2024年11月4日8时33分许，位于上海市金山区共创路155号中石化宁波工程有限公司上海金山分公司堆场西侧，发生一起物体打击事故，致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同金山区总工会、公安金山分局、碳谷绿湾管委会组成“上海煌驿建筑劳务有限公司‘11·4’机物体打击一般事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，上海煌驿建筑劳务有限公司“11·4”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位及个人情况

1.上海市安装工程集团有限公司（以下简称上安公司），统一社会信用代码：913101151323xxxxxx,法定代表人：黄某1，类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，住所：浦东新区浦东北路xxxxxx，注册资本：人民币X万元，成立日期：1993年9月21日，经营范围： 许可项目：建设工程施工；建设工程设计；特种设备设计；特种设备安装改造修理；特种设备制造；第三类医疗器械经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）等。

2.上海煌驿建筑劳务有限公司（以下简称煌驿公司），统一社会信用代码：91310230MA1Jxxxxxx,法定代表人：黄某2，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：上海市崇明区新河镇新申路xxxxxx，注册资本：人民币X万元，成立日期：2017年1月16日，经营范围：许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动；施工专业作业；建设工程设计；工程造价咨询业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）等。

3.上海营伟建筑工程有限公司（以下简称营伟公司），统一社会信用代码：913101166987xxxxxx,法定代表人：仲某某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市奉贤区大叶公路xxxxxx，注册资本：人民币X万元，成立日期：2009年12月18日，经营范围：一般项目：建筑工程，建筑安装工程（除特种设备），机电设备（除特种设备）安装维修，机械设备租赁，汽车配件，建筑装潢材料，钢材销售，搬运服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

4.中石化宁波工程有限公司上海金山分公司（以下简称宁波工程金山分公司）,统一社会信用代码：913101168340xxxxxx,负责人：王某科，类型：有限责任公司分公司(国有独资)，住所：上海市金山区漕泾镇军民路xxxxxx，成立日期：1998年12月29日，经营范围：代理母公司业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

5.上海鲁重建筑装饰工程有限公司（以下简称鲁重公司），统一社会信用代码：913101207721xxxxxx,法定代表人：王某典，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市奉贤区青村镇南奉公路xxxxxx，注册资本：人民币X万元，成立日期：2005年2月21日，经营范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑劳务分包；建设工程设计；特种设备安装改造修理；道路货物运输（不含危险货物）；电气安装服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）等。

6.陈某兵，男，汉族，47岁，19xx年xx月xx日出生，身份证号码：32091119xxxxxxxxxx，户籍地址：江苏省盐城市经济开发区赣江路xxxxxx，煌驿公司临时雇用人员（涉事堆场作业负责人）。

（二）作业情况

涉事作业为上海华谊工业气体有限公司华谊合成气供应及配套项目（厂外管廊安装标段）（以下简称“合成气管廊安装项目”）的材料预制作业，项目专业分包单位上安公司负责涉事堆场的钢管存放、运输、预焊接等工作。事发时为钢管的运输，由上安公司劳务分包单位煌驿公司具体开展。

（三）堆场租赁情况

1.2024年2月6日，宁波工程金山分公司与鲁重公司签订《漕泾生产基地资产租赁合同》，约定将金山区共创路155号资产整体租赁给鲁重公司，租赁用途为经营、办公厂房，租赁期限为五年。

2.2024年6月，上安公司项目经理张某上促成鲁重公司与陈某兵达成合意并签订《租赁合同》，约定鲁重公司将金山区共创路155号部分堆场（包括涉事堆场）租赁给陈某兵使用，租赁日期为2024年6月19日至2024年10月18日（租赁到期后仍继续使用）。场地实际堆放合成气管廊安装项目的钢管。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年11月3日，陈某兵安排煌驿公司员工朱某成、牛某某、姚某某、郭某某四人将共创路155号堆场钢管吊运至共创路88号预焊接。作业所需汽车起重机、货车及随车驾驶员由营伟公司提供。

11月4日7时许，朱某成、牛某某、姚某某、郭某某四人到达作业现场，汽车起重机及货车已到位。吊装作业中，朱某成负责现场管理，牛某某、姚某某负责吊装作业指挥，郭某某配合作业。四人分成两组搭配作业，朱某成与姚某某负责堆场钢管的吊绳挂钩以及指挥汽车起重机起吊钢管，牛某某与郭某某负责指挥汽车起重机吊放钢管及吊绳摘钩。作业中，朱某成安排以“先小后大”的顺序先后堆放直径为100毫米、150毫米、250毫米、300毫米的钢管，成梯形放置在货车车厢内。

