黄岛区“6·22”日照市晁瑞新能源科技有限公司施工工地一般高处坠落事故调查报告

2017年6月22日10时30分许，位于青岛恒源热电有限公司30MW背压式发电机组项目施工现场，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，预埋铁件及套管制作安装分包项目劳务施工单位日照市晁瑞新能源科技有限公司未按规定向黄岛区安监执法局和有关部门报告事故情况。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）、《电力建设工程施工安全监督管理办法》（国家发改委令第28号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关规定及区政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发〔2017〕1号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区城建局、区城管局、区总工会和辛安街道办事处等有关人员参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长薛英俊同志任事故调查组组长。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经现场勘查、调查取证、专家论证、查阅资料和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、事故瞒报过程、人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况及发承包、安全监管情况

（一）项目基本情况

2016年3月1日，青岛市黄岛区发改局对青岛恒源热电有限公司《关于建设30MW背压式发电机组项目的申请》（青能热电恒源〔2016〕10号）以青发改黄岛〔2016〕2号文件作出批复、同意建设，并要求严格按照《招标投标法》对建筑工程、工程监理、安装工程和重要设备等进行招标。恒源热电公司作为建设单位自筹资金建设。

2017年2月17日，由山东三阳项目管理有限公司代理的该项目施工部分在青岛西海岸新区公共资源交易服务中心经公开投标，山东电力建设第一工程公司（以下简称电建一公司）中标，中标价格8599380.18元，建设面积1874㎡，建设1台30MW背压式发电机组配套的汽机房及发电机组的安装。

2017年3月，青岛恒源热电有限公司（以下简称恒源热电公司）和电建一公司签订《建设工程施工合同》，项目主要内容包括汽轮发电机组、热力系统、电气系统、热工自动化系统、冷却水系统与消防系统、暖通系统、照明及接地、土建工程及其它附属工程等。

2017年3月1日，恒源热电公司与青岛市工程建设监理有限责任公司（以下简称建设监理公司）签订《建设工程监理合同》，监理费132万余元，监理范围：本工程施工图纸内的全部工程；依照相关法律、法规、强制性标准的要求，负责施工、保修阶段监理工作，认真履行三控（质量、进度、投资）、三管（合同、信息、安全管理）监理职责，协助业主协调工程建设有关各方关系。

该项目于2017年3月开始建设，至事故发生时土建部分基本建成，正在汽轮机房三层平台进行预埋铁件安装。该项目在区城建局办理了安全监督登记证及质量监督登记证、安全报监手续，于2017年6月28日取得《建筑工程施工许可证》。

（二）单位概况及发承包、监管情况

1.建设单位恒源热电公司，成立于2001年11月，注册地青岛经济技术开发区渭河路777号，法定代表人陈少美，总经理宫连伟，主要从事蒸汽、热水生产及供应和发电等业务，持有国家能源局山东监管办颁发的发电类《电力业务许可证》（证号1010608-00027，有效期自2008年6月30日至2028年6月29日）及市城管局颁发的《供热经营许可证》（证号鲁青热许字第B16008号，有效期自2016年9月19日至2021年9月18日）。

该公司成立了包括总经理、工程基建分管副总经理在内共18人的项目部，工程部部长张道钦代表公司进行项目管理。与电建一公司签订了《施工安全协议》，约定电建一公司配备安全管理人员、高空作业安装防护网、安全警示标志齐全、特种作业人员持证上岗等事项。每月组织公司主要领导、相关部门负责人及专工进行月度质量、安全、文明施工巡视，对工地存在的问题提出书面整改意见，督促施工单位进行整改，并按照公司考核办法进行考核，对电建一公司主要管理人员进行了安全教育培训、安全技术交底和考试；2017年3月2日，工程基建分管副总经理洪宇组织本公司项目部、施工单位及监理单位召开第一次工地会议，对安全文明施工、安全教育培训、施工计划、施工人证相符、监理例会、验收等方面提出明确要求。此后每周四组织本公司项目部、施工单位及监理单位召开项目调度会，对本周出现的安全质量问题提出整改要求并提出下周工作计划。6月22日，公司项目部组织施工单位和监理单位到施工现场进行检查。

