黄岛区“6·20”徐州奥博特船舶工程有限公司一般高处坠落事故调查报告

2018年6月20日10时20分许，位于黄岛区薛家岛街道办事处的青岛北海船舶重工有限责任公司8号码头OC400K-1#船内，外包单位徐州奥博特船舶工程有限公司油漆主管丁桂勇在8S压载舱检查工作时，从空舱第二层竖梯坠落，经抢救无效死亡，直接经济损失（不含事故罚款）约130万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，由区安监执法局牵头，组织开发区公安分局、区工信局、区总工会和薛家岛街道办事处等部门和单位成立黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及项目基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.发包单位。

青岛北海船舶重工有限责任公司（以下简称北船公司），成立于2002年1月14日，注册资金18.2073亿元，法定代表人为陈埥，注册类型为其他有限责任公司，住所为青岛市经济技术开发区漓江东路369号。经营范围：普通货运（道路运输许可证 有效期限以许可证为准）。船舶制造，船舶修理，玻璃钢艇制造，玻璃钢制品制造，船用甲板机械制造、安装，非标准机械设备制造，海上平台制造、修理，金属结构桥架、罐制造，机械加工，技术服务及售后服务（上述经营范围涉及许可证的凭许可证经营）。

2.承包单位。

徐州奥博特船舶工程有限公司（以下简称奥博特公司），成立于2018年1月9日，法定代表人：陈本林，类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：人民币200万元整，位于徐州市丰县欢口镇工业园区164号。经营范围：船舶建造与维修；船舶信息咨询服务；船舶修理装饰；钢结构制作；铆焊加工；脚手架搭设；机电设备维修；船舶清仓服务；机械设备加工；船用物资材料、五金机电、建材、劳保用品、日用百货销售；防腐工程施工；海洋工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

项目基本情况

奥博特公司与北船公司是长期合作关系，每年签订合同，2018年5月28日签订《青岛北海船舶重工有限责任公司工程合作协议书（2018年度）》（协议编号：BHC-2018-Z62），工程合作范围：“船舶修理（制造）”工程中的涂装工程、脚手架搭拆工程。协议有效期：自2018年6月1日始，至2019年5月31日止。

2017年7月31日，北船公司与奥博特公司签订了《船舶建造外包工程施工合同》（合同编号：OC400K-1-TZ-082），约定工程分包项目为压载舱1S-7S共10个、8S空舱（即事发区域）、管隧舱（08-16环段）、8、10、12、14上下壁墩、S面外板合拢阶段涂装，工位是1#坞总组场地。

二、现场勘查情况

因事故发生位置位于8S压载舱内，事故现场无直接目击者且无视频监控，现场勘查具体内容如下：1、可见死者丁桂勇所戴安全帽坠落在二层钢直梯下方的中转平台上；2、中转平台护栏上照明灯的照射角度位置发生变化，疑因死者丁桂勇在坠落过程中发生撞击所致；3、事发位置从甲板往下钢直梯（分段）高度分别为3.05米、4.14米（疑似坠落地点）、4.95米、2.325米、4.455米、4.01米，推测死者丁桂勇坠落高度约16米，依据《固定式钢梯及平台安全要求第1部分：钢直梯》（GB4053.1-2009）5.3.2条的规定“单梯段高度大于7米时，应设置安全护笼”，因此事发位置未设置安全护笼，符合相关规定。

三、安全管理情况

（一）各公司安全管理情况

1、奥博特公司。该公司现场负责人是王为新，负责该区域全面事务；丁桂勇为油漆主管（劳动合同于2018年3月2日签订，从事油漆主管岗位工作），主要工作职责是对施工现场进行检查巡视，事发当天正在8S压载舱进行巡视；项目上配备了两名安全管理人员苏鹏和方振华，均有安全管理人员资格证。

公司制定了安全责任制，明确了总经理、现场负责人、项目经理、生产主管等各级人员在安全生产管理中的安全责任；公司制定了安全生产教育、培训制度，生产安全事故隐患排查治理办法，安全事故应急预案，劳动防护用品配备和管理制度等，其中《生产安全事故隐患排查治理办法》规定公司事故隐患的排查是由公司各部门履行职责进行检查和巡视，《安全生产教育、培训制度》规定新进厂的职工必须经过三级安全教育后，方能安排到生产岗位进行生产活动，并要有专人负责，以老带新，包教包会。制定的《密闭舱室喷漆作业安全操作规程》中要求办理有效的喷漆作业申请，喷漆人员绝对服从主管的统一指挥、安排。《劳动防护用品配备和管理制度》规定公司要严格按照发放标准的规定发放，按照不同工种、不同劳动条件发给职工个人防护用品，安全员要经常检查各班组长计划实施情况，并指导各单位搞好防护用品的管理工作。

2018年3月1日-3日，奥博特公司对丁桂勇进行了三级安全教育培训，但未进行考核。经查阅该公司2018年劳动防护用品领用明细，显示丁桂勇领取过安全帽、安全带。

2、北船公司。

制定了事故隐患排查治理制度、高处作业管理规定、OC400K-1矿砂船HSE管理计划，其中OC400K-1矿砂船HSE管理计划明确了项目HSE方针、HSE组织及其职责、HSE检查、项目HSE检查等，HSE组织及其职责中明确HSE项目负责人、生产运行部项目主管、各级生产负责人、区域安全主管、承包商/分包商场地管理和监督等职责；项目HSE检查分为随即检查和定期检查，要求检查要形成检查报告，对于检查中发现的问题应明确纠正措施，责任人和时间表，并有专人对整改完成情况进行验证。

