金沙机械公司。公司建立了《安全生产规章制度》，包括安全教育培训制度、安全生产事故隐患排查治理制度、安全作业管理制度、安全生产检查制度、事故的报告和调查处理制度等；提供了《事故隐患排查治理信息档案》、《劳动防护用品发放登记表》、《安全生产培训教育档案》（有李德长签字）；制定了《安全生产责任制》、《安全生产应急预案》、《行车安全操作规程》。《安全生产责任制》中总经理安全职责规定“总经理是企业安全生产的第一责任人，组织制定企业的安全生产规章制度和操作规程，督促、检查重点区域的安全生产工作，及时消除生产事故隐患，严格落实隐患整改措施，及时如实向上级有关部门报告生产安全事故”。《行车安全操作规程》第6条规定“所吊物件在运行时，离地面高度不得超过10厘米，吊绳的吊装位置必须合理可靠，起吊安全”。

2.区市场和质量监督管理局。根据青岛市质监局下发的《2017年全市特种设备使用、经营单位日常监督检查实施方案》（青质监发〔2017〕8号）的要求，区市场和质量监管局将区内规模较大企业、学校、医疗、商场、公众聚集场所等特种设备使用、经营单位列为重点监管对象，制定《2017年度黄岛区特种设备使用、经营单位监督检查方案》，该企业不在日常监管名单内。2018年下发了《青岛西海岸新区市场和质量监督管理局关于印发2018年特种设备日常监督检查计划的通知》，该企业不在日常监管名单内。

3.隐珠街道办事处。2017年隐珠街道办事处分别于2017年4月17日、2017年7月29日对金沙机械公司进行了2次安全生产检查，对检查中发现的“安全生产教育培训记录未更新、车内生产现场混乱”等问题要求整改，并进行了复查，存在的问题和隐患已整改完毕；2018年1月11日进行了1次安全生产检查，发现了“设备均无安全操作规程、气瓶与液化气罐距离不足”等9项问题，要求2018年1月31日前整改完毕，因临近春节停工放假，金沙机械公司提出延期整改申请，定于农历正月十五（公历2018年3月2日）节后复查，事故发生时未到复查日期。

（三）现场勘查情况

事发地点位于金沙机械公司生产车间北半部中间区域。事发现场东西方向摆放着一根垫木、一根废弃方管，在垫木跟废弃钢管上南北方向上摆放着3根方形钢管，在3根方形钢管上东西方向又摆放着一根方形钢管，在3根方形钢管的北侧位置散落着2根方形钢管，在这2根方形钢管的东北侧位置有6根方形钢管堆放。方形钢管具体尺寸为0.2m×0.2m×3m，壁厚约0.01m，钢管一侧有0.32m×0.32m的方形盖板，另一侧有2块梯形钢板。在车间北侧墙根中间位置立有两个方形框架，具体尺寸约1.2m×0.9m×2.5m。在方形框架在西侧有一简易木质方凳，高约0.47m,一条凳腿在水平支撑连接处折断。在事发地点上方有一电动单梁起重机，起重量为5吨。在事发地点南侧墙上设有《行车安全操作规程》。

图1事故现场方形钢管

图2事故现场图片                图3事故现场方形框架

（四）瞒报查实情况

2018年3月1日10时许，区安监执法局接到举报：2018年2月24日，在峄山路388号的金沙机械厂的车间，一名工人被砸身亡。接报后，区安监执法局立即赶赴现场展开调查。经过调查，金沙机械公司未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条规定向区安监执法局和有关部门报告，存在瞒报事故行为。

