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常熟市江苏凯隆铝业有限公司“10•31”较大爆炸事故调查报告
文档来源:
苏州市应急管理局
更新日期:
2026年07月08日
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附件 常熟市江苏凯隆铝业有限公司 “10•31”较大爆炸事故调查报告 2019 年 10 月 31 日 16 时 05 分许,常熟市支塘镇工业园区江苏凯隆铝业有限公司熔铸车间在铝棒铸造过程中发生 一起爆炸事故,造成 4 人死亡,2 人重伤,直接经济损失约 817.1 万元。 根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令 493 号)等有关法律法规,苏州市政府成立了苏州常熟市江苏凯隆铝业有限公司“10•31”较大爆炸事故调查组(以下简称:事故调查组),市政府副秘书长沈志栋任调查组组长,市应急、公安、总工会、消防救援支队和常熟市政府及相关部门负责人为成员,开展事故调查工作,并邀请市纪委监委和市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则, 对事故当事人及事故相关人员进行调查取证,对事发地点进行实地勘查,并聘请专家对事故原因进行技术分析。通过调查取证和综合分析,查明了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施。 一、基本情况 (一)事故单位基本情况 江苏凯隆铝业有限公司(以下简称凯隆公司)成立于2011 年2 月24 日,统一社会信用代码 9132058156918692XU, 注册资本 16800 万元,法定代表人陈喜龙。公司位于常熟市支塘镇锦绣大道 52 号,厂区占地总面积 122312m2,员工总数 235 人,内设安全科,配备专职安全管理人员 1 人。主要经营范围:铝合金锭、铝铸件、铝型材及铝制品生产加工、销售;不锈钢、金属制品加工(不含电镀)、批发、零售等。凯隆公司 2017 年销售 10.5 亿元,2018 年销售 15.6 亿元,2019 次发证:2005 年 7 月 8 日,有效期至 2020 年 6 月 30 日), 证书编号为 APJ-(苏)-325。业务范围:石油加工业,化学原料、化学品及医药制造业,金属冶炼业。该公司为凯隆公司安全现状评价单位。 (三)事故车间及设备基本情况 凯隆公司“新建 22 万 t/a 铝合金锭、铝铸件和铝型材及铝制品生产项目”于 2010 年 6 月立项,原计划分两期建设,其 中一期车间于 2016 年 5 月投入生产,二期车间厂房于 2017 年建造完成后一直闲置至今。凯隆公司此次事故发生在一期车间内,该车间占地面积 30445m2,为单层混凝土框架结构, 由北向南分三跨,耐火等级二级。一期车间北侧是厂外道路鼎鑫路,南侧是闲置的二期车间,东侧是空地,西侧由北向南依次是一栋宿舍楼和 2 栋办公楼。一期车间由东向西分成两部分,东侧三跨由北向南依次为挤压车间 1、挤压车间 2、挤压车间 3,西侧由北向南依次是熔铸车间 1、熔铸车间 2、 熔铸车间 1 由西向东依次设有 8 台天然气固定熔铝炉 (熔铝炉号依次编为 1-8#,容量均为 25 吨)及 4 套铸造设 备(每套设备含 1 台铸造机及 1 口铸造井,浇铸机及铸造井 依次编为 1-4#),上述设备均于 2016 年 5 月投入生产。每 2 台熔铝炉配备 1 套铸造设备。天然气熔铝炉、铸造机(包括 铸造盘、铸造底座、卷扬机(含 4 根钢丝绳)、铸造控制器等)等熔炼铸造设备,均由张家港市新联成铝材设备有限公 司生产,并由该公司进行安装调试后投入使用。发生事故的 3#铸造井,由混凝土砌筑,井深 11 米,井壁厚 0.25 米,井 口为 2.5×2.5 米的正方形,由凯隆公司根据新联成公司提供数据组织挖建而成。 熔铸车间共有员工 53 人,分 2 个班,每班分别配备 6 名炉前工、5 名铸造工及其他辅助工,车间主任任申。生产铝棒的主要原材料是纯铝锭及废铝,采用行业内广泛使用的深井式铸棒工艺。每班上工后先由炉前工操作天然气熔炉, 将原料铝材熔炼、精炼成铝液(铝液温度依不同规格铝棒在730°上下)。