黄岛区“8·25”北京侨信装饰工程有限公司一般触电事故调查报告

2017年8月25日19时许，位于青岛灵山湾影视文化产业区星光岛大剧院施工现场，北京侨信装饰工程有限公司工人在装修作业过程中，发生触电事故，致一人死亡，直接经济损失约175万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监管执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区安监执法局、区监察局、黄岛公安分局、区总工会和青岛灵山湾影视文化产业区开发建设指挥部等部门成立了黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长任事故调查组组长。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及工程基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1.建设单位：青岛万达东方影都投资有限公司（以下简称万达东方影都公司），成立日期为2013年8月23日，法定代表人为齐界，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所为青岛市黄岛区滨海大道青岛万达东方影都展示中心，注册资本为人民币叁拾亿元整。经营范围为影视产业园项目的投资、开发、建设、管理；商业广场项目的投资、开发、建设、管理；酒店项目的投资、开发、建设、管理；文化产业项目的投资、开发、建设、管理；房地产开发、经营；自有房屋销售、租赁；经营其他无需行政审批即可经营的一般经营项目。万达东方影都公司于2015年8月7日取得《建设工程规划许可证》；于2016年4月28日取得《建筑工程施工许可证》。

2.承包单位：北京侨信装饰工程有限公司（以下简称北京侨信公司），成立于1992年10月19日，法定代表人为文琦，公司类型为其他有限责任公司，注册地址为北京市怀柔区凤翔科技开发区，注册资本为10000万元，经营范围：建筑装饰工程设计及施工；批发建筑装饰材料和设备；货物出口、技术进出口、代理进出口。取得建筑业企业资质证书，资质类别及等级为建筑工程施工总承包叁级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、电子与智能化工程专业承包贰级。

3.监理单位：中咨工程建设监理公司（以下简称中咨监理公司），成立于1989年1月26日，法定代表人为杨恒泰，类型为全民所有制，注册地址为北京市海淀区车公庄西路32号，注册资金为10000万元。经营范围为各类工程项目的承包及项目管理；各类建筑工程、工业工程、基础设施工程以及航天航空、通信、港口、矿山工程的工程监理；各类工程和设备安装工程及有关设备、材料的招标代理；工程项目策划；技术服务；为国外投资者提供投资方面的信息服务。2015年7月23日，取得工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

2014年3月1日，万达东方影都公司与中咨监理公司共同签署了《青岛东方影都持有物业施工监理合同》（以下简称《监理合同》），约定由监理人完成青岛东方影都酒店群（含酒吧街及游艇俱乐部）、国际会议中心、汽车极限秀及宿舍项目的监理服务工作（国际会议中心后改为大剧院）。2015年3月10日，万达东方影都公司与中咨监理公司又共同签署了《青岛东方影都持有物业施工监理合同补充协议》（补充协议一），约定原合同项下监理工作的标准按补充协议执行。后因原合同各项目出现业态变更及工期延长等情况，原合同已经不适用新的监理工作范围，双方又签订补充协议二，该补充协议仍包含大剧院项目。

（二）工程基本情况

工程内容:青岛东方影都大剧院室内精装修工程。

工程地点:山东省青岛市黄岛区灵山湾填海人工岛。

工程概况:大剧院总建筑面积约2.4万㎡，地下二层，地上四层，建筑高度36.4米，包含一个1970座的剧场及相应的配套服务空间。基础形式采用桩基，上部结构为现浇钢筋混凝土框架剪力墙结构与外幕墙钢结构桁架结合形式，局部及主舞台屋面采用钢桁架结构承重轻型屋面体系。主要功能为电影节各项演出活动，各种表演需要：大型演艺演出、歌舞剧要求以电声为主。

工程范围由承包方按照合同文件规定和图纸及工料规范要求，于已完成结构工程的建筑物内执行及完成所述精装修工程，直至所完成的工程通过竣工验收，并负责完成保修期内的全部工程保修服务。

该项目是由万达东方影都公司直接招标，2016年6月23日万达东方影都公司给北京侨信公司发出《中标通知书》，确定北京侨信公司为青岛万达东方影都大剧院室内精装修工程的中标人。签订了《青岛万达东方影都大剧院室内装修工程分包合同》（以下简称《装修工程分包合同》），计划开工日期：2016年7月1日，计划完工日期：2017年8月1日，计划竣工日期：2017年11月1日，合同价款为31413284元。

青岛东方影都大剧院工程项目部因工程已施工完成具备验收条件于2017年8月18日向监督机构申请办理终止施工安全监督手续,提出《终止施工安全监督申请书》。黄岛区建筑施工安全监督管理站于2017年8月18日发放《终止施工安全监督告知书》，其中规定“查验符合要求，特下发本告知书。自告知之日起，我站终止对该项目的施工安全监督”。青岛市黄岛区城建档案馆于2017年8月17日出具《山东省建设工程档案预验收意见书》（编号：鲁建档验0055545号）。

