黄岛区“12·2”日照天泽建筑劳务有限公司一般高处坠落事故调查报告

2017年12月2日13时许，在黄岛区贡北路管廊施工现场，日照天泽建筑劳务有限公司砌砖工尹相友在施工停止期间，擅自进入施工现场调整管廊预制筋（离地约2.6米）上方电线时不慎经进风口跌至4.1米深的管廊底部，造成重伤，经抢救无效死亡，直接经济损失约142万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）、及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监管执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区监察局、黄岛公安分局、区安监执法局、区城建局、区总工会和泊里镇人民政府等部门成立了黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长任事故调查组组长。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、建设项目及相关单位基本情况

（一）建设项目及工程进度情况

1、建设项目概况

青岛西海岸新区贡北路、海口路地下综合管廊PPP项目，其中贡北路地下综合管廊位于黄岛区泊里镇、琅琊镇，海口路地下综合管廊位于青岛海洋高新区，总投资152902万元（其中建安费：140589万元），社会资本投资70%、政府投资30%、采用PPP模式。

海口路地下综合管廊总长度1.63km，纳入综合管廊有给水、中水、电力、通信、热力等管线；贡北路综合管廊，平行道路中心线敷设，位于道路红线外北侧20m绿化带内，干支线主管廊全长12.8km，支线管廊长395m，规划入廊管线有给水、再生水、污水、热力、天然气、110kV电力、10kV电力、通信等八种管线。

2017年2月17日取得《青岛市黄岛区发展与改革局关于贡北路综合管廊工程可行性研究报告的批复的函》（青黄发改函[2017]22号）；2017年4月6日取得《青岛市黄岛区发展与改革局关于青岛海洋高新区海口路地下综合管廊工程可行性研究报告的批复的函》（青黄发改函[2017]41号）；2017年3月22日取得《中华人民共和国建设工程规划许可证》建字第370200201717087号、建字第370205201717018号；2017年12月29日取得《中华人民共和国建筑工程施工许可证》，编号370211201712293002。

2、建设项目发包情况

青岛西海岸新区贡北路、海口路地下综合管廊PPP项目分为海口路地下综合管廊和贡北路综合管廊，其中贡北路综合管廊工程项目采用PPP项目，由中国建设股份有限公司、中建筑港集团有限公司联合体中标，中建筑港集团有限公司作为施工主体，与青岛西海岸新区中建管廊建设投资有限公司签订施工合同，承包范围为施工图纸范围内的所有工程，包括图纸范围内的土石方、土建、装饰、安装工程、智能化、绿化迁移、变电所等全部施工内容，签约合同价为1166977318.44元。

2017年10月30日，中建筑港集团有限公司采用招投标形式，由日照天泽建筑劳务有限公司中标，双方了签订《工程劳务分包合同》,承包范围为贡北路、海口路地下综合管廊PPP项目管廊砌砖工程，工程劳务分包合同总价2972120.9元，双方约定施工所需的砖块、砂浆由中建筑港集团有限公司提供，其他辅材、机械设备由日照天泽建筑劳务有限公司自行组织和提供，并能满足施工进度和质量要求。

3、项目进展情况

青岛市黄岛区建筑施工安全监督管理站于2017年11月16日以“该项目未按规定申请办理建设项目开工手续”为由，下达了《建设工程停工通知单》[青黄建监停字（市政）第003号]，责令青岛西海岸新区贡北路综合管廊工程暂停施工，停工时间自2017年11月16日开始，至12月2日一直未批准其复工。

（二）相关单位情况

1、建设单位情况

青岛西海岸新区中建管廊建设投资有限公司，成立时间为2017年9月4日，法定代表人：刘国平，营业场所：山东省青岛市黄岛区宝山镇七宝山路27号，经营范围：地下综合管廊工程建设、运营、维护等，注册资本为人民币45870.6万元。

2、总包单位情况

中建筑港集团有限公司，成立于1981年12月6日，法人代表：胡晓宁，注册资本：伍亿贰仟万元整，住所：山东省青岛市市北区嘉定路68号，公司经营范围：港口与航道工程施工、市政公用工程施工等。