2.施工总承包单位电建一公司，成立于1980年11月7日，注册地济南市工业北路244号，法定代表人王守民。该公司是一家集土建、安装于一体的综合性国有大型电力施工企业，持有住建部电力工程施工总承包一级资质（证书编号D137006787，有效期自2016年12月26日至2020年12月15日）及山东省建管局颁发的建筑施工《安全生产许可证》（证书编号鲁JZ安许证字[2005]180042号，有效期自2017年3月10日至2020年3月9日）。

该公司成立了恒源热电项目部，钱士涛为项目经理、持有编号鲁137131403192建造师证书、编号鲁建安B（2015）2100125安全证书，冯庆东为专职安全员、持有编号鲁建安C20061830310安全证书，张明亮为施工员、持有证书编号Y3200169电气安装施工员证书。2017年5月，钱士涛到公司其他部门任职，张明亮开始主持项目部工作。制定了《施工组织设计》、若干《专项施工方案》、《安全技术措施》和《应急预案》，报建设单位、监理单位同意，还制定了项目安全管理规章制度。其中，《落地扣件式脚手架施工方案》第7章“文明施工要求”指出“上架子作业人员上下均应走人行梯道，不准攀爬架子”；《安全技术措施》中“3、安全网的设置”第3条指出“密目网设置在外脚手架里侧，边缘作业工作面应紧贴密合”，“10、高空作业的安全防护”第4条指出“高空作业人员必须按规定路线行走，禁止在没有防护设施的情况下，沿高墙、脚手架、挑梁、支撑、运行吊篮等处攀登或行走”。项目部多次按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）对工地进行检查，并经常性会同公司安全部、土建劳务分包单位例行检查。

3.土建及装饰项目劳务承包单位兴润建设集团有限公司（以下简称兴润公司），成立于1989年06月28日，注册地山东省肥城市龙山路001号，法定代表人李云岱，主要从事建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、电力工程施工等业务，持有泰安市建管局颁发的电力工程施工总承包叁级资质（证书编号D337063617，有效期自2017年2月9日至2021年1月25日)及山东省建管局颁发的建筑施工《安全生产许可证》（证书编号鲁JZ安许证字[2005]090002号，有效期自2017年3月10日至2020年3月9日）。

2017年4月，与电建一公司签订《工程施工劳务分包合同》，劳务承包恒源热电项目土建及装饰工程，合同在安全施工方面约定由兴润公司严格按照施工组织方案施工、对施工人员加强安全教育、配置劳保用品、服从建设单位及电建一公司安全措施。成立了恒源热电项目部，制定了项目安全管理规章制度，项目经理赵国华，安全员厉明国，土建施工员王孝勇，安装技术员丁建伟；厉明国为专职安全员、持有编号鲁建安C（2016）0201653安全证书。该公司劳务用工临时招募、管理松散，均为临时雇佣人员；钢筋工通过一名叫杨泗高的包工头临时调集，杨泗配、尹相堂跟其从事多年，两人未取得焊工、高处作业特种作业操作资格证书和钢筋工建筑职业技能岗位鉴定证书。

2017年6月1日，项目部对包括尹相堂在内的钢筋班进行施工单位进场安全总交底、钢筋工程安全和技术交底及三级安全教育培训，但培训课时不足，安全教育培训档案存在记录不实、内容虚假情况；虽然不得攀爬脚手架为安全常识，也对其多次口头教育；尹相堂签也签写了安全生产个人承诺书。

4.预埋铁件及套管制作安装项目劳务承包单位日照市晁瑞新能源科技有限公司（以下简称晁瑞公司），成立于2016年8月26日，注册地山东省日照市莒县城阳街道晨曦社区青年北路86号百慧家园1号楼105室，法定代表人范开炜，经营范围包括热泵、空调设备、采暖设备及配件、制冷设备及配件、机电产品（不含小轿车）、太阳能设备及配件销售、安装等。虽营业执照载明相关安装业务，但无建筑领域安全生产许可证及相关资质，由赵国华具体负责公司日常经营业务。未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度及操作规程。晁瑞公司与电建一公司于2017年4月10日签订合同，实际劳务承包预埋铁件及套管制作安装项目，但未告知建设监理公司；未在恒源热电公司设置管理机构，由赵国华直接雇佣杨泗高、杨泗配、尹相堂等人施工。

