2022年7月30日成都市郫都区西冶铸造公司发生一起致1人受伤致死的事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号)《成都市郫都区人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（郫府办函〔2019〕31号）相关规定，经区政府授权，2022年8月31日，郫都区政府成立了以区应急管理局牵头，工业港、区经信局、区市场监管局、区公安分局、区总工会、区人社局等相关负责人组成的西冶铸造公司“2022.7.30”事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。并邀请区检察院参加调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

西冶铸造公司，法定代表人：张xx，总经理：王xx，注册资本为2110万人民币，企业的经营范围为:黑色、有色金属加工及贸易；销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）；售电；物业管理；房屋租赁；机械设备租赁；模具设计、制造及销售（以上范围不含国家法律、行政法规、国务院决定限制或禁止的项目，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故经过

7月30日2时35分左右，西冶铸造公司压铸班组工人鲜xx辅助行车操作员李xx更换DF727A03左箱模具，将模具置于地面枕木上时，因右侧枕木放置位置不当，导致模具重心不稳，在取下模具吊环后，模具发生倒塌，鲜xx躲闪不及时，被挤压在两组模具之间受伤。事发后，鲜xx被送往郫都区中医院治疗，并于8月10日转院至四川大学华西医院进行医治，2022年8月25日20时3分左右鲜xx经救治无效死亡。

（三）现场勘验情况

西冶铸造公司，压铸车间DF727A03左箱模具，模具长1.5米，宽1.2米、高30厘米，重约6吨。

（四）调查情况

调查人员对西冶铸造公司提供的安全管理资料进行了全面审查，对相关人员进行询问。该公司成立了安全生产领导小组，并制定了《安全生产管理制度汇编》、《安全生产责任责任制》、年度教育计划、隐患排查制度、应急救援预案，对员工进行了安全教育培训。但该公司还存在以下问题：对行车吊装作业未健全规章制度，未安排专人对吊装作业进行现场安全管理。

二、应急救援、事故伤亡、善后处置情况

（一）事故应急救援情况

事故发后，事故现场人员立即向值班领导报告并拨打120急救电话送往郫都区中医医院救治。2022年8月10日由于病情突然恶化，转院至四川华西医院本部继续治疗。8月18日组织了四科会诊商定了针对性的手术方案。但由于伤员自身有基础病——乙肝病史，从而导致受伤后肝功能指标一直不正常，各科室医生会诊后，认为当时肝功能指标达不到手术标准（手术过程中不排除血流感染，导致骨髓抑制，造成手术失败），无法及时进行手术，决定再观察几天待肝功能得到一定恢复后，再进行手术。结果伤者肝功能不仅没有恢复，反而其肝功能急性衰竭，导致感染急性加重，经过4次抢救无效，于2022年8月25日20点死亡。

（二）事故伤亡情况

该事故造成1人死亡。死者：鲜xx，男，职务：压铸工。

（三）事故善后处置情况

8月26日，西冶铸造公司与死者家属签订《一次性死亡赔偿协议》，善后工作结束。

三、事故原因及事故性质

（一）事故直接原因

鲜xx安全意识淡薄、违规操作，取模具吊环时，未按照《上下模具作业指导书》，站在模具两侧，导致在模具倾倒后被挤压受伤，是这起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

西冶铸造公司未有效履行安全生产主体责任，未建立吊装作业管理制度，在进行吊装作业时现场未安排专人进行管理；开展隐患排查时未发现压铸工辅助吊装作业的事故隐患；以上两点是这起事故发生的间接原因。

（三）事故性质及等级

经调查认定，西冶铸造公司“2022.7.30”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故，直接经济损失约90万，类别为物体打击，等级为一般。

四、对有关责任人员和单位的处理意见

（一）对有关责任人员的处理建议

1.鲜xx，西冶铸造公司压铸工人。安全意识淡薄、违规操作，取模具吊环时，未按照（上下模具作业指导书），站在模具两侧，导致在模具倾倒后被挤压受伤，对这起事故的发生负有直接主要责任，鉴于其已死亡，建议不再追究责任。

2.王xx，西冶铸造公司总经理。作为公司主要负责人，未建立针对行车吊装作业安全管理制度，从而无专人在吊装作业现场进行安全管理，导致事故的发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

西冶铸造公司未有效履行安全生产主体责任，未建立吊装作业管理制度，未排查出鲜xx辅助吊装作业时的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条第二款的规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定进行处罚。

五、事故防范和整改措施

西冶铸造公司要切实落实主体责任，制定并落实相应的安全生产管理制度和操作规程，加强对从业人员安全教育力度，强化从业人员的安全意识、按章操作意识。认真落实岗位责任制，加强作业现场的安全管理，及时发现并制止从业人员的违章行为。区经信局要加大辖区企业的安全监管力度，切实排查事故隐患，督促企业落实主体责任，及时消除生产安全事故隐患，举一反三，防止类似事故再次发生。