二、事故经过、现场处置和善后情况

（一）事故发生经过

2018年2月24日下午13时10分许，金沙机械公司开始装车发货，主要是装水箱、方形钢管（水箱腿）及椎体（漏斗），现场工人共5人，分别是崔焕伟、张泉明、李德长、王振学（临时工）、丁嘉聚（临时工）。18时许，李德长、王振学、丁嘉聚三人准备将北侧墙根的九根钢管吊至车间中部宽敞位置整理并捆好后再吊至货车上，李德长、丁嘉聚使用一根吊装带将九根钢管一起兜揽后开始起吊，李德长扶着钢管西头，丁嘉聚扶着钢管东头，王振学使用遥控器操作行车，将钢管吊至刚离地高度向西南方向运行，因在吊运路线上有一方形框架，便准备绕过方形框架，但未绕出。于是三人商议提升钢管高度从上方越过方形框架，起吊高度约3米，丁嘉聚担心有危险，就离开了一段距离。李德长站在地面已无法扶住钢管，便站在木质凳子上扶钢管，在钢管刚越过方形框架时，突然失衡向西侧李德长方向倾斜，部分钢管滑出吊装带，将李德长砸倒在地。吊装时钢管约呈西南东北方向。丁嘉聚看到后立刻喊人过来救援。事发时崔焕伟、张泉明在货车车厢整理物品，听到钢管散落到地上的声音后，立即赶到现场。崔焕伟立即拨打了120，张泉明给总经理曾宪高打电话汇报情况。120到达现场后将李德长送至青岛西海岸新区人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

接群众举报后，区安监执法局、区市场和质量监督管理局和隐珠街道办事处相关负责人及工作人员赶到事故现场进行处置。

隐珠街道办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至4月24日死者善后及赔偿工作完成。

(三)事故造成的人员伤亡

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约117万余元，主要用于事故赔偿及善后处理。

三、事故发生的原因和事故性质

事故调查组依据现场勘查、取证资料及技术分析报告，结合现场人员笔录，综合分析事故发生原因如下：

（一）直接原因

金沙机械公司作业人员违规操作，吊装作业前未捆绑钢管，只采用一根吊带提拉钢管（未捆绑）的方式进行起吊，且起吊高度超过2.5米；李德长在吊装作业过程中，未与钢管保持适当的安全距离，钢管失去平衡，从吊带中滑落将李德长砸伤致死是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

金沙机械公司。落实企业安全生产主体责任不到位；对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止李德长等人的冒险违章作业行为；对李德长等工作人员安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄，违规操作；对危险源风险辨识不到位；未及时发现并消除事故隐患；未配备安全生产管理人员。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故，且金沙机械公司存在瞒报事故行为。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

李德长，金沙机械公司工人。安全意识淡薄，吊装作业前未捆绑钢管，采用一根吊带提拉钢管的方式进行起吊，未与钢管保持适当的安全距离，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

1.金沙机械公司。落实企业安全生产主体责任不到位；落实企业安全生产主体责任不到位；对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止李德长等人的冒险违章作业行为；对李德长等工作人员安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄，违规操作；对危险源风险辨识不到位；未及时发现并消除事故隐患；未配备安全生产管理人员；未按规定向政府部门上报。对事故的发生负有主要责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其作出罚款人民币50万元的行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，就瞒报事故行为对其作出罚款人民币100万元的行政处罚。

2.曾宪高，金沙机械公司总经理。履行主要负责人安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有直接领导责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，就一般事故责任对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚；依据《安全生产法》第一零六条第二款、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二款的规定，就瞒报事故行为对其处以上一年年收入100%罚款的行政处罚。

（三）其他处理建议

1.建议金沙机械公司按照公司规定对王振学、丁嘉聚等其他责任人作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

2.隐珠街道办事处。对金沙机械公司安全生产监督检查工作不到位。责令隐珠街道办事处安监中心向隐珠街道党工委作出书面检查，并报区监察委和区政府安委会办公室备案。责令隐珠街道党工委对城南管区负责人徐良友及工作人员李守光、王伟在全街道范围内进行通报批评，将通报批评材料报区监察委和区政府安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施

（一）金沙机械公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，加大对作业现场的监督管理力度，加强从业人员安全生产教育培训，加强对作业区域的危险源风险辨识，健全安全生产规章制度，完善安全生产责任制，完善相关安全操作规程，严防类似事故的发生。

（二）隐珠街道办事处应严格落实属地镇街的监管责任，加强对辖区内企业的摸底排查力度，督促辖区企业落实安全生产责任，加强对辖区企业的安全生产检查力度，加强安全教育培训，防止类似事故的发生。

（三）区市场和质量监督管理局要认真吸取此次事故教训，要按照“管行业必须管安全”的要求，进一步加强对特种设备使用单位监督检查工作，立即进行一次全面排查，对未经检验的行车，建议进行查处，严格落实行业主管部门监管职责。