取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的市政公用工程施工总承包壹级资质，有效期至2021年4月5日；取得建筑工程施工总承包贰级资质，有效期至2021年5月12日等；取得山东省建筑工程管理局颁发的安全生产许可证，有效期至2019年3月25日。

3、分包单位情况

日照天泽建筑劳务有限公司，成立于2005年9月28日，法人代表：焦自勋，注册资本：壹仟贰佰万元整，住所：山东省日照市东港区烟台路大象国际B座806号，公司经营范围：承担建筑工程木工、砌筑、抹灰、石制作、钢筋、混凝土、脚手架、模板、焊接、水暖电作业的劳务分包；钢模板的加工制作。

取得日照住房和城乡建设局颁发的模板脚手架专业承包、模板作业分包劳务分包贰级、混凝土作业分包劳务分包资质等，有效期至2021年5月5日；取得山东省建筑工程管理局颁发的安全生产许可证，有效期至2019年4月12日。

4、监理单位

青岛信达工程管理有限公司，成立于2003年6月16日，法定代表人为陈辉刚，公司类型为有限责任公司，注册地址为山东省青岛市黄岛区富春江路1509号13-15层，注册资本为1000万元。

取得房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，有效期至2022年12月27日。

（三）事故现场勘验情况

事发现场位于青岛西海岸新区贡北路地下综合管廊PPP项目内K7+760进风节点处，该进风节点共分为2层，底层为管廊层，顶层为夹层，呈东西走向，进风节点四周扎有钢筋网（待混凝土浇筑），钢筋网高度为2.6米，钢筋网顶端可见电线，具体用途不知。两层之间的平台上设有两个进风口，尺寸均为1米*1米，事发死者掉落进风口为东侧进风口，进风口四周未见安全防护设施，进风口距离管廊底部高度为4.1米。

（四）安全管理情况

1、各公司安全管理情况

（1）日照天泽建筑劳务有限公司。公司成立了地下综合管廊项目部，共有9人，项目经理为王海祥，对该项目施工全面负责；安全员为焦自良，取得山东省建筑工程管理局颁发的安全管理人员资格证，证书编号：鲁建安C20071101089号，项目停工后，便被公司派到别的工地；施工班长丁树和，带领砌砖工尹相友、尹相省等5人进行管廊砌筑。

日照天泽建筑劳务有限公司与丁树和签订了《劳务用工协议书》，明确由丁树和提供人工，进行青岛西海岸贡北路管廊防水保护层砌砖作业。协议书中约定日照天泽建筑劳务有限公司负责对施工人员进行安全技术交底及安全教育，丁树和也应对所属操作人员进行安全教育，未进行安全技术交底和安全教育不得上岗操作。

尹相友等施工人员于2017年11月11号进入该工地进行砌筑作业，并于2017年11月11日至11月13日接受了公司项目部的安全培训教育，培训中提到高处作业主要应对措施：1、首先应做好安全防护设施，比如设置好安全围栏、铺满跳板、挂好安全网等；2、在上述设施不完善的情况下应系安全带，安全带的正确系法应是高挂低用。

经查，发现该公司项目部未对尹相友等施工人员进行安全考核，未对其进行安全技术交底，在停工期间未对施工现场进行安全巡查。

（2）青岛中建筑港集团有限公司。2017年6月8日，中建筑港集团有限公司成立了青岛西海岸新区贡北路、海口路地下综合管廊PPP项目经理部。

项目部执行经理为王连文，项目部下设两个工区，事发地位于一工区K4+620-K9+990区段，一工区负责人为郭其龙，项目部共设有4名现场安全员，分别为袁凤森、孙新杰、何首汉、王迪飞，其中袁凤森为安全主管，其余三人为安全员，安全员不入驻工区，由项目部统一调度管理，12月2日上午项目部安全员袁凤森、孙新杰在整个项目上进行巡查。经查，袁凤森、孙新杰均取得山东省住房和城乡建设厅颁发的安全管理人员资格证，均在有效期内。

项目部制定了安全生产会议制度、安全生产责任制度、安全生产检查制度、安全教育培训制度、安全生产技术交底制度等规章制度。项目部于2017年11月11日-11月13日对尹相友、尹相省等砌砖工进行了三级安全教育培训，并均予以考核，于2017年11月11日对这些砌筑工开展了技术安全环保交底，交底单中规定“进入施工现场必须戴好安全帽，系好下颚带；按照作业要求正确穿戴个人防护用品，着装要整齐；在没有可靠安全防护设施的高处施工时，必须正确系好安全带”。

