2025年3月6日14时许，松江区石湖荡镇长塔路333号上海宝邦医疗器械有限公司发生1起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局、区市场监督管理局和石湖荡镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和石湖荡镇人民政府组成了松江石湖荡长塔路333号“3·6”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请有关专家参与此次事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了有关对责任人和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，松江石湖荡上海宝邦医疗器械有限公司“3·6”一般物体打击事故是一起因涉事企业未制定产品耐压测试安全操作规程，未及时消除耐压测试作业安全隐患，相关测试人员未采取安全防护措施，未佩戴劳动防护用品而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

上海宝邦医疗器械有限公司（以下简称宝邦公司），2007年11月7日注册成立，注册地址：上海市松江区石湖荡镇贵南路889号15幢，生产地址：上海市松江区石湖荡镇长塔路333号，统一社会信用代码：91310117667825879A，法定代表人：张萍萍，注册资金：人民币100万。该公司经营范围为：货物进出口；第一类医疗器械生产及销售；第二类医疗器械销售；制氧机、便携式软体气压舱（除特种设备、危险品）；气体分离设备（除医疗器械）、五金制品、模具、橡胶制品、塑料制品、宠物用品加工及销售；生物科技领域内的技术咨询、技术服务、技术研发、技术转让；钢材、五金工具、机电设备、仪器仪表、机械设备、泵批发零售；自有设备租赁。该公司长期从事民用“空气健康氧舱”的研发、生产和销售。

（二）事故相关人员情况

1.潘宗兵，男，52岁，宝邦公司总经理，全面负责公司生产经营和管理。

2.彭小娥，女，39岁，宝邦公司技术部负责人，负责“空气健康氧舱”产品设计、研发及测试。

3.李明中，男，38岁，宝邦公司品质部体系工程师，主要从事“空气健康氧舱”产品ISO9001、ISO3485体系文件的修订和维护。

4.朱德芝，女，21岁，宝邦公司技术部文员，主要从事技术文案整理及产品测试工作。

5.唐志文，男，22岁，宝邦公司技术部技术员，主要从事产品组装、测试及故障排除。

6.程明发，男，30岁，宝邦公司技术部电子技术员，主要从事电子空压机电路控制。

（三）涉事设备情况

涉事设备未见铭牌，根据宝邦公司提供的《产品规格书》，该设备是公司新设计研发的产品原型机（图1），命名为“HP2403空气健康氧舱”，型号为“HP2403-2.5ATA”，最大工作压力150kpa，由硬体气压舱、空气压缩机、冷水机、制氧机、操控台等部件组成。

硬体气压舱舱体尺寸：长2300mm*宽1130mm*高1240mm，5mm厚，304不锈钢材质，净重300kg，罐体中部偏上区域设有开口，开口尺寸宽710mm*高450mm弧长730mm，开口边缘内嵌密封胶条，开口内部设有舱门滑轨。舱门尺寸：略大于舱体开口，厚度10mm，透明PC材质，可沿舱体滑轨水平移动（图2）。

图1 涉事设备

图2  舱门

该设备于2024年11月23日组装完成，并开始进行持续老化测试。测试方法为：工作日上班由专人启动设备并关闭舱门，舱体内部通过空气压缩机加压至工作压力150kpa，持续观察记录舱体形变和舱门密封情况，下班后关闭。通过查阅涉事设备的《测试记录表》，结合测试人员口述，发现该设备测试期间舱门密封条多次发生异常，且最近一次发生异常的时间为2025年3月6日事发当日上午11时。测试员朱德芝正使用涉事设备测试多档恒压阀200kpa档的过程中，当舱内压力达到约190kpa时，舱门密封条略微崩出。朱德芝见状立即将设备泄压关机，并告知程明发密封条需要维修，经唐志文维修后，该设备继续投入测试使用。

（四）事故单位安全管理情况

宝邦公司提交了《安全生产管理制度》，公司已制定安全生产责任制、安全教育培训制度、事故隐患排查制度、安全设施设备管理和检修维护制度、危险作业管理制度、应急救援工作制度、重大危险源监控和管理制度、岗位标准化操作制度等基本安全管理规章制度，但在产品测试作业方面公司未建立相应的安全管理制度，未制定产品耐压测试相关安全操作规程，产品测试时未采取安全防护措施，也未督促参测人员佩戴劳动防护用品。

（五）事故发生经过

2025年3月6日上午10时27分，宝邦公司品质部体系工程师李明中在公司“腾讯企点”平台上请示技术部负责人彭小娥，称“品质部目前在做HP2403机型的CE认证材料，需要技术部做耐压测试并拍照记录，测试压力为1.5倍最大工作压力（即225kpa），并询问HP2403是否能够满足测试条件”，在得到彭小娥“可以”的答复后，约定下午13时到2楼研究室进行测试。