5.监理单位建设监理公司，成立于1993年2月22日，注册地青岛市市南区台湾路4号6号楼一层，法人代表范鹏程，主要从事工程建设监理、工程项目管理服务等业务，持有住建部工程监理综合资质（证号编号E137002239，有效期自2012年12月28日至2017年12月28日）。

该公司成立了恒源热电项目部，陈方永为项目总监理工程师、持有注册监理工程师证书，陆鑫为土建监理工程师、持有国家注册监理工程师证，韩顺强为安全监督员、持有监理员上岗证。项目部以监理例会、安全专题会、旁站、巡视、口头通知、监理工程师通知单、安全周检记录、安全例行检查记录、检查记录、监理交底记录等方式对施工单位进行了安全管理；对施工人员的安全培训教育、安全交底、劳保用品使用、施工组织设计、施工方案、脚手架搭设及安全平网等方面问题进行多次要求，共召开13次监理例会，2017年6月19日专门召开1次安全专题会，例会多次对安全问题通报并提出整改要求，对现场发现的安全隐患对施工方电建一公司共下达《监理工程师通知单》十份。

（三）建筑行业主管部门安全监管情况

2017年2月23日，鉴于该项目立项、规划、招投标等前期手续已经完成，恒源热电公司为尽快完成30MW背压式发电机组项目并不影响2017年采暖期正常运行，向区城建局申请质检、安监提前介入，黄岛区建筑工程质量（安全）监督站同意提前介入房屋工程，3月7日对该项目发出《市政工程施工安全监督告知书及监督计划书》、《市政工程质量监督告知书及监督计划书》，编写了《市政工程安全监督巡查记录表》、《市政工程质量监督巡查记录表》，对该项目采取监督执法检查、日常监督巡查等方式进行安全、质量监督；4月5日对恒源热电项目进行了监督检查，并下达《建筑市场违法违规行为整改通知单》（青黄质NO.0003824号），提出交底不齐全、三级教育无培训内容无照片、每日巡查日志不齐全、无安全警示标志平面图、无安全组织施工设计等8项问题，建设单位、施工单位和监理单位三方于4月9日提交了《市政工程质量整改报告》；4月25日就质量和安全问题进行检查，提出乙炔氧气瓶防护帽离着火点10米、使用吊车枕木不平整、脚手架斜撑缺少连接点、电线电缆乱拉乱扯等6项安全问题，施工单位立即进行了整改；6月28日针对质量、安全和监理进行了检查，建设单位、施工单位和监理单位三方于7月3日提交了《市政工程质量整改报告》。

二、事故发生经过和应急救援及瞒报查实情况

（一）事故发生经过和应急救援情况

2017年6月22日，为浇筑汽轮机基础顶板，赵国华通知杨泗高找人到恒源热电公司工地使用电焊加固预埋铁件，杨泗高便安排了杨泗配和尹相堂。10时30分许，杨泗配在汽轮机平台西侧约7米的位置施工，尹相堂未走安全通道、从地面直接攀爬脚手架想到汽轮机三层平台继续施工，佩戴了安全帽但安全带未挂在脚手架上，期间不慎从6米高处坠落至地面（图一）。

图一 事发现场示意图

随后，赵国华与厉明国调用杨泗配面包车将尹相堂紧急送至青大附院黄岛院区救治，尹相堂后经抢救无效于6月23日死亡。

（二）现场勘查情况

汽轮机基础顶面高度6.98米，基础外侧未铺满脚手板，西侧1.3米处有二层加热器平台，加热器平台首层高度2.98米，顶层高度约6.98米，在该加热器平台上搭设爬梯供工人走路使用。汽轮机基础与加热器平台净空1.3米处为木工支模加固模板施工所搭设满堂架，双层平网第一层高度为2米（事发前拆掉，事发后当天下午又重新安装），第二层（图二）高度为5米（南侧坠落处为事后新安装）。地面有一东西方向槽钢用于满堂架基础使用。

