2021年5月31日23时30分左右，成都彭州京华制管有限公司热镀车间内发生一起物体打击事故（以下简称“事故”），造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），经彭州市人民政府授权，由彭州市应急管理局牵头成立以市应急局局长曾正泽为组长，市应急局副局长杨继刚和市经科信局副局长周汝兵为副组长，市公安局、市总工会、市经科信局、市综合执法局、市应急局相关人员为成员的事故调查组，并邀请彭州市人民检察院派员参加事故调查。通过现场勘查、对相关人员的调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及下一步加强和改进工作的措施意见。现将有关情况报告如下。一、事故单位相关情况（一）事故单位基本情况成都彭州京华制管有限公司（以下简称“京华制管”）于2003年4月10日成立，位于彭州市濛阳镇，法定代表人：杜双华；注册资本：（人民币）壹亿肆仟万元；经营范围：钢管制造；轧钢生产、加工；钢材批发、零售；货物进出口[依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动]。该公司有生产管理部部、动力设备部、安全环保部、质量部等11个部门，有制管车间、热镀车间、螺旋车间、纵剪车间、盘扣车间共5个车间。公司内设生产管理部部长一名，担任生产厂长角色，负责公司生产和安全环保工作。日常管理动力设备部、安全环保部、质量部和5个生产车间（制管车间、热镀车间、螺旋车间、纵剪车间、盘扣车间），其中热镀车间有6条生产线，每条生产线主要包括酸洗、镀锌、成品打包三个环节。（二）事发位置基本情况事发区域位于京华制管热镀车间内成件方矩管打包区域，该区域主要生产工艺流程为：打包机将输送过来的矩管用钢质打包带捆扎成件，再由起重行车将成件方矩管吊至称重区并放置在地面托架上，用钢质焊包带对其进行焊接后称重出库。若期间发现次品，则将成件方矩管移至紧邻称重区的待检区。每件方矩管有32根矩管，总长6米，宽0.48米，高0.48米，重量约2吨。事发位置位于待检区，事发前该位置单层并列放置6捆成件方矩管，事发时，其中一捆压在王德友腰部，一捆单独搁放，其余4捆双层重叠堆放。二、事故发生的经过和事故救援情况（一）事故经过经调查，认定事故经过如下：2021年5月31日18时，京华制管动力设备部负责热镀车间的机修工王德友（死者）开始上夜班，根据机修班工作安排，王德友需到废料场找铁板进行气焊切割，制作封堵板，用于工厂水管管廊支架与厂房外壁封孔。20时左右，王德友来到热镀车间内已停用加热炉旁，开始对此处的一块铁板进行气焊切割作业。工作到22时30分左右，由于该区域灯光照度不足，王德友便操作起重行车将单层并列放置在待检区的其中3捆成件方矩管吊成双层重叠堆放，腾出空地，随后将加热炉旁的铁板吊运至此，继续进行气焊切割作业。在作业过程中，因待检区紧邻王德友一侧位于上层的一捆成件方矩管未堆放整齐，造成重心不稳，同时，在热镀车间打包区的打包工杨万强正操作起重行车将捆扎好的成件方矩管放置在称重区地面托架上，在此过程中因托架不断受到撞击产生震动，最终导致待检区紧邻王德友一侧位于上层的一捆成件方矩管发生位移滑落。23时30分左右，杨万强在上厕所途中路过待检区时，发现王德友已经被滑落的一捆成件方矩管压倒在地。（二）事故应急救援情况23时31分左右，热镀车间打包工杨毅拨打了120急救电话，随后杨万强操作起重行车将压在王德友身上的成件方矩管吊至原处，约10分钟后，120到达现场，经现场抢救后随即送往彭州市第二人民医院，后经抢救无效死亡。接到事故报告后市应急局、市经科信局、市公安局和濛阳街道办事处等相关单位人员赶到事故现场，对事故及善后工作进行了指导处置。（三）人员伤亡及善后情况1.人员伤亡情况。死者：王德友，男，44岁，京华制管动力设备部负责热镀车间的机修工，四川省峨边彝族自治县人，身份证号：511132197612060***。2.善后处理情况。事故发生后，市政府相关部门立即督促京华制管开展事故善后处置工作。2021年6月3日，死者家属已与京华制管签订了《工伤事故赔偿协议书》。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因1.成件方矩管堆放不稳固，待检区紧邻王德友一侧位于上层的一捆成件方矩管未堆放整齐，造成重心不稳，随后在打包区工人操作起重行车将成件方矩管放置称重区地面托架过程中，因托架不断受到撞击产生震动，最终导致待检区紧邻王德友一侧位于上层的一捆成件方矩管发生位移滑落。