黄岛区“10·19”成都恩和装饰工程有限公司一般高处坠落事故调查报告

2019年10月19日10时许，位于中铁博览城4-2号东西地块11号楼施工现场，成都恩和装饰工程有限公司涂料工李涛在进行楼梯涂装作业时，不慎坠落当场死亡，直接经济损失约140万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由青岛海洋高新区管理委员会、黄岛公安分局、区住建局、区总工会等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区监察委员会派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1、建设单位

青岛中铁西海岸投资发展有限公司（原名为青岛熙越置业有限公司），类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，成立于2015年6月19日，注册地：青岛市黄岛区滨海大道1288号2栋2单元302，法定代表人：杨斌，经营范围：房地产开发及销售等。

2、总包单位

（1）中铁二局集团有限公司

类型为其他有限责任公司，成立于2015年11月18日，住所为成都市金牛区通锦路16号，法定代表人：邓元发，经营范围：承接各类型工业、能源、交通、民用工程项目的施工工程承包等。

中铁二局集团有限公司取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及资质：建筑工程施工总承包特级，有效期至2021年1月5日；取得《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期至2022年5月9日。

（2）中铁二局集团建筑有限公司

为中铁二局集团有限公司全资子公司，类型为其他有限责任公司，住所为成都市一环路北一段432号，法定代表人为侯海，注册资本为（人民币）壹亿陆仟万元，成立日期为1980年11月6日，经营范围为建筑工程施工、管道、设备、锅炉安装等，公司取得《建筑业企业资质证书》，类型及等级为建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等，有效期至2021年1月5日；取得《安全生产许可证》，有效期至2022年9月27日。

3、专业分包单位

成都恩和装饰工程有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立于2011年5月5日，住所为成都市武侯区火车南站西路15号2栋7楼19号，法定代表人为李春民，经营范围为装饰装修工程，防水防腐保温工程等。

成都恩和装饰工程有限公司取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及资质：防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期至2023年10月17日；取得《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期至2022年2月28日。

4、监理单位

青岛光大工程管理咨询有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立于2004年11月26日，住所为山东省青岛市黄岛区双珠路399号，法定代表人为夏文星，经营范围：建设项目代建管理、工程监理等。

光大工程公司取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理甲级资质，有效期至2023年4月20日。

（二）项目基本情况

事发地项目名称为中铁·青岛世界博览城4-2#西地块，建设位置为明富大道北、东佳路东，建设规模为92990.14平方米，于2018年1月22日取得《建设用地规划许可证》，编号：地字第370205201817004号；于2018年1月23日取得《建设工程规划许可证》，编号：建字第370205201817004号；该项目办理了《建筑工程施工许可证》，编号：370211201807310301。

（三）建设项目发包情况

2018年，青岛熙越置业有限公司与中铁二局集团有限公司签订了《建设工程施工总承包合同》，合同约定承包范围为中铁青岛中铁博览城4-2东、西地块工程中土建、装饰、安装以及专业分包工程中随主体结构预留、预埋的铁件、暗配管及穿带线等施工图纸设计规定的全部工程内容。

2018年8月，中铁二局集团有限公司与中铁二局集团建筑有限公司签订了《内部分包协议》，由中铁二局集团建筑有限公司承接总承包业务。

2019年7月16日，中铁二局集团建筑有限公司与成都恩和装饰工程有限公司签订了《建设工程施工专业分包合同》，由成都恩和装饰工程有限公司承接中铁青岛博览城4-2西地块涂料工程，承包单位及工作内容包括4-2西地块总承包范围内的真石漆、外墙及天棚涂料等所包含的全部相关工程工作内容。

2018年4月12日，青岛熙越置业有限公司与青岛光大工程管理咨询有限公司签订了《建设工程监理合同》，监理范围为中铁·青岛世界博览城4-2#东、西地块项目的非人防工程监理工作。

二、事故现场勘验情况

事故地位于11#楼8层北侧阳台处，阳台处放置一自制木凳，李涛生前与龙立诚一同站在木凳上，进行阳台内表面粉刷，李涛站于木凳东侧，龙立诚站于木凳西侧。因施工进度需要，阳台的临边防护在事发前已拆除，紧邻阳台有一吊篮，系李涛与龙立诚使（两人均未取得吊篮操作人员资格证），用于粉刷外墙，吊篮内有真石漆、电动搅拌器等材料和工具。吊篮外侧设有安全绳，安全绳上系着安全带一端，安全带已被龙立诚使用抹刀割断，另一端已被其扔至下方三楼平台（为吊篮作业首层）处。

事发高处作业吊篮，安装单位为青岛赛福特建筑工程有限公司，合格证编号：QD-DL19090447，于2019年9月19日委托无锡安高检测有限公司予以复检合格，经建设单位、总包单位、建立单位、施工单位、产权单位、安装单位联合验收合格，同意使用，并在青岛海洋高新区管委会办理了备案手续。