13时许，彭小娥、李明中、唐志文、程明发4人相继来到研究室。由于舱体原恒压阀为2.0ATA（即舱内压力达到200kpa时自动泄压），而测试所需压力值为225kpa，故程明发让朱德芝到仓库取了2只2.5ATA恒压阀，而后交给李明中进行更换。更换完毕后，开始进行充压测试。14时许，舱门突然发生破裂并弹出，击中彭小娥，导致彭小娥受伤倒地，现场人员见状后迅速拨打120急救电话，并将彭小娥送往松江区中心医院抢救。15时06分，彭小娥经抢救无效宣布死亡。

（六）现场勘察情况

经现场勘查，事故地点位于松江区石湖荡镇长塔路333号上海宝邦医疗器械有限公司1号厂房2楼研究室内，研究室面积约30平方米，层高约5米（图3）。涉事设备放置于室内西南角，现场残留大量PC材质舱门碎片（图4），距离涉事设备2米位置的电视机与消防栓玻璃均已破碎（图5）。

图3 事故现场平面图

图4 现场舱门碎片

图5  击碎的电视

（七）涉事设备属性

事故发生后，区市场监管局第一时间到场，初步认为涉事设备不属于特种设备。3月12日，区安委办就松江石湖荡上海宝邦医疗器械有限公司“3·6”一般生产安全事故中涉事设备是否属于特种设备函询区市场监管局。3月18日，区市场监管局回函：《特种设备目录》中压力容器大类中氧舱分为“医用氧舱”和“高压氧舱”。且根据特种设备安全技术规范《TSG24-2015氧舱安全技术监察规程》1.3使用范围：“本规程使用于《特种设备目录》规定范围内的医用氧舱、高压氧舱”；1.5不适用范围：“（2）作为保健用途（含家庭用）的载人容器”。涉事的HP2403家庭氧舱及其主要部件硬体气压舱为家庭用氧舱，因此不属于特种设备。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：彭小娥，女，39岁，湖南邵阳人。

2.直接经济损失

事故当事双方正在就伤亡赔偿费进行商谈，待双方协商一致后再另行统计。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2025年3月6日14时50分许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、区市场监管局、石湖荡镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。

（二）善后情况

事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜仍在商谈中。

（三）事故应急处置评估

事故接报后，区应急管理局、区公安分局、石湖荡镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

彭小娥、李明中等4人在未佩戴劳动防护用品的情况下，对健康空气氧舱进行耐压测试时，老化的密封条无法承受测试所需压力崩出舱体，舱体内外压力瞬间平衡，PC舱门应力突然消失，产生的共振导致舱门发生破裂并弹出，击中彭小娥，是事故发生的直接原因。

（二）司法鉴定情况

2025年3月7日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对彭小娥进行尸表检验、分析死因。2025年3月26日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2025]病鉴字第67号）。鉴定意见：彭小娥符合钝性物体砸击致头、胸、腹部损伤死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

宝邦公司对新研发产品的安全技术性能掌握不充分，未及时消除涉事设备安全隐患，对测试过程中可能发生的风险预判不足，未制定产品耐压测试安全操作规程，未采取必要的有针对性的安全防护措施，未督促参测人员佩戴劳动防护用品，是这起事故发生的间接原因。

四、事故责任分析和对有关责任者（单位）的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

彭小娥，宝邦公司技术部负责人，在未采取安全防护措施的情况下，组织人员对涉事设备进行耐压测试，对这起事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

潘宗兵，宝邦公司总经理，未组织制定产品耐压测试安全操作规程，未有效督促检查公司安全生产工作，未及时消除耐压测试作业安全隐患，对这起事故的发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项和《中华人民共和国安全生产法》九十五条第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

（三）对事故责任单位的责任认定和处理建议

宝邦公司，未制定产品耐压测试安全操作规程，未督促参测人员佩戴劳动防护用品，未及时消除耐压测试作业安全隐患，未采取有效的安全防护措施，对这起事故的发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

五、事故整改及防范措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任

宝邦公司要严格贯彻执行安全生产法律法规，建立健全安全生产管理制度，提高企业的安全管理基础水平；完善安全生产责任制，落实“一岗双责”，明确各级管理人员的安全生产职责，层层压实安全生产责任；要加大对从业人员的安全教育培训力度，不断提高企业全员安全生产水平。

（二）加大高新技术企业的安全监管力度

高新技术企业由于科技进步快、产品更新频，对新工艺、新技术、新材料的研发投入不断增大，而对其安全技术性能掌握得不充分，新情况、新问题不断出现，不安全因素增多。针对这些特点，安全监管部门要加大监管力度，严格执法检查，发现安全隐患要立即采取措施让企业做好整改；督促和指导企业抓好各种安全生产保障，不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。高新技术企业要克服以往安全生产的思维惯性，积极研判安全生产形势，制定出有针对性的、行之有效的安全防范措施，着力解决好在安全生产方面出现的新情况、新问题。

（三）积极消除生产过程中从业人员的不安全行为

宝邦公司要及时发现并制止人的不安全行为，确保企业不发生生产安全事故。一是要完善岗位操作规程并组织从业人员进行安全培训，确保从业人员掌握本职工作所需的安全生产知识，提高从业人员安全生产技能。二是通过加强安全检查，及时消除不安全行为，企业要强化日常隐患排查治理，加强作业现场安全监督检查，及时发现和消除事故隐患。