2024年4月6日，松江区新浜镇文超路88号7#场地内发生1起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和新浜镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和新浜镇人民政府组成了松江新浜宁波华筑建筑劳务有限公司“4·6”一般物体打击事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

经调查认定，松江新浜宁波华筑建筑劳务有限公司“4·6”一般物体打击事故是一起因宁波华筑建筑劳务有限公司对作业现场进行安全管理不到位，未及时发现和制止作业人员违反操作规程进行施工的行为，以及未对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

宁波华筑建筑劳务有限公司（以下简称“华筑公司”），2021年4月9日注册成立，注册地址：浙江省宁波市鄞州区城南商务大厦3幢1302室-11，统一社会信用代码：91330212MA2J62BKXH，法定代表人：汪颖超，注册资金：人民币1000万元整。公司主要从事劳务服务，建筑工程机械与设备租赁，工程管理服务，技术服务，普通机械设备安装服务等业务。

江苏建华新型墙材有限公司（以下简称“江苏墙材”），2011年1月25日注册成立，注册地址：江苏省句容市下蜀镇临港工业集中区1-3号，统一社会信用代码：913211835678380908，法定代表人：张晓明，注册资金：人民币18479.96954万元。公司主要从事新型墙体材料，砼结构件、砼预制构件等生产加工。

该经营项目的行业主管部门是松江区经济委员会，安全监管部门是松江区应急管理局。

（二）委托生产加工情况

2024年3月，华筑公司与江苏墙材签订了《劳务外包合同》，合同约定江苏墙材将混凝土梁等预制构件的生产加工发包给华筑公司，由华筑公司负责提供劳务工人、派驻管理人员，以及负责作业区域的设备操作和日常维护等。同时双方也签订了《项目外包安全生产协议》，约定了各自的安全生产责任和义务。

（三）场地和设备租赁关系

江苏墙材租赁了场地和设备供华筑公司进行生产经营活动。

2024年1月，江苏墙材与汤始建华建材（上海）有限公司签订《场地租赁合同》，承租了松江区文超路88号7#场地，面积约3800平方米，用于大型预制构件的生产加工场所，合同有效期是2024年1月至2024年12月。同时，双方也签订了《安全生产管理协议》，约定了各自的安全生产责任和义务。

2023年11月，江苏墙材与黄冈优造建筑科技有限公司签订了《装配式建筑装备租赁及技术服务合同》，江苏墙材向黄冈优造公司采购装配式建筑技术服务，租赁预制装备。租赁的预制装备包括张拉锚座、矩形梁底模、矩形梁侧模及配套装备等，租赁期长135天，同时黄冈优造公司提供设计图纸、技术咨询及对施工过程进行书面技术交底。

（四）事故单位安全管理情况

华筑公司作为新浜镇文超路88号7#场地的被委托生产加工方，未履行安全生产主体责任，安全意识淡薄，用工随意、混乱，对于要求有经验、危险性高的作业岗位的人员招聘直接从网上发帖找人，无任何安全把关和经验资格审核。

华筑公司未按规定对作业人员进行岗前安全教育和培训考核，入岗后即上岗，且对进入张拉区的作业人员未按要求进行安全技术交底。

华筑公司未对作业现场进行有效管理，对作业人员违反操作规程搬运模具的行为未及时发现并制止，造成事故发生。

（五）事故发生经过

2024年4月6号凌晨，在松江区新浜镇文超路88号7#场地上，华筑公司组织徐加滨、王涛、罗思佳3名作业人员在张拉区进行钢绞线张拉作业。在张拉工序开始前，需先将锚柱（外观长方体，实心铁块，高约2米，底部尺寸约50公分x70公分，重约1.6吨）搬运至作业工位上。2时35分许，徐加滨、王涛、罗思佳3名作业人员人工推着放有锚柱的移动架朝工位方向移动，徐加滨、王涛各站移动架一侧，罗思佳站在移动架后方，在推的过程中锚柱突然向后倾倒，将位于后方的罗思佳砸中。事故发生后徐加滨立即打电话给现场带班余家德报告情况，几分钟后余家德和现场负责人谢哲标赶到现场，余家德见状立即拨打了120急救电话，同时指挥徐加滨操作门式起重机吊起倾倒的锚柱，将罗思佳救出。大约10分钟后救护人员到场。经医护人员现场确认罗思佳已死亡。