2.机修工王德友安全风险与隐患识别能力不足，在移动成件方矩管后未仔细检查堆码是否牢靠，并在未清楚认识到安全风险的情况下违规紧邻堆码区进行焊切割作业，致使自身处于危险环境。（二）间接原因1.京华制管督促工人落实安全操作规程不力。王德友安全意识淡薄，未严格落实《电气焊工安全操作规程》，未仔细查看作业环境，随意选择区域进行焊切割作业。2.京华制管对员工教育培训不到位。一是未严格落实2021年度安全培训教育计划，经查询，无王德友1月份培训记录，且王德友2-5月的月培训学时未达到规定的4学时；二是日常安全教育培训未对王德友进行考核并如实记录考核结果。3.京华制管对作业现场监管不到位。一是王德友吊装作业时，无人对其进行现场安全管理；二是热镀车间虽然安装有摄像头，但只能观察成件方矩管称重区域情况，其它区域未设置摄像头对作业过程进行监控，未能及时发现并制止王德友的违规行为。（三）事故性质一般生产安全责任事故。四、对事故单位及其有关人员的责任认定及处理建议（一）对有关人员的责任认定及处理建议1.免予追究责任人员王德友，京华制管机修工，安全意识淡薄，安全风险与隐患识别能力不足，在移动成件方矩管后未仔细检查堆码是否牢靠，并在未清楚认识到安全风险的情况下违规贴邻堆码区进行焊切割作业，致使自身处于危险环境。鉴于其已在事故中死亡，建议不作责任追究。2.建议给予行政处罚的人员胡万享，成都彭州京华制管有限公司负责人，未认真落实本单位安全生产教育和培训工作；未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除工人违规作业等存在的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、第（五）项的规定，对该起事故负领导责任，建议彭州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。3.建议依照公司内部有关规章制度给予处罚的人员（1）杨春雨，京华制管生产管理部部长，负责公司安全生产管理工作，履职不到位。对机修工王德友安全教育培训不到位，未采取有效措施及时制止和纠正王德友违规作业行为，对该起事故负管理责任，建议由京华制管按单位有关规章制度进行处理，处理结果报市应急局备案。（2）张强，安全环保部部长，负责公司安全生产管理工作，履职不到位。未认真组织落实本单位安全生产教育培训，未采取有效措施及时制止和纠正王德友违规作业行为，对该起事故负管理责任，建议由京华制管按单位有关规章制度进行处理，处理结果报市应急局备案。（3）王小国，动力设备部部长，负责车间机修人员日常安全管理，履职不到位。对机修工王德友安全教育培训不到位，未采取有效措施及时制止和纠正王德友违规作业行为，对该起事故负管理责任，建议由京华制管按单位有关规章制度进行处理，处理结果报市应急局备案。（二）对责任单位的责任认定及处理建议京华制管对作业现场监管不到位，未采取有效技术、管理措施，加强生产经营活动过程的监测监控，未及时消除工人违规作业等存在的安全隐患；未督促工人严格执行本单位的安全操作规程；对工人安全教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全操作规程，未如实记录工人安全生产教育培训考核结果；未安排专门人员对吊装作业进行现场安全管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四款、第三十八条第一款、第四十条、第四十一条的规定，对该起事故负管理责任，建议彭州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。五、事故的防范和整改措施（一）京华制管应从此次事故中深刻吸取教训，引以为戒，举一反三，从思想上提高认识，全面落实企业安全生产主体责任，以清单制管理为抓手，建立健全安全生产全员岗位责任制，进一步完善安全生产条件，提高本单位安全生产的保障水平。（二）京华制管要加强对从业人员的安全生产教育培训，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，提高从业人员对作业风险的辨识、控制、应急处置和避险自救能力,提高从业人员安全意识和综合素质。（三）京华制管要强化本单位安全生产规章制度和操作规程的落实，加强作业现场的管理，坚决制止和纠正各类不安全行为,确保各类安全风险管控到位，安全隐患排查整治到位。