2017年7月19日8时20分，大连市自来水集团有限公司安全保卫部王平报告：“7月18日早晨，自来水集团有限公司发现凌水水库职工武可亮工作时间失联，经查找于18日22时左右在凌水水库内发现尸体，现公安部门已介入调查，具体原因及是否属于生产安全事故正在进一步调查中。”

大连市安全生产监督管理局接到事故报告后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《辽宁省安全生产条例》和《大连市安全生产条例》等有关规定，会同市总工会、大连市公安局高新区公安分局内保大队对事故展开调查，同时聘请专家参与了事故调查；事故调查组还对企业主体责任落实、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、专家技术分析报告等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施，本起事故直接经济损失：人民币718842元。现将事故调查情况报告如下：

一、事故涉及单位和人员的基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

大连市自来水集团有限公司（以下简称自来水集团）：类型：有限责任公司（国有独资）；住所：辽宁省大连市西岗区高尔基路42号；法定代表人：孙松；2016年11月21日,在大连市工商行政管理局取得《营业执照》；成立日期：1990年5月24日；营业期限：1990年5月24日至2030年5月23日；经营范围：供水；经销管材、管件、阀门、水暖件、水表、建筑材料、水质化验、场地出租、提供劳务；给水管道工程安装、维修…（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

持有效的东北认证有限公司颁发的《职业健康安全管理体系认证证书》（自2016年12月5日至2019年12月4日）。

（二）事故涉及人员情况

武可亮（事故中死亡），男，汉族，现住址为辽宁省大连市西岗区绕山路61号5-3-1，1960年11月28日出生，自来水集团沙河口净水分公司凌水泵站巡库人员，签订长期劳动用工合同。

（三）事故当天的生产作业情况

2017年7月17日，武可亮和保安申威、吕顺按照自来水集团沙河口净水分公司凌水泵站班长姜振锋要求，上午、下午、晚上分别对凌水水库进行巡视，事故发生在晚上巡视期间。

二、事故发生经过、救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年7月17日20时左右，武可亮和保安申威、吕顺由凌水泵站来到水库大坝北侧，3人坐在大坝北侧靠近水库水面的台阶上休息，20时20分左右武可亮让保安申威、吕顺巡视水库西侧水域，他负责巡视水库东侧水域。保安申威、吕顺带着对讲机、手电、执法记录仪和扩音器向水库西侧巡视，武可亮带着手电、扩音器仍在原地坐着。21时左右，凌水泵站运转工曲昌铭从运转值班室来到水库大坝南侧，看到大坝北侧有手电光晃动，喊了两声“老武”，对方没回答，只用手电向他晃动两下，曲昌铭便回到运转值班室。22时30分左右，保安申威、吕顺巡视回来路过武可亮原来坐的大坝台阶附近，没看到武可亮，他们就回休息室休息。

（二）事故救援情况

2017年7月18日6时左右，保安申威发现武可亮巡视未回来，组织寻找并向凌水泵站班长姜振峰报告。姜振峰接到报告后赶到凌水水库组织寻找并向自来水集团沙河口净水分公司经理徐世华报告，徐世华组织沙河口净水分公司相关人员到水库现场和武可亮家里寻找，并于9时40分左右向自来水集团副总经理崔军报告，崔军安排徐世华继续寻找并向公安部门报告，并立即向自来水集团总经理王修强报告，安排安全保卫部向安监、水务等相关部门报告。王修强接到报告后要求启动预案，组织崔军、雍晓菲等人于13时30分左右赶到凌水水库组织找人。18日22时16分左右，在凌水水库打捞到武可亮尸体，自来水集团立刻报警并组织善后工作。

（三）事故的善后处理情况

事故发生后，自来水集团已与遇难者家属签订赔偿协议。

三、事故发生的原因及性质

事故调查组经询问事故有关人员、目击证人，现场勘察、专家技术分析，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故，原因如下：