（六）事故现场情况

事故地点位于松江区新浜镇文超路88号7#场地北侧，预制梁张拉区内。如下图所示，一锚柱发生侧倾，一端靠在张拉棚内侧上，另一端在移动架台座上，支撑锚柱的移动架也向同一侧倾倒，移动架底部安装有4个轮子；发生侧倾的锚柱中间靠上位置绑有一根吊带，上方有一钢丝绳，下方散落有一黄色安全帽，帽子内衬已脱落，安全帽旁有一滩血迹；靠近张拉区入口处地面上散落一双蓝色手套，在锚柱另一侧地面上有一根铁棍。

图1、图2  事故现场照片

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：罗思佳，男，20岁，云南省楚雄彝族自治州人。

2.直接经济损失

事故造成直接经济损失约112万元。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2024年4月6日4时许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、新浜镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。

（二）善后情况

事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决。

（三）事故应急处置评估

事故接报后，区应急管理局、区公安分局、新浜镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

徐加滨、王涛、罗思佳3名作业人员在移动放有锚柱的移动架过程中，锚柱发生倾倒将罗思佳砸中，是这起事故发生的直接原因。

（二）司法鉴定情况

2024年4月6日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对罗思佳进行尸表检验、分析死因。2024年4月16日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2024]病鉴字第113号）。尸体检验发现：死者额面部散在皮肤青紫、擦挫伤伴局部皮肤凹陷，左眉弓内上方挫裂创，口、鼻腔积血，胸部右侧、左腰背部、左髂部及左臀部皮肤擦挫伤，左腰背部浅表创，左侧胸腔积血；右大腿上段外侧及右膝部外上方皮肤擦挫伤。根据尸表检验并结合案情材料等综合分析：罗思佳的死亡原因符合遭钝性物体挤压致头部及躯干部等多发损伤并创伤性窒息。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

华筑公司未组织作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，对作业现场安全管理不到位，未督促消除作业人员违反操作规程进行锚柱移位作业的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

华筑公司对作业现场安全管理不严，未及时发现并消除作业人员违反操作规程进行锚柱移位作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定。

华筑公司存在未组织作业人员进行安全教育和培训的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定。

华筑公司存在发生生产安全事故、对事故发生负有责任的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定。

五、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

华筑公司，未组织作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，对作业现场安全管理不到位，未督促消除作业人员违反操作规程进行锚柱移位作业的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.陈海飞，华筑公司总经理，未有效督促检查作业场地安全生产工作，未及时督促消除作业人员违反操作规程进行锚柱移位作业的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

2.谢哲标，华筑公司现场管理人员，未组织作业人员进行安全教育和培训，未及时发现并消除作业人员违反操作规程进行锚柱移位作业的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由公司对其作出相应的处理。

3.徐加滨、王涛，华筑公司工人，违反操作规程人工推动移动架进行锚柱移位作业，对这起事故的发生负有责任，建议由公司对其作出相应的处理。

六、事故整改和防范措施

华筑公司要强化安全生产红线意识，真正落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和岗位操作规程，改善安全生产条件，提升安全生产水平。要加强作业人员的管理，有针对性开展作业人员的安全教育和培训，做好安全技术交底，强化现场管控，充分利用各类视频监控设备对作业人员的不安全行为进行监督，督促作业人员严格遵守岗位操作规程，杜绝违反操作规程的行为发生。要认真剖析导致事故发生的原因，举一反三，深入开展事故案例警示教育，用事故教训推进安全生产工作。要加强作业现场门式起重机等特种设备的定期检测、维护、保养，特种作业人员必须持证上岗。

江苏墙材要认真吸取事故教训，提高思想认识，进一步跨前指导和督促，层层压实承包单位各级安全管理职责，督促各级人员严格执行企业安全管理规定和操作规程，确保作业过程的安全可控。要加强对承包单位的安全生产统一协调和管理，坚决杜绝 “以包代管、包而不管”，指导、督促承包单位认真开展风险辨识和隐患排查工作，及时有效化解事故风险隐患。

汤始建华建材（上海）有限公司将场地出租给其他单位生产经营时，应当与承租单位签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全管理职责，也要加强对承租单位的安全生产统一协调和管理，防止“以租代管、只租不管”。

属地政府要提升辖区内生产作业场所的安全监管力度，督促各企业统一管理，形成合力，避免各自为政。要及时组织辖区内企业开展事故案例警示教育，做到“一厂出事故，万厂受教育”。按照安全生产治本攻坚三年行动方案要求，扎实开展辖区内重大事故隐患动态清零行动，强化重大安全风险源头管控，实现重大事故隐患自查自改，逐条整改销号。