黄岛区“9·14”青岛三杨起重机械有限公司一般触电事故调查报告

2017年9月14日10时30分许，青岛三杨起重机械有限公司工人在黄岛区青岛升伟达金属材料有限公司厂房内安装液压升降平台时发生触电，造成1人死亡，直接经济损失82万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发〔2017〕1号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区市场和质量监管局、区总工会和辛安街道办事处有关人员参加的黄岛区政府事故调查组，邀请区人民检察院派员参加，调查组组长由区安监执法局局长薛英俊同志担任。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经现场勘查、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

2017年8月28日，青岛升伟达金属材料有限公司与青岛三杨起重机械有限公司签订了《工业产品购销合同》（合同编号HNKS/170828），约定了产品名称（导轨式升降平台）、型号（SJD）、参数（工作高度5米，载重量3吨，尺寸2.4米深×1.8米宽）、供货条件、质量要求、产品质保及付款方式等。合同标的额2.5万元，包括升降平台的安装、运输、调试。

图1.安装中的液压升降平台

（二）事故单位概况

青岛升伟达金属材料有限公司（以下简称升伟达公司），住所青岛市黄岛区崇明岛东路169号3037室，法定代表人丁志梅，注册资本贰佰万元整，经营范围：金属材料加工、金属表面处理（涉及许可的凭许可证经营）；机械设备生产及安装；建筑工程施工；室内外装饰装潢工程施工；批发、零售：金属材料（不含贵金属）、不锈钢材料、金属制品、不锈钢制品、五金机电、建筑材料、汽车配件、机械设备等。

青岛三杨起重机械有限公司（以下简称三杨公司），住所山东省青岛市即墨市通济街道办事处天山一路赵家岭村17号，法定代表人杨万闯，公司负责人杨有岭，注册资本一百万元整。经营范围：生产、加工：升降平台，登车桥装卸平台；销售：起重机械及配件、货梯、电气设备、五金产品、建筑装饰材料、家用电器、办公用品、日用百货、机械设备安装与维修（不含特种设备）等。

二、安全管理情况

升伟达公司配备了安全生产管理人员，建立了安全生产责任制，制定了安全教育培训、安全检查、事故隐患排查治理等20余项制度和岗位操作规程、设备操作规范，对员工进行了安全教育培训，开展了日常隐患排查。8月初，公司主要负责人及安全管理人员报名参加了一般行业安全生产知识和管理能力培训，由于系统升级，目前正在等待考试安排通知。

三杨公司未设置安全生产管理人员，未建立安全生产责任制、安全事故隐患排查治理等安全生产规章制度和操作规程，未按规定对工人进行安全生产教育和培训，未能消除电焊机存在的安全隐患。

三、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2017年9月13日上午，三杨公司负责人杨有岭安排杨冬源、杨见建、乔建涛三人开车载着导轨式升降平台零部件、冲击钻、两台电焊机、空气开关、漏电保护开关、角磨机、临时电缆、扳手、焊条等工具从即墨出发，到升伟达公司安装升降平台。升伟达公司已提前清理了工作区域，并告诉工人干活时注意安全，小心坠落和触电。

到黄岛后，杨有岭电话询问升伟达公司负责人于学伟从哪接电，于学伟告诉他等一等，安排电工接线，杨有岭表示等不及，他们自己接线。

10点多，三人开始卸货，然后去吃了午饭。吃完饭后回来继续干活，当天干到晚上6点左右，大部分工作已经完成。

9月14日上午，杨冬源、杨见建站在脚手架上继续干活。当时，杨冬源在用磨光机磨焊缝，杨见建在用锤子敲焊管。10时30分许，杨见建突然大喊“有电”，并从脚手架上跳下，杨冬源则躺倒在脚手架上。

（二）现场勘查情况

现场勘查发现，工人自带的临时电线没有接到二楼配电箱的漏电保护开关上，而是接在空气开关上。从配电箱引出后，又接在自带的空气开关上，再分别接到两台电焊机上。涉事电焊机型号为ZX7-315A，其焊枪的连接线离焊枪约15厘米处，导线绝缘保护层有明显破损，露出的多股铜导线有明显放电痕迹，致使多股铜导线发白。

如果焊枪及连接线搭在脚手架上，导线裸露部分或焊枪上的电焊条与脚手架接触，均有可能致使脚手架带电，从而致使杨冬源触电。

（三）应急救援和应急处置情况

于学伟听到叫声后，立即跑到二楼切断电源，和在场的人轮流对杨冬源进行心肺复苏。于学伟拨打了“120”，安排人员进行现场保护，并通知三杨公司的负责人杨有岭。现场人员拨打了“110”进行报警。“120”急救车到达后，医护人员紧急抢救40余分钟，因伤势过重，杨冬源于9月14日抢救无效死亡。

接到区应急办电话后，区安监执法局、区市场和质量监管局和辛安街道办事处有关人员也立即赶赴现场，处置并做好现场保护、事故调查和善后处置等工作。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

事故共造成1人死亡。事故造成的直接经济损失约82万元，主要用于死者善后及赔偿。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

三杨公司使用未取得特种作业资格的杨冬源进行焊接作业是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

三杨公司未建立电焊机设备操作规程，未对从业人员进行安全培训，未对电焊机进行安全检查就投入使用是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）三杨公司未制定电焊机操作规程，未对杨冬源、杨见建等人进行必要的安全生产教育和培训，使用没有特种作业资质的人员从事特种作业，对事故发生负有主要责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条规定对其作出25万元的行政处罚。

（二）杨有岭，三杨公司负责人。未按照《安全生产法》的要求履行主要负责人职责，未按照《焊接与切割》（GB9448）的要求用经过认可并检查合格的设备，对事故发生负有重要责任，建议区安监执法局依据《安全生产法》第九十二条规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

七、事故防范和整改措施

三杨公司要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和安全生产法律法规的相关要求，建立健全安全生产规章制度和操作规程，加强对工人的安全教育培训，保证特种作业人员持证上岗，及时排查、消除事故隐患，保证设备处于正常的工作状态，严防安全生产事故发生。

升伟达公司要认真吸取事故教训，加强对外来施工人员的安全管理，特别是特种作业人员的安全管理，对不具备特种作业资格的人员，禁止入厂从事特种作业。同时，要加强车间内的用电管理，保证用电安全。

辛安街道要针对事故举一反三，加强对企业生产安全的薄弱环节的监督检查，督促企业落实相关方的安全管理。