（一）直接原因

武可亮，对巡视过程存在落入水库的风险认识不足，在靠近水库北侧水域台阶处巡视时不慎落入水库，因不识水性淹溺死亡。

（二）间接原因

自来水集团未制定水库巡视制度,规范巡库人员安全生产管理工作；没有对巡库人员开展落水自救技能应急培训并演练；未给巡库人员配备救生衣等必要的劳动防护用品；未对水库巡视人员存在落水风险的水库台阶处安装防护围栏。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

自来水集团，未落实《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度”、自来水集团制定《安全生产管理规定》3.4.2项作业安全“生产现场应配备相应的安全防护用品（具）”、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解事故应急处理措施”和《水库事故隐患排查治理制度》“对隐患进行排查，及时收集、查找并上报发现的事故隐患，积极采取措施对隐患进行整改”的规定，没有制定水库巡视制度，规范水库巡视人员安全生产管理工作；未给水库巡视人员配备必要的劳动防护用品救生衣；未对水库巡视人员开展水库落水自救技能培训并演练；未对水库巡视人员存在落水风险的水库台阶处安装防护围栏。对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予罚款人民币20万元处理。

（二）建议给予经济处罚人员

孙松，自来水集团董事长，法定代表人，自来水集团安全生产工作第一责任人，对自来水集团存在的未制定水库巡视制度、没有对巡库人员开展落水自救技能应急培训并演练、未给巡库人员配备救生衣等必要的劳动防护用品、未对水库巡视人员存在落水风险的水库台阶处安装防护围栏等问题失察，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议给予孙松按照上年度收入30%的罚款，即人民币76500元。

（三）建议企业处理事故中负有责任的人员

1.崔军，自来水集团副总经理，分管沙河口净水分公司，对自来水集团存在的未制定水库巡视制度、没有对巡库人员开展落水自救技能应急培训并演练、未给巡库人员配备救生衣等必要的劳动防护用品、未对水库巡视人员存在落水风险的水库台阶处安装防护围栏等问题检查督促不够，对事故发生负有责任。

2.徐世华，自来水集团沙河口净水分公司经理，未指导公司有关人员制定水库巡视制度、对巡库人员开展落水自救技能应急培训并演练、给巡库人员配备救生衣等必要的劳动防护用品、对水库巡视人员存在落水风险的水库台阶处安装防护围栏，对事故发生负有责任。

3.姜振峰，自来水集团沙河口净水分公司凌水泵站班长，对巡库人员巡视水库存在落水溺亡的风险辨识不足、对巡库人员安全教育培训不够，对事故发生负有责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议自来水集团依据本单位相关规定，对有关责任人做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报大连市安全生产监督管理局。

五、事故防范的措施建议

1.凌水水库立即停止在现有危险路线巡视，聘请第三方有资质的评价机构对巡视路线进行安全评价，对邻近山崖、水库存在高处坠落、溺水路线，要采取安装安全防护栏、警示标志等安全防范措施，对存在的安全隐患逐项逐条研究解决后，经集团公司组织验收合格后方可在其路线巡视。

2.建立水库水源地巡视保护规章制度，制定巡视人员岗位责任制，规范水库巡视人员安全生产工作，规定配置巡视人员，明确巡视路线和巡视工作后的确认汇报，配备巡视装备和劳动防护用品，没有确定安全可靠的巡视路线之前，要停止沿原水库路线的水源地巡视工作。

3.集团公司要立即召开安全生产工作会议，通报“7.17”事故情况，在全集团公司开展一次安全警示教育，各水库要针对此次事故，组织水库巡视人员对岗位存在的风险隐患进行辨识排查，制定各项有力防范管控措施，严防类似事故发生。

4.要组织员工认真贯彻落实安全生产“四项机制”，加强培训教育，进一步提高一线员工安全常识、应急处置能力、风险辨识和风险规避能力，强化泵站水库风险隐患管控力度。