项目部安全检查分为日常检查、周检查和月检查，日常检查是一般由安全员负责，每天对施工现场进行巡查，并将检查情况记录在施工安全日志上；周检查、月检查一般是由项目经理、执行经理、施工员、安全总监及安全员一起开展综合检查，对检查出的问题会向责任单位下达《事故隐患整改通知书》，并予以复查。

事发当日上午8时许，项目部安全员孙新杰、何首汉对项目施工现场进行了日常巡视，中途何首汉因事离开，大约9时左右，孙新杰曾巡视至事发位置，未见工地有人施工作业，便继续巡视了。

（3）青岛信达工程管理有限公司。公司成立了董家口经济区贡北路地下综合管廊工程项目部，任命尹宗合为该项目总监理工程师，授权其为项目负责人，授权张志鹏为本工程总监理工程师代表，但因张志鹏辞职，公司另委托由王强担任本工程总监理工程师代表。

目前项目部共配置6名人员，王强全面负责，资料员为徐振翔，现场专业监理工程师4人，该项目部编制了《监理规划》、《安全监理实施细则》、《监理细则》等安全监理工作制度，并对中建筑港集团有限公司编制的《青岛西海岸新区贡北路、海口路地下综合管廊PPP项目防水专项方案》进行了监理审查，同意按此方案施工。

该项目部监理人员日常会对施工现场进行监理巡视，对需要整改的，会向中建筑港集团有限公司下达监理通知单，并予以验收。12月2日，项目部监理人员孙传江对施工现场进行了日常巡视，检查中发现“脚手架未搭在硬化的地方；边坡围栏倒塌；基坑积水严重，影响边坡安全”等问题，并于当天督促施工单位予以整改。

（4）青岛西海岸新区中建管廊建设投资有限公司。2017年9月15日，成立了安全生产管理委员会，刘国平任主任，安委会办公室设在安全环境部，由宋心华担任办公室主任，宋心华也任项目部安全总监，取得山东省住房和城乡建设厅颁发的专职安全管理人员证。

公司建立了安全生产规章制度、安全生产责任制，定期召开了安全生产例会，同时在停工期间分别于11月17日、11月30日开展了2次安全生产专项大检查，同时对检查中发现的安全隐患，向总包单位下达《安全整改通知单》，总包单位按期回复了《安全隐患整改报告》，隐患均已整改。

2、工期间的安全保障措施

2017年11月16日，中建筑港集团有限公司在收到停工通知后，召集建设单位、监理单位召开了中止施工期间安全保障措施三方会签会议，对停工期间的安全保障措施作出部署，会议上要求安排专人值班，配备警卫人员进行24小时值班，切实落实责任制；同时中建筑港集团有限公司在停工期间成立了以项目经理为组长的安全检查小组，在停工期间对地下综合管廊施工现场的全线进行彻底检查。

2017年11月17日，中建筑港集团有限公司又召集日照天泽建筑劳务有限公司等部门和劳务单位召开了停工期间安全保障措施告知会议。

日照天泽建筑劳务有限公司在中建筑港集团有限公司通知其停工后，就安排尹相友等砌砖工回家，至事发时一直未再安排其进入工地干活。

3、业主管部门监管情况

青岛西海岸新区贡北路综合管廊工程，由黄岛区建筑施工安全监督管理站监督，项目安全监督工程师为王伟、迟晓丽，根据《市政工程施工安全监督告知书》，明确该工程的施工监督抽查频次原则上每月不少于1次。2017年8月16日、9月4日、11月16日各检查一次，2017年11月16日，检查时因该工程未按规定申请办理建设项目开工手续，责令青岛西海岸新区中建管廊建设投资有限公司暂停施工，停工时间自2017年11月16日开始。11月18日，青岛西海岸新区中建管廊建设投资有限公司向区建筑施工安全监督管理站申请办理中止施工安全监督手续，后区建筑施工安全监督管理站于2017年11月20日下达了《市政工程中止施工安全监督告知书》，同意该工程项目自2017年11月20日起中止施工，并要求该单位必须保证中止施工期间现场安全保障措施到位，在项目中止施工期间，区建筑施工安全监督管理站不实施对该工程的施工安全监督。