二、安全管理情况

1、北京侨信公司。公司成立了青岛万达东方影都大剧院室内装修工程项目部，任波为项目经理，全面负责项目管理，任波取得《一级建造师执业资格证书》；经中强为专职安全员，负责安全生产工作，取得北京市住房和城乡建设委员会颁发的《专职安全员证》，证书编号：京建安C(2011)0118355，有效期至2017年12月31日；取得了北京市住房和城乡建设委员会发的《安全生产许可证》，证书编号：(京)JZ安许证字〔2017〕011170，有效期至2019年11月30日；于2017年7月1日与陈岳华签订了《劳动合同》；签订了《建筑施工安全生产责任书》；制定了《青岛万达东方影都大剧院室内装修工程施工方案》（以下简称《室内装修工程施工方案》），并经监理单位中咨监理公司审核同意；制定了《北京侨信装饰工程有限公司青岛万达东方影都大剧院项目工程安全事故应急预案》、《现场临时用水用电方案》、《电工安全操作规程》；制定了《青岛东方影都大剧院项目部安全生产管理制度》，包括《安全教育培训制度》、《安全技术交底制度》、《施工现场安全管理制度》、《安装临时电气线路安全管理制度》、《安全生产检查制度》、《持证上岗制度》等；提供了对电工、普工的《安全技术交底》；提供了对陈岳华的《新入场工人三级安全教育记录》、《三级安全生产教育培训考试试题》、《安全教育记录表》，其中公司级教育课时8学时、项目部级教育8学时、班组级教育12学时，安全教育主要内容包括“施工安装检修设备设施应拉闸断电，严禁带电、带负荷作业”等内容。

《室内装修工程施工方案》第四章第二节2.2.2.1规定:“项目经理是项目安全生产的第一责任人，对工程的安全、消防、保卫负全面责任”；2.2.2.3规定:“专职安全员负责施工过程中，安全管理制度执行情况的监督检查，发现违章指挥、违章作业或重大安全隐患，责令停工，并做好检查记录，报告安全生产管理小组”；2.3.6规定:“严禁非电工作业人员私自乱拉、乱接电线”。

公司未严格执行有关安全法律法规规定及施工合同的承包方安全职责。落实企业安全生产主体责任不到位；对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止陈岳华的冒险违章作业行为；对陈岳华的安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄，违规操作。

2、中咨监理公司。公司成立了青岛万达东方影都大剧院工程项目监理部，监理人员共11人，其中李晓明为总监理工程师，高广辉为安全监理工程师，高广辉取得了辽宁省住房和城乡建设厅发的安全员证，证书编号：辽建安CB[2013]38496，有效期至2019年4月27日；编制了《监理规划》、《临时用电工程监理实施细则》、《弱电安装调试监理实施细则》、《电气安装监理实施细则》等安全监理工作制度；提供了《监理（安全）例会会议纪要》、《安全文明施工检查记录》、《安全文明施工检查会议纪要》等。

《监理（质量）例会会议纪要》（第0106期编号：DFYD-DJYXC-JLH-0106）第五条本周监理单位管理要求规定大剧院及秀场各参建单位如需夜间施工的，向监理单位报备，同时报现场夜间管理人员姓名。事发当天中咨监理公司未收到北京侨信公司的夜间施工报备。

3、黄岛区城建局。区城建局对万达东方影都大剧院项目下达2份《责令停止违法行为通知书》、1份《隐患整改通知书》、3份《建设工程隐患整改通知单》、1份《建设工程停工通知单》、5份《建筑市场违法违规行为整改通知单》。黄岛区建筑施工安全监督管理站于2017年8月18日发放《终止施工安全监督告知书》，终止对该项目的施工安全监督。

4、青岛灵山湾影视文化产业区开发建设指挥部。灵山湾影视文化指挥部建立了《安全生产学习培训档案》，组织召开辖区在建工程项目安全生产管理培训会、安全生产专题培训会等；建立了《安全生产督导检查档案》，对大剧院项目下达5份《灵山湾产业区指挥部安全生产督导检查隐患整改告知表》，并提供了企业的整改措施。

三、事故发生经过、救援、现场处置及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

2017年8月25日17点30分许，北京侨信公司工人陈岳华、张传付两人进行顶棚天花板内部不合格项（吊杆固定、补防锈漆、灯带线管固定等）排查施工作业。因该房间内部光线昏暗，且吊顶内部无照明设施，无法进行作业，张传付回库房换头灯，留下陈岳华在现场。张传付换照明工具回来，房间内部灯已亮，陈岳华已经攀至顶棚天花板内部进行排查施工作业，期间曾要求张传付传递电线，张传付从地面截了一段电线并套上软线管递给了陈岳华。约18点30分左右，张传付听顶棚天花板内陈岳华叫了一声，张传付发觉情况不对，呼喊陈岳华，无人应答，张传付随即拉下该房间总电闸，并呼唤室外其他工人帮忙将顶棚天花板砸出洞口，将陈岳华抬下来。随后将陈岳华平躺、安置于通风位置进行临时抢救。

