2023年12月28日11时30分，辽阳福东重型机械烘缸有限公司新建项目（φ1810宽幅纸机烘缸系列年产8400吨加工制造项目）热熔车间内发生一起物体打击事故，事故造成一人死亡，直接经济损失约125万元。

接到事故报告后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受区政府委托，太子河区应急管理局会同区公安分局、区总工会、祁家镇人民政府组织成立了事故调查组，同时邀请区纪委机关、区监委适时成立审查调查组。事故调查组在开展事故调查中，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位简要概况

辽阳福东重型机械烘缸有限公司（以下简称“福东重型”），成立于1999年6月9日，于2023年10月09日在辽阳市太子河区市场监督管理局注册登记；法定代表人：翟宝顺；地址：辽阳市太子河区祁家镇杨林子村；经营范围：机械铸件、烘缸制造，机械加工、铆焊（以上各项均不含许可经营项目）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）设备情况

屏显式液压万能试验机（以下简称拉伸机），型号WEW-300，设备制造商：济南天辰试验机制造有限公司。主机外形尺寸(长.宽.高)（900×730×2265）(mm），重约1000斤。事故发生前，该设备已在事故发生现场摆放多日。

（三）企业备产情况

福东重型原生产场所位于辽阳市文圣区，因企业动迁，于2023年10月购置辽阳市长东机械制造有限公司场地。同月，大型设备进场，大型设备安装工程由外包公司负责，安装后外包公司离场。12月28日正在进行场地清理、维修设备和小型设备安装等备产工作。

（四）现场环境情况

事故发生地为热熔车间西南侧，地面凹凸不平，摆放设备时易产生一定角度倾斜，且周围空间狭窄，不利于人员通行。

二、事故发生经过和事故救援情况

2023年12月28日11时30分左右，福东重型热熔车间员工翟德胜、白云英、吕向义在热熔车间北侧清理场地，听到热熔车间西南侧有人呼救，三人立即前往救援。到事故现场后，发现拉伸机底座向北、顶端向南将还在试用期的机械车间喷漆工人柴洪山压在下方，此时柴洪山头向西南，脚向东北，胸部被压。翟德胜三人用事故发生地周围放置的长260cm，φ5cm铁管撬起拉伸机后，将柴洪山脱出。随即翟德胜立即打电话通知在沈阳开会的企业法人翟宝顺，办公室人员听到发生事故立即拨打了120急救电话。

11:46，120急救中心车辆到场将柴洪山送至市急救中心进行抢救，于12:39抢救无效确认死亡。

翟宝顺在沈阳返回后直接前往市急救中心处理相关事宜，于13:30分报告文圣区公安机关并向其求助联系死者家属。

三、事故原因

（一）直接原因

拉伸机整体结构摆放不稳，柴洪山误触使其倾倒，将柴洪山压至下方，造成颅脑、胸腹腔脏器损伤。

（二）间接原因

1、死者柴洪山，机械车间员工无故出现在热熔车间，安全意识不足，对事故隐患辨识能力不足，未能及时发现存在的现实隐患，致使拉伸机设备倾倒使其受伤。

2、福东重型，隐患排查不及时，事故发生地现场作业环境不良，拉伸机在此已摆放多日，未能查出其不安全状态。

3、福东重型，教育培训针对性不强，致使工人现场作业时安全意识差，风险辨识能力不足。安全管理松弛，员工管理不到位，致使工人可以在各车间随意出入走动。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、迟报行为认定

经事故调查组调查核实，事故发生后企业员工翟德胜立即向法人翟宝顺汇报。翟宝顺返辽后在急救中心处理相关事宜，于13:30报告文圣区公安分局，求助联系死者家属。16:40报祁家镇派出所。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定“单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”，翟宝顺未在规定时间内向太子河区应急管理局及其他部门报告，故认定有迟报行为。

六、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1、柴洪山，福东重型员工，擅自离开岗位前往热熔车间，安全意识不足，未能发现现场存在安全隐患，致使拉伸机倾倒将其砸伤导致死亡，对此次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，故不追究其责任。

2、翟宝顺，福东重型法人、主要负责人，负责公司的全面工作，未有效履行主要负责人安全生产工作职责，未有效的督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致拉伸机长期处于不安全状态。本单位安全生产教育和培训工作未得到有效开展，企业员工安全意识差，对此次事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

事故发生后，翟宝顺未按规定报告事故，存在迟报行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议对其处上一年年收入百分之六十的罚款。

共处上一年年收入百分之一百的罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

福东重型，未全面落实企业安全生产主体责任，事故隐患排查不及时，对企业员工培训教育不到位，致使作业现场长期存在安全隐患，工人缺乏安全意识，缺少必要的避险能力，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对该单位处以叁拾壹万元的罚款。

七、事故防范的措施建议

1、辽阳福东重型机械烘缸有限公司要举一反三，吸取事故教训，认真履行企业安全生产主体责任，加强企业备产状态下安全生产管理。

2、辽阳福东重型机械烘缸有限公司要认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，要加强作业现场监督检查，及时排除事故隐患。

3、辽阳福东重型机械烘缸有限公司要加大工人教育培训力度和管理力度，提高工人自我保护意识和安全意识。