2022年7月25日，成都市郫都区精华纸业公司发生一起亡人事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号)《成都市郫都区人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（郫府办函〔2019〕31号）相关规定，经区政府授权，2022年7月26日，郫都区政府成立了以区应急管理局牵头，区经信局、区公安分局（唐昌派出所）、区总工会、区人社局、唐昌镇等相关负责人组成的精华纸业公司“2022.7.25”事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。并邀请区检察院参加调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

精华纸业公司，法定代表人：徐xx，总经理：徐x（实际控制人），注册资本50万元，住所：成都市郫都区唐元镇，经营范围：一次性卫生用品生产；食品包装纸生产、加工、研发、销售；货物及技术进出口。

（二）事故经过

7月25日15时左右，精华纸业公司老厂区内的高浓碎浆机（以下简称碎浆机）经过半个月的停机后，准备恢复生产。该公司便安排何xx、余x、冯xx对碎浆机进行试机，余x、冯xx将半锅原料投入碎浆机进行搅拌，搅拌完成准备放料时操作气动开关发现放料闸门的铁板不能正常开启，便打电话叫周xx（机修工）进行维修，维修完成后操作气动开关放料闸门的铁板能正常开关，便开始碎浆作业。17时左右，碎浆机搅拌完成后，余x操作碎浆机的气动开关准备放料时，放料闸门没有正常开启，何xx再次打电话叫周xx过来进行维修，此时冯xx从碎浆机另一侧的柱子后面拿了一把短柄的铁锤翻入放料槽内用铁锤敲击放料口闸门，闸门突然打开，大量的纸浆流出将冯xx冲入浆池。

（三）现场勘验情况

精华纸业公司生产车间，高碎浆机与浆池由沟槽连接，碎浆机容量10m³，碎浆机放料口(长0.5米，宽0.6米)；浆池（长6米、宽3米、高1.5米）；沟槽（长1.6米、宽0.63米、深0.63米）；浆池内有一块铁滤板及2把铁锹，碎浆机、浆池无安全警示标识。

（四）调查情况

调查人员对精华纸业公司提供的安全管理资料进行了全面审查。2022年1月10日，精华纸业公司法定代表人徐xx授权委托徐x全权负责公司的经营和管理。该公司成立了安全生产领导小组，并制定了《安全生产管理制度汇编》《安全生产管理清单制度汇编》《年度教育计划》，对员工进行了安全教育培训。但该公司提供的《隐患排查记录表》中无机器设备的隐患排查记录；日常检查记录填写到7月12日，无主要负责人带队检查安全生产工作的印证材料。

对相关人员进行了调查询问。该公司在购买回碎浆机后采用抽浆泵将碎浆机内的纸浆抽出的流程进行作业，2022年5月该公司对碎浆机进行改造，在碎浆机的底部安装一个气动闸门和放料沟槽，利用自流的方式将碎浆机内的纸浆通过放料沟槽放入浆池。改造后未对碎浆机与浆池之间的放料沟槽采取安全防护措施，也未设置明显的安全警示标志。

二、应急救援、事故伤亡、善后处置情况

（一）事故应急救援情况

事发后，现场工友立即对冯xx进行施救并拨打120急救电话，17时13分冯xx被工友救出并对其进行心肺复苏，17时15分120到达现场对冯xx进行抢救，经抢救无效死亡，死亡原因为呼吸心跳停止。

7月25日17时58分，区应急管理局接到区委区政府总值班室电话通报后，立即安排工作人员到精华纸业公司进行调查核实，区应急管理局责令精华纸业公司做好事故善后工作，区经信局责令该公司全面排查事故隐患，防止再次发生事故。

（二）事故伤亡情况

该事故造成1人死亡。死者：冯xx，男，汉族，51岁,职务：备料工。

（三）事故善后处置情况

7月27日，精华纸业公司与死者家属签订《赔偿协议》并支付赔偿款30万，善后工作结束。

三、事故原因及事故性质

（一）事故直接原因

冯xx安全意识淡薄、违规操作，擅自对碎浆机故障进行排除，导致被纸浆冲入浆池致死，是这起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

精华纸业公司未有效履行安全生产主体责任，碎浆机放料沟槽未采取防护措施是其原因之一；未按规定在碎浆机、浆池、放料沟槽等设施、设备上设置明显的安全警示标志是其原因之二；隐患排查不彻底，未及时发现并消除事故隐患是其原因之三；管理不到位，主要负责人未有效履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患是其原因之四，以上四点原因是这起事故发生的间接原因。

（三）事故性质及等级

经调查认定，精华纸业公司“2022.7.25”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故，直接经济损失约120万(赔偿款、工伤保险、医药费)，类别为淹溺，等级为一般。

四、对有关责任人员和单位的处理意见

（一）对有关责任人员的处理建议

1.冯xx，精华纸业公司工人。安全意识淡薄、违规操作，擅自对故障进行排除，被纸浆冲入浆池致死对这起事故的发生负有直接主要责任，鉴于其已死亡，建议不再追究责任。

2.徐x，精华纸业公司总经理。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

精华纸业公司未有效履行安全生产主体责任，未对碎浆机放料沟槽采取安全防护措施；未按规定在设施、设备上设置明显的安全警示标志；隐患排查不彻底，未及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条、第三十五条、第四十一条第二款的规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定进行处罚。

五、事故防范和整改措施

精华纸业公司要切实落实主体责任，加强对从业人员安全教育力度，强化从业人员的安全意识、按章操作意识。认真落实岗位责任制，加强作业现场的安全管理，及时发现并制止从业人员的违章行为。区经信局要加大辖区企业的安全监管力度，切实排查事故隐患，督促企业落实主体责任，及时消除生产安全事故隐患，举一反三，防止类似事故再次发生。