2016年3月14日15时05分左右，位于青浦区汇金路、盈港东路路口的轨道交通17号线汇金路站-3#风井盾构区间发生一起物体打击事故，事故导致一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同区监察局、公安青浦分局、区总工会以及上海青浦发展（集团）有限公司，并邀请区检察院参加，组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故概况

（一）工程基本概况

工程名称：上海轨道交通17号线工程3标段漕盈路站-2#风井-青浦站、青浦站-3#风井-汇金路站盾构区间隧道单圆

建设单位：上海轨道交通十七号线发展有限公司

总包单位：上海隧道工程股份有限公司

监理单位：上海同济工程项目管理咨询有限公司

盾构租赁单位：上海地铁盾构设备工程有限公司

盾构生产单位：中国铁建重工集团有限公司

（二）单位概况

1、上海隧道工程有限公司（以下简称：隧道公司），成立于2014年7月18日，住所：上海市徐汇区宛平南路1099号5楼；法定代表人：宋晓东；注册资本：人民币10亿元；公司类型：一人有限责任公司（法人独资）；施工资质：隧道工程专业承包一级等。

2、上海同济工程项目管理咨询有限公司（以下简称：同济管理咨询公司），成立于2003年6月27日，住所：上海崇明县城桥镇东门路101号228室；法定代表人：卢本兴；注册资本：人民币1000万元；公司类型：有限责任公司（国内合资）；监理资质：工程监理综合资质。

3、上海地铁盾构设备工程有限公司（以下简称：地铁盾构公司），成立于1994年12月13日；住所：中国（上海）自由贸易试验区乳山路227号3楼D-48室；法定代表人：张恒；注册资本：人民币1亿元；经营范围：盾构隧道施工、盾构及相关设备的及时开发等。

4、中国铁建重工集团有限公司（以下简称：铁建公司），成立于2006年11月23日，住所：湖南省长沙经济技术开发区东七线88号；法定代表人：刘飞香；注册资本：人民币38亿5千万元；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：盾构机、隧道施工装备、矿山机械、建筑工程用机械、铁路专用设备及器材、配件、城市轨道交通设备的制造等。

（三）工程相关情况

2015年1月，隧道公司与地铁盾构公司签订《上海市轨道交通17号线3标段漕盈路站-2#风井-青浦站、青浦站-3#风井-汇金路站区间隧道单圆盾构推进合作施工合同》，租赁8台土压平衡式盾构（6.76米直径），合同约定地铁盾构公司100米掘进盾构保驾。

地铁盾构公司通过公开招投标，向中国铁建重工集团有限公司采购6台盾构，其中包括发生事故的DZ175盾构机。采购合同要求铁建公司保证在单台合同设备自首次100环负载试掘进验收合格证书出具之日起满24个月或首个区间隧道工程结束（以先到者为准）。

DZ175盾构机在汇金路站-3号风井下行线区间安装完毕并通过验收后，自2016年3月9日开始试掘进，铁建公司派出机械工程师钟晴、电气工程师严驰及液压工程师杨梅钦常驻施工现场对试掘进100环进行保驾，每环宽1.2米，保驾期间盾构机一旦出现故障，由铁建公司人员负责排除故障。

（四）整圆器相关情况

整圆器又叫真圆保持器，是盾构机的一种辅助装置，主要作用是保证隧道管片在拼装完成后的圆度，从而控制已拼装完成的管环变形量及隧道成形质量。

整圆器由上、下两块圆弧保持架、整圆器支架和支撑油缸组成。当支撑油缸伸出并到位时，上、下两块圆弧保持架弧面贴紧管片内弧面，使管环成真圆状态，同时锁紧管片间的连接螺栓。

整圆器上弧顶部设有两个支撑销，在整圆器动作过程中始终插在支架支撑孔内并紧密贴合，防止整圆器动作过程中发生倾覆。

二、事故发生经过和事故救援情况

2016年3月14日14时40分左右，上海隧道工程股份有限公司井下作业人员叶海青在汇金路站至3号风井下行线区间操作DZ175盾构机处于下坡掘进状态，正6环掘进完毕准备拼装时，发现整圆器上部无法顶到位，马上通知附近保驾的中国铁建重工集团有限公司机械工程师钟晴报修，钟晴及铁建公司电气工程师严驰检查后，排除机械、电气故障的可能性，由液压工程师杨梅钦接受进行故障排查。15时05分许，杨梅钦站在坦克链（回转拖链）上用遥控器对整圆器进行液压故障排查，整圆器发生倾覆并打击到杨梅钦身体。事故发生后，钟晴马上赶到出事点，其他工人拨打120，救护车到后将杨梅钦送到中山医院青浦分院，杨梅钦最终经医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡。

死者：杨梅钦，男，29岁，湖南省浏阳市人，工种：液压工程师。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

杨梅钦在排查整圆器故障时，关掉安全联锁装置，操作伸出撑紧油缸，导致整圆器上弧保持架上升，定位销脱离整圆器支架定位孔，使整圆器重心向前倾斜而倾覆打击到杨梅钦本人，导致其重伤死亡。

（二）间接原因

1、根据2016年3月6日中央研究院液压分院对5名工程师进行的《盾构液压流入体安全技术交底》材料，2.1整圆器调整中明确规定“整圆器主要包含三个动作：撑紧（整圆）、回缩和轴向移动。每个动作开始实施前，请务必确保位于整圆器上支撑环顶部的支撑销（共计2个）插入托架支撑孔内且紧密贴合（托架固定在管片拼装机工作平台正上方）”，杨梅钦在操作整圆器时，定位销脱离整圆器支架定位孔。

2、铁建公司《土压平衡盾构机使用维护手册》中对整圆器在维修状态下的操作流程及安全注意事项要求不详细，针对性不强，无相关安全措施防止整圆器在故障维修过程中倾覆。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

中国铁建重工集团有限公司相关负责人任国阳未经常性的检查本工程的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第 （五）条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予任国阳个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

中国铁建重工集团有限公司未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查，未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条、第四十一条及第四十三条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第  （一）项之规定，建议区安监局依法给予铁建公司行政处罚。

事故预防与整改措施

（一）建议铁建公司对《土压平衡盾构机使用维护手册》中与整圆器有关的操作流程及安全事项进行补充和完善，进一步细化设备各部件在维修状态下的作业方案，采取有效措施防止整圆器在任何状态下倾覆，并对操作人员及维修人员进行专项培训，提高其安全意识与安全操作技能。

（二）建议隧道公司、同济管理咨询公司加强对施工现场的安全监督和安全检查，及时排查事故隐患，防止其他事故发生。