三、安全监管情况

（一）各单位安全管理情况

1、成都恩和装饰工程有限公司

公司成立了中铁世界博览城4-2地块项目部，项目经理为熊朝敏，对项目的所有工作全面负责；项目部下设4个班组，李涛与龙立诚所在班组为外墙班组，班组长为李万波,两人未取得吊篮操作资格证；项目部未设置安全管理机构，未配置专职安全管理人员。

公司未制定了安全生产责任制；安全生产规章制度不健全，未建立隐患排查治理制度、安全生产教育培训制度等；项目部虽对李涛进行了进场前安全教育培训，但培训学习仅2个小时，不满足国家规定的学习要求，未对李涛、龙立诚进行安全技术交底。项目部开展安全检查不细致，未能书面记录检查及处理情况。

2、中铁二局集团建筑有限公司

2018年7月17日，公司成立了中铁·青岛世界博览城4-2东西地块项目经理部，项目经理为刘翔，取得了注册建造师执业资格证和项目负责人安全生产考核合格证，均在有效期内。2019年6月以后，刘翔因需经常回集团公司对接工程款事宜，所以项目由公司青岛区域负责人雷小彬负责。项目部下设安环部，项目部安全总监于婷兼安环部部长，安环部配置了3名安全管理人员，事发区域由安全员朱方宇负责，朱方宇已取得专职安全生产管理人员证。

项目部制定了安全生产责任制、安全技术交底制度、安全检查与隐患排查治理制度、安全教育培训制度、施工现场安全管理制度、班前喊话及作业人员安全管理制度、安全文明施工奖惩制度等。其中安全生产责任制明确了从项目经理、生产经理、安全总监至工班长、岗位工人的安全职责；安全技术交底制度明确项目安全技术交底实行逐级交底，必须交至现场具体操作人员和现场管理人员；安全教育培训制度规定新进场作业人员必须接受岗前安全教育并经考试合格上岗，未经培训或考核不合格的，不得上岗作业。

中铁二局集团建筑有限公司项目经理部制定了《抹灰、装饰工程安全操作规程》、《高处作业电动吊篮安全操作规程》等。《抹灰、装饰工程安全操作规程》规定室外抹灰、装饰作业过程中地面上架设木凳或铁脚手架，地面必须平整坚实，但规程中关于架设木凳在高处临边进行抹灰作业存在的安全风险未予识别，规程中未予明确具体的安全措施。《高处作业电动吊篮安全操作规程》规定吊篮操作人员必须佩戴安全帽、安全带、安全扣、穿防滑鞋；作业人员必须在地面或首层安全水平网上进出吊篮，不得在空中攀缘窗户出入吊篮。公司对龙立诚进行了安全教育培训和安全技术交底，但对李涛只进行了安全教育培训，但没有进行安全技术交底。

项目部多次开展了安全检查工作，10月7日的检查中发现过成都恩和装饰工程有限公司1号吊篮内两名作业人员未系挂安全带等安全隐患，下达《隐患整改通知单》，予以督促整改并按时复查。项目负责人雷小彬也组织项目管理人员开展安全周检工作，对检查出的问题下达《安全隐患整改通知书》，并予以复查。

中铁二局集团建筑有限公司（甲方）与成都恩和装饰工程有限公司（乙方）签订了《施工作业安全、消防及文明施工管理协议》，协议中约定乙方应遵守甲方项目经理部制定的安全生产等管理制度和办法，接受甲方的督促、检查和指导；乙方必须自行制定自检的安全检查制度并付诸实施。但是中铁二局集团建筑有限公司对成都恩和装饰工程有限公司的安全管理情况监督检查不到位，流于形式，致使成都恩和装饰工程有限公司安全管理缺失隐患长期存在。

3、青岛光大工程管理咨询有限公司

公司任命石照满为中铁·青岛世界博览城4-2项目总监理工程师，主持项目监理机构工作；配备7名监理工程师，其中安全监理工程师为王瑞泉，负责中铁·青岛世界博览城4-2地块的现场安全检查工作。

公司编制了《中铁·世界博览城4-2项目监理规划》，监理规划中明确工程项目监理组织中人员的职责；要对施工承包单位安全生产协议，设备检验合格证、安全人员上岗证和特殊工种人员操作证等进行验证；检查承包单位安全员的资质和人员等。编制了《安全监理实施细则》，细则中要求安全监理人员定期进行安全检查，组织召开监理例会。

公司审查核验了G11#楼吊篮操作人员特种作业证，但成都恩和装饰工程有限公司未上报李涛、龙立诚，同时监理公司也查阅了吊篮操作人员安全技术交底。公司能够每周组织总包单位、分包单位召开监理工作例会，例会中监理公司会通报现场施工安全、进度、质量中存在的问题，并要求总包单位尽快组织整改。监理公司在日常监理巡视过程中，也曾发现过吊篮内施工人员不系挂安全带、吊篮违章停在半空中等隐患，并实施了500元的经济处罚，