铸造前,铸造工先将铸造模具(上部为铸造盘、下部为铸造底座,由螺栓固定在一起)吊至铸造井升降平台 上,随后将固定螺栓拧开,掀起铸造盘,对盘内结晶器进行 清扫、修模、上油,再将铸造盘合上。开始铸造时,先打开 冷却水阀门,对结晶器进行喷淋冷却,然后打开熔铝炉铝液 出口,将熔铝炉内静置的铝液放出,铝液经外部引流槽流淌 至铸造盘结晶器内。铝液经结晶器冷却结晶成铝棒于铸造底 座之上,随后启动卷扬机牵引升降平台,使升降平台上的铸 造底座按一定的速度下降,将铝棒下拉至铸造井中,铸造井 中注有冷却水,使铝棒继续冷却,直至完全结晶。铝棒铸造 (五) 企业审批、安全评价情况 1. 企业审批及相关情况 凯隆公司“新建 22 万 t/a 铝合金锭、铝铸件和铝型材及铝制品生产项目”于2010 年6 月23 日由常熟市发改委准予备案 (常发改备〔2010〕438 号)。2013 年 12 月 27 日,凯隆公司收到 1#、3#、4#、5#车间常熟市公安消防大队的《建设工程竣工验收消防备案复查意见书》(苏熟公消竣复字〔2013〕 第 0028 号),同意投入使用。2010 年 11 月,凯隆公司委托环评单位编制了《江苏凯隆铝业有限公司新建 22 万t/a 铝合金锭、铝铸件、铝型材及铝制品生产项目环境影响报告书》, 并于 2010 年 12 月 16 日,获常熟市环保局审批意见“常环计 〔2010〕389 号”,同意项目建设。 2016 年 5 月,凯隆公司开始试生产,并委托新世纪金帆公司对公司新建项目(一期)进行了安全现状评价,相应的 安全现状评价报告及生产安全事故应急预案于 2016 年 12 月2 日提交至原常熟市安监局进行备案,并取得了常熟市安监局出具的《建设工程项目安全现状评价报告回执》。 新世纪金帆公司于 2018 年 7 月至 2019 年 5 月对凯隆公司安全生产条件进行了定期安全评价,经调查,评价过程及 评价报告存在下列问题:(1)安全现状评价报告与事实严重不符,评价报告中未列出铝棒铸造设备,凯隆公司所属行业类别认定错误,将凯隆公司行业类别认定为 C331 结构性金属制品制造(实际类别应为C325 有色金属铸造)。(2) 未辨识出铝棒铸造过程中铝液泄漏遇水爆炸的风险。(3) 安全评价师数量及专业配备不到位,未按照专业标准配备冶金及有色金属专业的安全评价师。(4)评价项目负责人形同虚设,未到实际地点开展勘验工作。(5)安评报告内部 专项检查,企业对专家所提问题于 2018 年 12 月底之前全部整改到位。2019 年 3 月 21 日,常熟市应急管理局再次组织 专家对全市 60 家冶金有色铸造重点企业(包括凯隆公司) 进行安全诊断,其中对凯隆公司包括熔铸车间在内的现场生 产作业提出熔铝炉氮气扫线管涂黄色标错误等 16 条问题, 2019 年 4 月 20 日组织专家对凯隆公司进行复查,企业全部整改完成。 2. 支塘镇监督检查情况。2019 年 3 月 4 日,支塘镇与凯隆公司签订安全生产目标管理责任书和常熟市工业企业 安全生产承诺书。全年组织凯隆公司参加安全生产培训和安 全生产会共计 5 次;支塘镇安监办网格安全员多次对凯隆公司进行日常安全检查,支塘镇党委书记、副镇长也分别带队 对凯隆公司进行了日常安全检查;支塘镇委托江苏君信新华 安全科技有限公司对凯隆公司进行了隐患排查。 二、事故发生经过及应急救援处置情况 熔融、精炼,配套 5#、6#熔铝炉进行生产的是 3#铸造井, 铸造工王波、王常洪,由王波带班,负责铸造Φ305×6000mm 规格的铝棒(一次铸造 16 根)。通过查看现场监控视屏和询问相关当事人,过程如下: 7:00 左右,王波和王常洪对上一班留在 3#铸造井上的 6*6 铝棒铸造磨具进行清扫、保养作业。 7:36 左右,王波和王常洪开始将 3#铸造井上的 6*6 铝棒铸造模具更换成为 4*4(一次铸造 16 根铝棒,每根直径305mm)铝棒铸造模具。 7:45 左右,王波和王常洪对新安装的 4*4 模具进行清理、涂油作业,直至 8:15 作业完成。随后,两人离开作业现场。 7:45—15:02,由于 6#熔铝炉正在准备铝液,3#铸造井作业区域现场无作业人员。 15:02 左右,王波和王常洪先后回到作业岗位,准备开 15:17、15:43、15:47、15:58 五次调快了铸造底座下降速度(通过和以往现场监控视屏比较, 王波五次调整速度平均为7.5cm/min,正常速度在 6.0-7.0cm/min。)