事发区域属于船舶涂装工程部管理，根据北船公司安全生产组织体系，由公司安全环境部实行一级管理。公司配备安全员90余名，6月20日当天负责出事区域的安全员是唐珂。

6月20日，北船公司安全员唐珂为奥博特公司办理了“密闭舱室喷涂作业申请、审批单”，喷涂部位包括8S压载舱，喷涂时间为6月20日8时至17时。

2018年5月28日，北船公司与奥博特公司签订了《职业健康安全及环境保护协议》，协议中约定北船公司的安全生产责任为审核奥博特公司职工安全生产教育的情况，审核奥博特公司配置的劳动防护用品是否合格齐备以及满足施工需求的情况等。

2018年3月11日、12日，北船公司对丁桂勇等人通过讲课及观看影音材料的方式对其进行了安全教育培训，并组织进行了考试。

8S压载舱的安全巡查工作由北船公司区域安全主管唐珂负责，当天巡查中发现7舱右垃圾箱满载未及时吊下船，已通知作业区整改，现场已整改。

（二）政府部门安全监管情况

2017年11月15日，区工业和信息化局下发了《关于组织开展船舶工业安全生产通知》，并于11月17日对北船公司安全管理现状、生产车间现场等方面进行了安全生产检查，发现3处安全隐患并要求其整改。

2018年4月8日，下发了《关于组织造修船企业开展安全生产自查的通知》，要求船舶海工企业认真开展自查自纠。

2018年4月8日，向北船公司下达了《关于提报安全生产暗查暗访发现问题整改情况的通知》，并督促北船公司4月10日前整改完毕。

2018年8月6日，下发《关于做好船舶海工企业分包商管理的通知》，督促船舶海工企业规范分包商经营行为，督促其做好安全生产工作。

四、事故经过、现场处置和善后情况

（一）事故发生经过

2018年6月20日上午，在青岛北海船舶重工有限公司8号码头在建的40万吨OC400K-1#船8S压载舱内，外包公司徐州奥博特船舶工程有限公司刘瑞霞油漆班组在舱底进行涂装收尾补修作业。10时20分左右，在舱底作业的该班组员工听到有重物坠落声音，抬头看时发现，舱内照明灯的电线在晃动，然后看到有物体掉下，班长刘瑞霞便去查看情况，发现坠物是一只鞋，班组员工又发现在舱内上层行走通道下方的钢直梯中转平台上有一安全帽，意识到可能是有人掉下来了，该班组员工李树龙正好在钢直梯旁，就向上爬去看看情况。当李树龙爬到舱底上方一层平台时，发现奥博特公司油漆主管丁桂勇侧卧在平台上丁桂勇手中拿着手电，周围地上散落有一些钱包等个人物品，李树龙就赶紧电话报告奥博特公司现场经理王为新。王为新接到报告后，立即赶往事发现场，并电话向北船公司报告情况。

10时30分左右，北船公司安环部、保卫部、涂装部等负责人及救援人员到达现场组织救援。11时35分，救援人员将丁桂勇用软体担架抬出舱外，120急救人员立即现场抢救，至11时50分宣布抢救无效死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

接报后，开发区公安分局、区安监执法局和薛家岛街道办事处相关负责人及工作人员赶到事故现场进行处置。

薛家岛街道办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至6月26日死者善后及赔偿工作完成。

事故造成的人员伤亡

此次事故造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）130万余元，主要用于事故赔偿及善后处理。

五、事故发生的原因和事故性质

事故调查组依据现场勘查及取证资料，结合现场人员笔录、专家组意见，综合分析事故发生原因如下：

（一）直接原因

丁桂勇巡视检查作业过程中，行至8S压载舱舱内上层行走通道下方的钢直梯时，攀爬钢直梯时，未正确佩戴安全帽，不慎出现脱手，身体外倾进而失衡从钢直梯上坠落至舱底上方一层平台处。

（二）间接原因

徐州奥博特船舶工程有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位，对安全风险辨识不到位，未制定巡检作业安全操作规程，巡检作业安全保护措施不到位，对作业现场的监督管理不到位，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全帽；开展安全教育培训不到位，未对人员进行安全考核。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

丁桂勇，未正确佩戴安全帽，冒险攀爬钢直梯，不慎脱手导致此次事故发生，因其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）行政处罚建议

1.徐州奥博特船舶工程有限公司，落实企业安全生产主体责任不到位。对安全风险辨识不到位，未制定巡检作业安全操作规程，巡检作业安全保护措施不到位，对作业现场的监督管理不到位，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全帽;开展安全教育培训不到位，未对人员进行安全考核。对事故的发生负有主要责任。建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。

2.陈本林，徐州奥博特船舶工程有限公司法定代表人。履行公司主要负责人安全生产管理职责不到位，未能认真开展安全生产检查工作，督促、检查作业现场的安全生产工作不到位，安全风险辨识不到位，对事故的发生负有直接领导责任。建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

（三）其他处理建议

王为新，徐州奥博特船舶工程有限公司现场负责人。对作业现场监督管理不到位，建议公司按照其内部规定对其作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

七、事故防范和整改措施

（一）徐州奥博特船舶工程有限公司要以此次事故为警示教育，认真履行安全生产主体责任，制定巡检作业安全操作规程；加强对从业人员（包括管理人员）的安全教育培训，做好不培训不上岗，培训不到位也绝不上岗；加大安全风险的辨识力度，建立台账，并定期开展安全检查，确保风险成不了隐患，隐患出不了事故；应结合此次事故教训进行教育培训，让人人意识到安全帽正确佩戴及使用的重要性。

（二）北船公司。要加强对外包单位的监督管理，督促其从安全生产责任制、安全生产规章制度、安全教育培训、特种作业人员持证上岗等方方面面开展自查自纠，监督其落实到位；同时要将此次事故教训传达到厂内其余外包单位，促其举一反三，确保类似事故不再发生。