8时30分许，该车次最后一根钢管吊装完成后，牛某某（车头）与郭某某（车尾）站立在货车钢管堆垛上将吊绳挂钩摘下。二人走至钢管堆垛中部，郭某某将挂钩交给牛某某，而后二人原路返回。郭某某返回途中，左脚陷入钢管堆垛缝隙。郭某某抽出左脚后，突然向后坠落至地面，钢管堆垛上一根直径为300毫米的钢管随之滑落，砸中郭某某头部。

（二）事故救援情况

事故发生后，朱某成与牛某某上前查看，见郭某某头部严重受伤，地面有血迹及脑组织，朱某成立即拨打“120”。“120”到场后，当场宣布死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：郭某某，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，身份证号码：41048219xxxxxxxxxx，户籍地址：河南省汝州市寄料镇xxxxxx，煌驿公司员工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失为人民币X万元。

四、现场勘查、技术鉴定及有关调查情况

（一）现场勘验情况

1.事发地址位于上海市金山区共创路155号中石化宁波工程有限公司上海金山分公司堆场西侧。事故现场见一辆汽车起重机和一辆货车，均为东西向停放，车辆北侧为一堆不同规格的钢管。

2.货车南侧地面上见一男性死者，地面见大量血迹，旁见一黄色安全帽，在死者西南侧方向见有一块碎裂的颅骨及脑组织。黄色安全帽已碎裂，安全帽内衬有血迹，安全帽后贴有一标签，标签上写有“施工单位：中国天辰工程公司；项目名称：华谊PC外管廊；业主单位：华谊工业气体；姓名：郭某某；工种：监护；胸卡编号：监护2024-0903；有效期：2024.05.29-2025.01.25”

3.位于死者南侧地面见一根钢管，经执法人员测量，钢管长度为10.5米，直径为300毫米，在钢管中部外表面位置见有血迹，未见标签。

4.事故现场的汽车起重机车牌号为“沪D·S90xx”，位于车身上见有铭牌及多个标签，铭牌上标有汽车起重机的制造商为三一汽车制造有限公司，车辆全称为“全液压汽车起重机”；标签上标有“华谊气体”“中国天辰”“汽车吊”“No.86”“机械设备检查合格标签”等信息。汽车起重机车厢内显示有吊运高度及角度，吊臂伸展长度为28.42米，抬升角度为56.6°。

5.事故现场的货车车牌号为“苏A·U55xx”，栏仓内满载不同规格的钢管，有一只鞋子（左脚）卡在货车装载的钢管堆南侧缝隙中，吊绳西侧连接有一挂钩，货车西侧栏板内有一挂钩。栏仓内钢管的直径分别为100毫米、150毫米、250毫米、300毫米，其中100毫米、150毫米直径钢管堆放于下方，250毫米、300毫米直径的钢管堆放于上方，钢管堆物整体高于货车栏板1.1米。

6.涉事货车及汽车起重机北侧见有四种不同规格的钢管堆垛，钢管直径分别为100毫米、150毫米、250毫米、300毫米，其中有一300毫米直径钢管上贴有标签，标签上载明钢管重量为595千克。

7.事故现场见有一监控探头，位于货车西北侧，监控探头于事发前已损坏。

8.附事故现场照片19张。

附图略。

（二）伤势鉴定情况

2024年11月4日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者郭某某进行尸表检验。2024年12月3日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2024]病鉴字第375号），鉴定意见为：郭某某符合遭钝性物体砸压致重度颅脑损伤死亡。

（三）委托鉴定情况

2024年11月26日，事故调查组委托专家进行事故原因分析，专家当日出具《专家论证意见》，论证结果：①运输车辆内多种规格钢管（四种尺寸规格）堆放不平整，堆放时管子底部和层间未落实防滚动措施（如垫软垫木），不合理堆放是导致上层堆放钢管位移的主要原因。②车厢上层钢管因堆垛不规范（出现危垛、歪垛现象），加上无固定措施，导致上层钢管位移从车上掉落，砸中随钢管一起坠落的劳务工郭某某的头部，是导致事故发生的直接原因。