图二 第二层安全网

（三）瞒报查实情况

2017年6月26日18时许，区安监执法局从社会接报：6月22日一名建筑工人在恒源热电公司工地登高作业过程中不慎坠落，后经送医院抢救无效于6月23日死亡。接报后，区安监执法局立即会同开发区公安分局赶赴现场展开调查。

调查过程中，赵国华与厉明国拒不承认6月22日工地发生生产安全事故，且否认死者尹相堂在工地干活的事实。开发区公安分局于6月26日22时将赵国华、厉明国等人传唤至辛安派出所进行询问，经过20多个小时的思想工作，至6月27日16时，厉明国及赵国华先后承认了事故情况：6月22日10时30许，尹相堂登高作业坠落后，均未向政府相关部门报告事故情况，而是私下送尹相堂去医院救治，救治无效死亡后私下联系家属协商赔偿事宜。

经调查，赵国华及晁瑞公司、厉明国未向建设单位、施工总承包单位、监理单位及土建施工项目劳务分包单位报告，也未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第9条规定向区安监执法局和有关部门报告，存在瞒报事故情节。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

此次事故造成一人死亡，直接经济损失约140万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

四、事故发生原因、问题和事故性质

（一）直接原因

通过调查询问、邀请专家现场勘查和论证，结合尹相堂头部受伤情况，综合分析后认定：

1.尹相堂违反规定不走安全通道，攀爬脚手架，且没有挂安全带，不慎坠落致死是导致事故发生的直接原因。

2.山东电建一公司为施工方便擅自将脚手架体内的安全平网拆除，没有起到有效防护也是导致施工人员从高处直接坠地的直接原因。

（二）间接原因

1.晁瑞公司落实安全生产主体责任不到位

不具备安全生产条件，未建立安全生产责任制和安全生产规章等制度；对临时招募工人未进行安全生产教育和培训，未建全安全生产教育和培训档案；不具备安全生产相应资质；安排不具备登高作业、焊工等特种作业操作资格的临时招募人员生产作业。

2.电建一公司落实安全生产主体责任不到位

（1）安全教育培训流于形式。项目部督促分包单位对临时招募工人的培训教育流于形式，且未如实记录安全生产教育和培训情况，导致新入场员工不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。

（2）安全生产管理不到位。项目部对承包单位木工和混凝土浇筑交叉作业协调管理检查不到位，造成安全网临时缺失安全隐患；对劳务分包单位资质审查不严，将预埋铁件和套管制作安装项目发包给未取得安全生产许可证和相关资质的的晁瑞公司；施工现场安全警示标志缺失，对施工现场安全巡查不到位，对劳务分包单位安全生产工作统一协调、管理不到位。

（三）事故调查中发现的其他问题

1.建设监理公司未认真履行监理职责，对施工单位特种作业人员持证情况、安全生产教育培训、安全技术交底等审查不严，对施工单位安全生产教育培训、安全技术交底、交叉作业导致安全防护平网等安全隐患未及时发现并督促有效整改。

2.恒源热电公司在未取得建筑工程施工许可证的情况下即开始组织项目施工；对施工单位统一协调、管理不到位；对区城建局、监理单位提出的生产安全事故隐患未予以足够重视，未督促施工单位落实整改措施。

3.区城建局虽然多次对该项目房屋工程进行了质量监督和安全监督，但对该项目未督促建设单位办理《建筑工程施工许可证》，检查工作不到位。

（四）事故性质

事故调查组根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起一般生产安全责任事故，且存在瞒报事故行为。

五、事故责任认定及对事故责任者处理建议

（一）免于追究责任人员

尹相堂，晁瑞公司临时招募人员，违规攀爬脚手架造成高处坠落，违反了《安全生产法》第54条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”和《电力建设安全工作规程 第1部分：火力发电》（DL 5009.1-2014）中“4.10高风险作业”第18条“上下脚手架应走上下通道或梯子，不得沿脚手杆或栏杆等攀爬”的规定，对事故的发生负有直接责任。因尹相堂在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

