2023年10月17日8时30分许，位于弓长岭区沈环线三星道口西侧，平改立附属工程辅路四箱涵八字墙施工现场，辽宁交通建设集团有限公司在吊装组合钢模板作业过程中，发生一起生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失约150万元。

事故发生后，按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《辽宁省安全生产条例》的规定，受弓长岭区政府委托，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会、区交通局组成了辽宁交通建设集团有限公司“10·17”一般生产安全事故调查组（以下简称调查组），并邀请省建筑施工领域专家参与事故调查工作。

在事故调查中，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、建设单位

辽阳市交通运输事务服务中心。

2、施工单位

辽宁交通建设集团有限公司，成立于1951年，位于丹东市花园东路13号。企业类型为有限责任公司，法定代表人宋官全，注册资本6000万元。经营范围为市政公用工程、公路工程等。该公司中标三星平改立工程后，立即成立项目部，项目经理都兴家、专职安全员白立涛。两人均具有《公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证书》。持证情况：公司具有市政公用工程总承包壹级、公路工程施工总承包壹级（证书编号D121077560）,具备辽宁省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证（证号（辽）JZ安许证字【2009】005238），有效期2024年8月10日。

3、监理单位

丹东诚达公路工程监理咨询有限公司，成立于2001年12月6日，位于丹东市振兴区花园东路6一6号，企业类型为有限责任公司(法人独资)，法定代表人于铁军，注册资本人民币四百万元。经营范围为公路工程监理，建设工程监理，建设工程质量检测，工程造价咨询业务，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准。公司具有公路工程监理甲级资质等级证书。该公司受辽宁省交通运输事业发展中心、辽阳市交通运输事务服务中心委托，对省级公路沈环线三星道口平改立工程实施监理，并成立总监办，总监理工程师为张征远，事故区域由总监张征远负责。张征远具有公路工程监理工程师资格证书(证书编号:JGJ0719567)。

（二）涉事车辆及驾驶员持证情况

涉事车辆为徐工牌汽车起重机，车牌号辽K7A227,型号徐工XZJ5331JQZ25K，车架号LXGCPA333LA001083,发动机号191207815337，车辆整备质量33吨，额定功率25吨，车辆生产日期为2020年1月，车辆保险有效期至2024年4月10日，车辆年检有效期至2024年2月25日。涉事车辆驾驶员姜克刚，准驾车型A2，车辆驾驶证有效期至2035年8月21日，驾驶证号211×××××7508217532。

（三）事故工程相关概况

2020年省级公路沈环线三星道口平改立工程项目共包含主线一条、辅路四条、河道防护一处。主线设计起点沈环线桩号K127+205.651，设计终点沈环线桩号K127+958，主线全长0.752公里。在K127+680.855处利用铁路部门拟建的2*11米框构桥进行下穿辽溪铁路，新建框构桥与路线前进方向夹角135°。本项目设置四条辅路，全长1127米。在主线桩号K127+475-K127+700处砌筑浆砌片石挡墙，墙身均高4米，总长225米。该项目由辽阳市交通运输事务服务中心委托辽宁驰通工程管理有限公司代理招投标，辽宁交通建设集团有限公司参与投标。2020年9月22日，辽宁交通建设集团有限公司中标该工程。

2020年10月21日，辽宁交通建设集团有限公司成立了“省级公路沈环线三星道口平改立工程项目经理部”，任命都兴家为项目经理，负责项目的全面管理工作；任命张磊为项目副经理；任命冯世丹为项目代理总工程师；任命白立涛为项目安全员（白立涛于2023年7月10日与辽宁交通建设集团有限公司办理退休手续，离开项目部。）；宋坤为施工队负责人，负责施工队的人员管理，现场工程施工质量、安全监管以及设备租赁等工作。

2020年11月2日，辽阳市交通运输事务服务中心与辽宁交通建设集团有限公司双方签订了《施工承包合同》。合同中明确宋官全为项目经理，合同总价3865.7369万元，计划工期2020年11月2日至2021年11月1日。同日，辽阳市交通运输事务服务中心、丹东诚达公路工程监理咨询有限公司审核通过了由辽宁交通建设集团有限公司提供的《开工报告》，并由辽阳市交通运输事务服务中心和辽宁交通建设集团有限公司双方共同签订《安全生产管理协议书》。此后，工程正式开工。

二、 事故发生经过和事故救援情况

2023年10月17日6时20分左右，涉事司机姜克刚驾驶汽车起重机进入弓长岭区沈环线三星道口西侧，平改立附属工程辅路四箱涵施工现场。根据工程当日进度的安排，由木工工长王福刚（死者）指挥协助吊车作业，完成模板面打磨，吊装八字墙组合钢模板。7时左右，王福刚（死者）与工友杨世杰在箱涵上辅助吊车吊装护栏等小件模板，箱涵为钢筋混凝土结构，长13米，内宽6米，内高5米，吊车停在箱涵南侧的土石堆上进行吊装。上午8时左右，在吊装第二块大型组合钢模板时（三角形，长10米，宽6米，重约2.5吨），钢模板位于箱涵顶部西北角，部分探出箱涵外。因钢丝绳一侧长度较短，为达到两侧平衡，王福刚（死者）用吊装带和钢丝绳混用（吊带长度为4米），并分两个吊点挂装。王福刚在吊带侧，杨世杰在钢丝绳侧，二人手扶钢板两侧辅助吊车翻转钢模板。作业过程中，吊带侧断裂，导致钢模板倾覆将王福刚压倒在箱涵顶面临边处，施工现场技术员梁海东发现后立即大声呼喊吊车司机姜克刚把钢模板吊起来救援王福刚，在钢模板吊起的过程中，王福刚从箱涵上掉落地面。