二、事故发生经过、救援、现场处置情况

（一）事故发生经过及救援情况

2017年11月11日，丁树和雇佣尹相友、尹相省等几名工人进入贡北路管廊工程作业，尹相友主要的工作为给管廊两侧防水层进行砌砖作业，11月24日，工地停工，工人全部离开工地。

2017年12月2日8时左右，尹相友给工友尹相省打电话，说有段日子没来工地了，想过来转转。大概9时许，尹相友带着其儿子尹衍浩、儿子的同学丁圳华，与尹相省碰上面，因工地为开放式的，四人在未告知项目人员的情况下擅自进入工地，在工地上转悠了一会，修理了干活的工具，整理了现场，大约11时，四人来到工地附近的饭店吃饭，约13时，四人又回到了工地，尹相友看到事发位置预制筋上方有电线垂落着，说是爬上去紧紧，接着就爬到预制筋顶部，不慎从顶部坠落经管廊进风口掉落至管廊底部。

事故发生后，尹相省、丁圳华、尹衍浩一起来到管廊底部，看到尹相友头朝西仰面躺在管廊内，一条腿伸着，另一条腿蜷缩着，嘴唇发白，还有微弱的呼吸，三人接着就拨打了120，约半小时后120来到现场，抢救了十几分钟后，宣布抢救无效死亡。

（二）现场应急处置情况及善后情况

事故发生后，区安监执法局、黄岛公安分局、区城建局、泊里镇人民政府等部门和单位有关负责人及工作人员赶赴现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。

中建筑港集团有限公司负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至2017年12月4日死者善后及赔偿工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失估计约142万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

尹相友安全意识淡薄，在项目停工期间，在未告知项目管理人员的情况下，擅自进入施工现场进行整理作业，且在预制筋上方整理电线作业时，不慎意外坠落，在未佩戴任何安全防护用品的情况下摔伤致死。

（二）间接原因

日照天泽建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位。1、违反《安全生产法》第二十五条的规定，对尹相友等施工人员安全教育培训不到位，未进行安全教育培训考核；2、在停工期间，项目部未能配置专职安全管理人员，致使日常安全检查工作不能正常开展，对存在的安全隐患未能及时发现并消除。

（三）事故性质

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）日照天泽建筑劳务有限公司。

对事故的发生负有主要责任，建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，就一般事故责任对其处以罚款人民币25万元的行政处罚。

（二）王海祥，日照天泽建筑劳务有限公司项目经理。

履行主要负责人安全生产管理职责不到位，在停工期间未安排安全员对施工现场进行安全检查，督促本项目部安全生产工作不力，对事故的发生负有重要责任，建议区安监执法局就一般事故责任对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（三）尹相友。安全意识淡薄，在项目停工期间，在未告知项目管理人员的情况下，擅自进入施工现场进行整理作业，且在预制筋上方整理电线作业时，意外高处坠落，在未佩戴任何安全防护用品的情况下摔伤致死，对本次事故的发生负有直接责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议不追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）日照天泽建筑劳务有限公司要以此次事故为警示教育，加强安全教育培训力度，对新入场员工进行安全教育培训，加大考核力度，确保考核合格后方可上岗作业；项目停工后，对现场施工人员进行妥善安排，及时了解他们的思想动态，对心理波动较大、着急复工的人员要及时疏导；项目部安全管理人员要经常对施工现场进行安全巡查，发现擅自施工的人员要及时遣散。

（二）中建筑港集团有限公司要对项目部及劳务单位从安全管理制度、操作规程、施工现场安全管理、隐患排查等多方面开展自查自纠；同时要深刻剖析此次事故发生原因，在项目复工后立即组织项目部全体人员进行针对性的安全教育，提高人员的安全意识。

（三）青岛信达工程管理有限公司要重新审查施工单位的项目负责人及施工人员资质、安全教育培训、防护用品配备等情况；同时要加大监理巡视力度，对发现的安全隐患应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。

（四）青岛西海岸新区中建管廊建设投资有限公司要加强安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查对施工单位、监理单位的安全生产工作进行经常性的督查，督促各单位履行其所负有的安全管理职责。