1.晁瑞公司，30MW背压式发电机组项目预埋铁件和套管制作安装项目劳务承包单位

对事故的发生负有主要责任，且有瞒报事故行为。建议青岛市黄岛区安监执法局依据《安全生产法》第109条第1项及《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第1项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第14条第2款的规定，对其作出行政处罚。

2.赵国华，晁瑞公司实际控制人

未按规定履行安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任。建议青岛市黄岛区安监执法局依据《安全生产法》第92条第1项的规定，就一般事故责任对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚；依据《安全生产法》第106条第2款、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第13条第2款的规定，就瞒报事故行为对其处以上一年年收入100%罚款的行政处罚。

3.电建一公司，30MW背压式发电机组项目施工总承包单位

对事故的发生负有重要责任，违反了《建筑施工安全检查标准》第13.4.1条“1、作业面边沿应设置连续的临边防设施”的规定，及《关于进一步加强在建建筑工程全封闭和使用外挑式安全网管理的通知》（青建管质字[2011]93号）关于“脚手架架体内3.2米处必须搭设首层安全平网，施工层以下每间隔不大于10米应用安全平网封闭，脚手板板底搭设双层安全平网兜底，安全平网内沿距建筑物水平间距不得大于100MM”的规定。建议青岛市黄岛区安监执法局依据《安全生产法》第109条第1项的规定，对其作出行政处罚。

4.张明亮，电建一公司输变电公司常务副总经理，30MW背压式发电机组项目施工总承包单位实际项目经理

未按规定履行安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任。建议青岛市黄岛区安监执法局依据《安全生产法》第92条第1项的规定，对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（三）其他处理建议

1.建设监理公司

责成恒源热电公司依据双方合同对其作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

2.陈方永，30MW背压式发电机组项目总监理工程师

责成建设监理公司按照公司规定对其作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

3.恒源热电公司

责成恒源热电公司向区安委会办公室作出书面检查，按照公司规定对负有责任的人员作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

4.建议黄岛区政府约谈区城建局、区建筑工程质量（安全）监督站，督促切实履行建筑工程施工安全生产监管责任。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任

1.建设单位恒源热电公司应当正确处理安全生产与速度、质量、效益的关系，牢固树立以人为本、安全发展的理念，切实落实安全生产主体责任；在建设工程安全生产管理中，要严格落实建设单位的法定义务，依法办理《建筑工程施工许可证》，组织制定安全施工措施，加强工程项目安全生产过程管理和监控；加强隐患排查治理工作，要定期组织监理、施工等相关单位对施工现场进行安全检查，对存在的安全隐患组织整改。

2.施工总承包单位电建一公司要认真分析此次事故暴露出的管理漏洞和薄弱环节，找准症结、消除隐患。按照安全生产法律法规的要求，严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善企业安全生产条件；严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准；认真审查分包单位资质，认真履行工程总包单位安全管理职责；加强员工安全教育培训，提高安全生产意识，严格遵守安全生产规章制度及操作规程；加强本单位的生产安全检查，对施工工地进行一次全面排查，彻底消除各类安全隐患，防止此类事故再次发生。

规范项目部用工管理。要深刻总结此次事故中暴露出的劳务用工临时招募、管理松散等问题，加强用工管理，杜绝无资质人员施工现象；针对当前建筑市场用工实际，培养一批经验丰富、相对固定的劳务队伍，发展一批技术能力强、安全意识高的劳务骨干。

3.监理单位建设监理公司要以此次事故为诫，正确履行建筑工程监理职责；加强生产安全事故隐患排查治理力度，严格依法履行监理职责；针对监理过程中发现的隐患要严格依法作出处理，对拒不整改的应当及时向行业主管部门报告。

（二）严格落实建筑行业安全监管责任

区城建局要认真汲取这次事故教训，按照管行业必须管安全的要求，立案查处该事故中其他违法、违规行为，并将查处结果报区安监执法局备案。在日常工作中要对全区加强在建工地的安全监督力度，加大对违法、违规行为查处力度，强化对施工现场安全隐患的监督检查，严厉查处未取得《建筑工程施工许可证》或者开工报告未经批准擅自施工的行为，防范安全事故发生。