（四）其他调查情况

1.经现场勘验，钢管堆垛堆放不平整，未见设置固定措施，稳定性仅依靠人力试探。

2.经查，牛某某、姚某某均持有起重机指挥资质证书。上安公司项目经理张某上未安排人员对涉事吊装作业开展现场安全管理，由劳务分包单位煌驿公司独立完成。

3.经查，事发前，朱某成、牛某某、姚某某、郭某某等四名作业工人在同一作业地点从事钢管吊装作业30余次，均采取“先大后小”的顺序堆放，即小直径钢管放置在下一层大直径钢管间隙内。涉事作业中，朱某成考虑下一道预焊接作业的方便（先焊接小钢管、后焊接大钢管），安排以“先小后大”的顺序堆放钢管，导致危垛、歪垛现象的产生。

4.经查，煌驿公司未对朱某成、牛某某、姚某某、郭某某等四名作业工人开展安全生产教育培训及安全技术交底工作。

5.经查，鲁重公司将场地租赁给陈某兵使用的行为，未征得宁波工程金山分公司的同意，违反《漕泾生产基地资产租赁合同》“不得擅自转租或转借租赁资产”的约定。

五、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

煌驿公司员工朱某成现场安全管理不到位，采用“先小后大”的顺序堆放不同直径的钢管，出现危垛、歪垛现象，加之堆垛无固定措施，堆垛稳定性未得到保证。员工郭某某安全意识淡薄，冒险在钢管堆垛上行走，左脚陷入堆垛缝隙后抽出，不慎坠落，同时引起堆垛上层钢管产生位移，钢管坠落砸中郭某某头部，导致事故的发生。

（二）事故发生的间接原因

1.煌驿公司，安全生产主体责任落实不到位。一是未对员工开展安全教育培训工作；二是未及时发现并制止员工郭某某冒险在不稳定的堆垛上行走的行为。

2.上安公司项目经理张某上，安全生产履职不到位，未安排人员对涉事吊装作业开展现场安全管理。

（三）其他发现的问题

鲁重公司违反《漕泾生产基地资产租赁合同》约定将厂房转租给陈某兵。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人认定及处理建议

1.郭某某，煌驿公司员工，安全意识淡薄，冒险在不稳定的钢管堆垛上行走，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2.朱某成，煌驿公司员工，现场安全管理不到位，一是改变钢管堆放顺序导致危垛、歪垛现象的产生，且未落实堆垛固定措施，堆垛稳定性未得到保证；二是未及时制止员工郭某某冒险在不稳定的堆垛上行走的行为。对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关做进一步处理。

3.张某上，上安公司项目经理，未安排人员对涉事吊装作业开展现场安全管理，对事故发生负有管理责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（二）事故责任单位认定及处理建议

1.煌驿公司，安全生产主体责任落实不到位。一是未对员工开展安全教育培训工作；二是未及时发现并制止员工郭某某冒险在不稳定的堆垛上行走的行为。对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

2.鲁重公司，违反《漕泾生产基地资产租赁合同》约定将厂房转租给陈某兵，建议属地政府对其进行警示约谈，约谈情况书面报金山区应急管理局备案。

七、事故防范和整改措施

（一）煌驿公司

要举一反三，深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任。一是要强化现场安全管理工作，及时制止作业人员的不安全作业行为；二是要加强作业人员安全生产教育培训工作，切实提升作业人员安全意识。

（二）上安公司

要深刻吸取事故教训，一是明确专业分包单位的职责定位，对吊装、动火、临时用电等危险作业，应当安排专人进行现场安全管理；二是加强对劳务分包单位的安全生产管理工作，严禁出现“以包代管”的情况，同时定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改，消除安全事故隐患。

（三）鲁重公司

建议解除与陈某兵的租赁关系，同时深刻吸取事故教训，严格履行厂房租赁合同各项义务，加强厂房安全生产监管工作，切实履行企业安全生产主体责任。

（四）宁波工程金山分公司

建议按照租赁合同约定，解除与鲁重公司的厂房租赁协议，要加强对租赁单位安全生产工作的统一协调、管理，定期开展安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（五）属地政府

碳谷绿湾管委会要全面落实“一案一警示、即时受教育”专项警示教育活动各项措施，督促、指导企业吸取事故教训，切实做好风险辨识和隐患排查工作，压实企业安全生产主体责任。