事故发生后，组长孔奔奔立即拨打120并将此事上报项目领导，同时在现场对陈岳华进行胸外心脏按压。北京侨信公司项目经理任波到达现场后，继续组织抢救。因120急救车不熟悉星光岛施工道路，项目经理任波使用现场工具车将陈岳华转运至星光岛二号桥与120急救车进行会合。120急救中心人员在星光岛二号桥头对伤者进行抢救40分钟后，宣布抢救无效死亡。

(二）事故现场情况

事故发生地位于万达星光岛大剧院项目后场区域二层化妆间。现场勘察发现，该房间天花板上有一正方形检修口，尺寸规格约为450mm*450mm；在接近入户门位置的天花板上有一不规则洞口，为抢救死者破坏天花石膏板形成，尺寸规格约为950mm*750mm；天花板距房间原建筑结构顶面距离约2.4m（即天花板内部空间高度）。

救援洞口                          事发检修口

吊顶上有一组剪断的导线，共有三根2.5平方毫米的PVC绝缘的铜芯线，分别是红色的相线，蓝色的零线、黄绿双色线为保护接地PE线，三根铜芯线导体部分均有不同程度裸露。

吊顶上方截断的电线

事发现场配电箱左侧第一个双极开关为进线电源开关，吊顶上导线的相线是接自第二个单极开关（上面用黑色笔标注N字母的开关），该单极开关不设置漏电保护措施。现场检测本房间的配电箱内开关出线三根导线，确认吊顶上的三根铜芯线是接自本房间的配电箱出线，为配电箱右上角穿线孔露出的三根导线。

事发化妆间配电箱

（三）事故应急处置及善后处理情况

区应急办接报后启动事故联动机制，区安监执法局、黄岛公安分局和青岛灵山湾影视文化产业区开发建设指挥部等部门和单位有关负责人及工作人员赶赴现场进行处置。

由青岛灵山湾影视文化产业区开发建设指挥部负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至8月30日死者善后及赔偿工作完成。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约175万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

五、事故发生的原因和事故性质

(一）直接原因

陈岳华安全意识淡薄，也未取得电工操作证，在未切断电源、线路带电的情况下，擅自冒险从事电工接线作业，导致其本人触电死亡。

（二）间接原因

1、北京侨信公司。落实企业安全生产主体责任不到位，对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止陈岳华的冒险违章作业行为；对陈岳华的安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄，违规操作；未监督陈岳华佩戴、使用劳动防护用品。

2.青岛灵山湾影视文化产业区开发建设指挥部。对北京侨信公司安全生产监督检查工作不到位，未及时消除带电作业的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）陈岳华，北京侨信公司工人。在未切断电源、线路带电的情况下，擅自冒险从事电工接线作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）北京侨信公司。落实企业安全生产主体责任不到位。对作业现场的监督管理不到位，违反《安全生产法》第二十二条第六项的规定，对陈岳华的冒险违章作业行为未及时发现和制止；违反《安全生产法》第二十五条第一款的规定，对陈岳华进行安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄，违规操作；违反《安全生产法》第四十二条的规定未监督陈岳华佩戴、使用劳动防护用品。对事故的发生负有主要责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对北京侨信公司作出罚款人民币25万元的行政处罚。

（三）任波，北京侨信公司大剧院项目经理。作为项目负责人，应对装饰工程的安全施工负责，未能认真开展本项目部的安全生产检查工作，督促、检查作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除带电作业的生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

（四）经中强，北京侨信公司大剧院项目安全员。对施工现场的安全生产状况检查不力，未能及时消除安全隐患。

孔奔奔，北京侨信公司大剧院项目现场管理员。未发现陈岳华不具备电工操作证、擅自冒险从事电工接线作业的行为。

上述二人对事故的发生负有一定责任。责成北京侨信公司依据公司内部管理规定作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

（五）青岛灵山湾影视文化产业区开发建设指挥部。对北京侨信公司安全生产监督检查工作不到位，未及时消除带电作业的生产安全事故隐患,责令青岛灵山湾影视文化产业区开发建设指挥部向黄岛区人民政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）北京侨信公司要深刻吸取此次事故教训，落实安全生产主体责任，杜绝无资质人员施工现象，加强从业人员安全生产教育培训，严禁培训不合格即上岗现象，加大对施工现场的隐患排查力度，严防类似事故的发生。

（二）中咨监理公司针对此次事故，要举一反三，认真审查项目施工方案，加大监理巡视力度，对发现的安全隐患应当要求施工单位整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，监督施工单位加强安全教育培训。

（三）青岛灵山湾影视文化产业区开发建设指挥部要加强对辖区在建工程的安全生产督导检查，加强安全教育培训，防止类似事故的发生。