为了配合底座下降速度,王波又于 15:22、15:33、15:53、15:55 四次错误操作调小了冷却水流量。 16:05 左右,王波蹲在 3#铸造井前观察铝棒时,铸造井内左侧铸造盘上大量铝液流入铸造井内,发生爆炸。事故发 生时,铸造井内冷却水约 10 米深,水面离井口约 1 米,冷却水体积约 62.5 立方米;王常洪站在 6#熔铝炉放铝口南侧, 其余 4 名伤亡者不在监控画面中。 (二)应急救援情况 常熟消防救援大队接警后立即调派支塘、董浜、化工集 中区、古里、梅李、沙家浜、高新园、特勤五、东南等 9 个 中队共 21 辆消防车、116 名消防员赶赴现场处置。同时第一时间上报上级部门,省消防总队、苏州市消防支队立即启动 专家对伤者进行会诊救治。至 19:20 左右,李松伟经抢救无 效死亡,张林和常胜军生命体征稳定。至当晚 10:30 左右, 钱东遗体在车间北侧墙体下被发现。至当晚 11:00 点左右, 王波遗体在车间里发现。至 11 月 1 日上午 6:30 左右,王常洪遗体于 6#熔铝炉附近发现(死亡人员均为冲击伤)。 事故发生后,省应急管理厅、省消防救援总队相关负责 人也带队前往现场对救援工作进行指导,苏州市委副书记、 市长李亚平,市委常委、副市长王翔立即赴常指导事故救援 工作。常熟市启动应急预案,市委、市政府主要领导、分管 领导及应急部门第一时间赴现场开展救援工作。 三、事故造成人员伤亡和直接经济损失 (一)死亡人员 李松伟,男,河南省太康县人,炉前工。钱 东,男,江苏省常熟市人,机修工。 常胜军,男,河南省太康县人,铸造工。 (三)事故损失 事故造成直接经济损失约为 817.1 万元。四、事故发生原因和性质 (一)直接原因 在浇铸过程中,工人为加快铸造进度擅自调快铸造底座 下降速度、错误操作调小了结晶器冷却水流量,结晶器中的 铝液尚未结晶就被拉出,导致铝棒拉漏,铝液大量泄漏至冷 却水井中,冷却水瞬间汽化,体积急剧膨胀产生爆炸。 (二)间接原因 1. 事故企业 (1)凯隆公司安全管理严重缺失。未按规定要求配足 专职安全生产管理人员,未严格落实安全生产责任制,未做 到“一岗一责”,铸造工安全操作规程不完善;安全生产教育 大危险因素辨识有疏漏;对铝棒铸造作业现场监管不到位, 未及时发现员工操作错误的事故隐患并采取措施予以消除。 (3)凯隆公司使用的深井式铸棒工艺为行业内普遍采 用,其本质安全化程度不高,缺少安全联锁保护装置,未配 置温度、进出水流量差检测及报警装置,铝棒拉漏后无法第 一时间预警。 2. 安全评价机构 新世纪金帆公司在对凯隆公司的安全现状评价中,安全 评价师配备不足,无冶金或有色金属专业的安全评价师,缺 乏冶金或有色铸造行业专业知识,不具备从事金属冶炼业安 全评价能力,安全风险辨识不全面、不深入,评价报告与实 际情况严重不符,缺少铝液在铸造井内遇水发生爆炸的内 容,安评报告内部审核把关不严。 3. 地方政府及监管部门 常熟市支塘镇政府及镇安监办落实属地安全监管责任 五、对事故责任人员和责任单位的处理建议 (一)建议司法机关采取强制措施人员 鉴于凯隆公司违反安全生产法规从而发生较大爆炸事 故,造成人员伤亡和严重经济损失,因此对凯隆公司涉嫌刑 事犯罪的 4 名责任人,建议由司法机关依法追究刑事责任。1.陈喜龙,男,江苏常熟人,江苏凯隆铝业有限公司 董事长兼总经理,负责凯隆公司全面经营管理。陈喜龙疏于 安全生产管理工作,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时采取措施消除事故隐患,对事故的发生负有责任, 建议司法机关依法追究其刑事责任。 2.任申,男,四川渠县人,江苏凯隆铝业有限公司熔 铸车间车间主任,负责熔铸车间生产、安全工作。任申疏于 本车间安全生产管理工作,对熔铸车间工人安全教育培训不 到位,对铝棒铸造生产过程安全监管不到位,对事故的发生 负有责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。 亡,免予追究其刑事责任。 除在事故中死亡的王波外,其他 3 人目前取保候审。 (二)建议移交纪委监委处理人员 对于在事故调查过程中,发现的地方党委政府及有关 部门的5名公职人员履职方面存在的问题,已移交苏州市纪 委监委,由苏州市纪委监委按管理权限和规定程序提出处理 意见并给予处理。 (三)建议给予行政处罚的单位和人员 1. 江苏凯隆铝业有限公司对事故的发生负有重要责任, 建议苏州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项和《生产安全事故罚款处罚规定》第六条的规定,对其实施行政处罚。 2. 新世纪金帆企业管理服务有限公司对事故的发生负 有责任,建议苏州市应急管理局按相关法律法规规定给予其 行政处罚。 有关部门要深入开展冶金工贸等重点行业领域安全专项整 治,尤其针对辖区内采用深铸井铝棒铸造工艺的类似企业, 进行全面的安全检查和隐患排查,按照《省冶金等工贸安全 生产专项整治实施方案》相关要求,对深井铸造工艺技术装 备及报警装置进行更新改造,对生产工艺设备落后危及生产 安全、不具备安全生产条件的,责令其立即停产整改,经整 改仍不合格的,应依法予以关闭。 2.举一反三,督促各类企业落实安全生产主体责任, 提升本质安全度。常熟市要深刻汲取事故教训,对辖区内高 危企业重新进行安全风险评估,对生产过程中存在的危险因 素进行辨识,并根据危险等级确定对策措施。此次事故的主 要教训是员工违规作业、企业安全检查督促不力,因此,要 以此为戒,督促企业建立、健全内部安全生产责任制,按规 定要求配备专职安全生产管理人员,做到“一岗一责”并落实 到岗、落实到人;要根据企业生产工艺特点,针对不同工艺 资质的单位进行建设项目设计,按规定履行立项申请、审批、 审查等各项程序,未设计或无资质设计的建设项目,一律不得投入生产和使用;严格按设计图纸组织施工,严格执行设计变更程序,不得随意改变工艺布局和增减设备;有关部门要按照国家有关规定对安全设施设计严格审查。企业必须按照《安全生产法》等有关法律法规要求,对建设项目的生产工艺、设备选型、厂区生产单元布局等设计中的危险源进行 风险辨识,落实控制安全风险的安全技术措施,从源头上控 制风险,确保建设项目本质安全。 4.加强对第三方中介机构的监管,督促其提高责任意 识和服务质量。第三方中介机构要进一步提升专业服务意 识,不断提高服务水平和质量,全面、客观、如实反映所服 务的事项,杜绝重大疏漏和辨识错误,更好地帮助指导企业 履行安全生产主体责任、提高安全生产管理水平。各级安全 监管部门在购买服务对企业进行检查时,要进一步明确服务 2020 年 5 月 10 日 附件一: 建议给予党纪、政务追责的人员 (一)建议对下列人员给予党内警告 周宇衡,中共党员,常熟市支塘镇安监办主任、安监中 队中队长,作为安监办负责人未认真督促网格员按要求开展 安全生产日常检查;履行监管职责不深入、不细致,未能及 时发现该公司在安全生产责任制和教育培训方面存在的隐 职安全生产监管人员,在负责支塘片区企业安全生产网格化 日常管理过程中,未严格执行工作要求;对凯隆公司落实安 全生产责任制和开展安全生产教育培训情况的检查不全面, 不深入,未能及时发现问题隐患。 鉴于张树人、王忆德属于其他依法履行公职的人员,建 议由常熟市支塘镇政府按照管理权限对上述二人作出相应 处理。 (三)建议对下列人员给予诫勉谈话 洪卫,中共党员,常熟市政府办公室副主任,常熟市支 塘镇原党委委员,2017 年 11 月至 2020 年 1 月担任常熟市支塘镇党委委员,从 2019 年 5 月开始协助分管支塘镇安全生产工作,对辖区企业的安全生产工作重视不够,没有认真督 促相关工作人员履行好监管职责,对未能发现凯隆公司安全 生产责任制和安全生产教育培训落实不到位负领导责任。 常熟市江苏凯隆铝业有限公司“10•31” 较大爆炸事故调查组会议成员 姓 名 工作单位及职务 组 长 沈志栋 市政府副秘书长 副组长 王永学 市纪委常委 徐华东 市应急管理局副局长 徐海东 常熟市副市长 市消防救援支队支队长 王 竟 市应急管理局二级调研员 成 员 宁 洁 市纪委监委第六纪检监察室副主任 张 强 市应急管理局调查评估处副处长 张志坚 市公安局内保支队副支队长 张宝祥 市消防救援支队防火处副处长 顾咏梅 市总工会劳动和经济工作部部长 魏国巍 市检察院第二检察部副主任 姚卫东 常熟市应急管理局局长
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