事故发生后，梁海东立即向现场人员呼救，宋坤、许庆涛等人赶到事发地。只见王福刚头朝东脚向西，俯卧在地上，头部及面部有血迹渗出，右侧耳部有大量血迹，已无意识。姜克刚立即拨打了120急救电话，梁海东拨打了安平乡派出所报警电话。8时40分左右，120急救车赶到现场，医护人员对王福刚实施了抢救，王福刚经抢救无效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

1、王福刚违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012第3.0.18条“严禁在已吊起的构件下面或起重臂旋转范围内作业或行走”的规定，违规采用合成纤维吊带与钢丝绳两种吊索混用。在危险区域内作业，没有佩戴安全带，被倾覆的钢模板砸压后，救援过程中二次从高处坠落死亡。

2、姜克刚违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012第3.0.24条“对起吊物进行移动、吊升、停止、安装时的全过程应采用旗语或通用手势信号进行指挥，信号不明不得启动，上下联系应相互协调”的规定，在吊索混用的情况下进行吊装作业，吊装过程中纤维吊装带拉断，吊物倾覆导致事故发生。

（二）间接原因

1、辽宁交通建设集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能及时发现专职安全管理岗位人员缺失，对吊装异形大模板现场施工环境存在的危险因素安全教育不到位，未能保证作业人员具备必要的危险辨识、应急处置、避险避灾的技能和方法。

2、辽宁交通建设集团有限公司施工现场安全隐患排查治理不到位，吊装作业时公司项目部没有安排安全管理人员对吊装不规则组合钢模板进行专人监管，没有及时发现制止吊索混用、吊点气焊割孔等技术错误。

3、丹东诚达公路工程监理咨询有限公司对危险性较大的分部分项工程专项施工方案审核不严，对企业健全安全生产责任制的落实情况监管不到位，未能及时发现和制止吊装作业中存在的违章行为。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故有关责任者的处理建议

（一）有关责任人员

1、王福刚，施工现场木工。缺少对吊装大型钢模板的危险防范意识，未佩戴高处作业安全防护用品，违章在已吊起的吊物下方作业，缺乏危险辨识、应急处置、避险避灾的技能和方法。违规采用合成纤维吊带与钢丝绳两种吊索混用，违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012第3.0.18条之规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再对其进行责任追究。

2、姜克刚，汽车起重机司机。违反吊装专项方案关于吊装操作的有关要求，在吊索混用的情况下进行吊装作业，违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012第3.0.24条之规定，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议区应急管理部门给予其处1万元罚款的行政处罚。

3、宋坤，施工现场负责人。施工现场安全事故隐患排查不彻底，未及时制止和纠正违章指挥、违章作业、违反操作规程等行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）、（六）款和《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议区应急管理部门给予其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

4、都兴家，项目经理。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未切实履行安全生产管理职责，未按照规定配备专职安全管理人员，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）、（六）款和《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议区应急管理部门给予其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

5、刘洋，集团总经理。督促、检查本单位的安全生产工作不力，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时消除所承接工程项目施工现场存在的违规作业行为，未能及时解决项目施工部组织机构不健全的问题。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（五）款的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议区应急管理部门给予其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

6、张征远，监理公司总监。对吊装组合大模板危险性较大的分部分项工程专项方案审核不严，未按时组织由施工单位等参建方共同参与的监理例会，对专职安全员缺失的问题没有及时纠正。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）款的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议区应急管理部门暂停其与安全生产有关的从业资格六个月，给予其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

(二)事故单位

辽宁交通建设集团有限公司，安全管理缺失，全员安全教育培训不到位，主体责任落实不到位，组织管理专项方案审批制度不完善，安全事故隐患排查治理制度不健全，导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，给予其处35万元罚款的行政处罚。

（三）监管部门

建议由辽阳市交通运输局对辽阳市交通运输事务服务中心有关人员进行约谈。

六、事故防范和整改措施

1、辽宁交通建设集团有限公司要深刻吸取此次事故教训，切实履行安全生产主体责任，杜绝各类生产安全事故的发生。一是要加强对施工人员的安全生产教育培训，确保安全技术交底取得成效，切实提高从业人员风险防范和自我保护能力；二是要加强工程施工现场隐患排查治理，尤其是对吊装作业要加强安全管理，严格杜绝违章作业行为；三是要加强施工现场封闭管理，对存在较大安全风险的作业现场要安排专门人员进行现场监护。

2、丹东诚达公路工程监理咨询有限公司要切实履行监理责任，按照法律、法规和工程建设强制性标准，加强对工程项目施工阶段的安全监理，在实施监理过程中，严格审查施工单位相关资料，发现存在安全事故隐患的，应当及时督促施工单位整改到位。

3、行业监管部门要按照“三管三必须”的原则切实履行监管职责，加强对施工现场的安全生产管理，加大对施工现场违法违规行为的打击力度，督促建设单位、施工单位落实安全生产主体责任，实现安全生产。