4、青岛中铁西海岸投资发展有限公司

公司设有安全质量督查办公室，定期会对施工现场进行安全、质量的巡查督导；公司驻工地代表为李稳，主要配合安全质量督查办公室工作。

公司也能联合监理公司每周开展安全大检查工作，对检查中发现的安全隐患，由监理公司负责督促整改落实。

（二）政府部门安全监管情况

2015年7月10日，原黄岛区城市建设局共向青岛海洋高新区管理委员会委托行政权力事项21项，其中包括房建、市政、人防工程安全报监等；同时还向青岛海洋高新区管理委员会进行了行政执法委托，委托执法权限包括行政检查权、违法行为制止权、行政处罚权。

青岛·中铁世界博览城4-2东西地块建筑工程于2018年在青岛海洋高新区管理委员会进行了安全报监，至事发前，青岛海洋高新区共对该项目进行了12次安全检查，其中2019年6月4日的检查中发现过高处作业不系安全带等现象，已责令施工单位整改并予以复查通过。但青岛海洋高新区管理委员会对成都恩和装饰工程有限公司存在的安全管理缺失问题监督管理不到位，未能及时发现并督促其整改到位。

四、事故发生经过、救援、现场处置情况

（一）事故发生经过

2019年10月19日6时左右，成都恩和装饰工程有限公司涂料工龙立诚跟李涛从生活区来到工地库房，拿上工具桶（内有电动搅拌器、抹刀等施工工具）到11号楼三楼北侧区域进行外墙粉刷施工。俩人使用吊篮和木凳从3层开始逐层实施外墙和外阳台粉刷，当施工至8层北阳台时，俩人共同踩在木凳上进行外阳台内表面粉刷，李涛站在凳子东侧，龙立诚站在凳子西侧，俩人身上均未系安全带，突然龙立诚听到类似东西掉落的声音，转头看到李涛摔下去，并下意识地跑到三楼平台处，看到李涛右手挂在另一个吊篮的安全锁处，脚落在地下，龙立诚立即搬动李涛放至三楼平台处平躺。龙立诚想着俩人作业时均未系安全带，害怕自己有责任，接着跑至八楼，将吊篮工具通内的安全带拿出挂在安全绳上，用抹刀将安全带割断，将割下来的另一端拿到三楼平台，扔在李涛身旁。之后，龙立诚通过微信告诉李万波，同时拨打了120，约10多分钟后120赶到，医护人员立即组织抢救，后李涛因伤势过重抢救无效死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

事故发生后，青岛海洋高新区管委、区应急管理局、黄岛公安分局等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。

由青岛海洋高新区管委负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至2019年10月22日死者善后及赔偿工作完成。  

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约140万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

六、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

李涛违章作业，脚踩木凳进行外阳台内表面粉刷作业时未佩戴安全带，致其在不慎高空坠落过程中得不到有效保护，摔伤致死。

（二）间接原因

1、成都恩和装饰工程有限公司

（1）公司项目部安全管理缺失。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款的规定，施工现场未设置安全管理机构，未配置专职安全管理人员，安全检查工作缺失。

（2）未建立安全生产责任制。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，未建立安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

（3）未建立安全生产规章制度。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，未建立健全隐患排查治理制度，未书面记录隐患排查治理情况。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，未建立安全生产教育培训等规章制度。

（4）安全生产教育培训和安全交底不到位。违反《建筑业企业职工安全培训教育暂行规定》第六条的规定，培训学时不足；违反《建设工程安全生产管理条例》第三十二条第一款的规定，未书面告知李涛等人危险岗位的操作规程和违章操作的危害；违反《青岛市城乡建设委员会建筑工程管理局关于进一步加强在建房屋建筑工程高处作业吊篮和安全装置检测安全管理工作的通知》的规定，未安排李涛、龙立诚等人取得吊篮操作人员资格证。

（5）安全防护用品管理不严。违反《建设工程安全生产管理条例》第三十四条第二款的规定，李涛、龙立诚所用安全带未实施专人管理，未能定期进行检查、更换。

2、中铁二局集团建筑有限公司

（1）安全操作规程不健全。制定的《抹灰、装饰工程安全操作规程》中关于架设木凳在高处临边进行抹灰作业存在的安全风险未予识别，未予明确具体的安全操作规程。

（2）安全技术交底未开展。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定，未将外墙粉刷作业安全施工的技术要求向李涛进行说明，并签字确认。

（3）对成都恩和装饰工程有限公司监督管理不严。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对成都恩和装饰工程有限公司存在的安全问题失察，未能及时督促整改。

（三）事故性质

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定和处理建议

（一）企业层面

1、免于追究责任人员

（1）李涛，成都恩和装饰工程有限公司涂料工。

违章作业，脚踩木凳进行外阳台内表面粉刷作业时，未佩戴安全带。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免于追究其责任。

2、行政处罚建议

（2）成都恩和装饰工程有限公司

对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，就一般事故责任对其予以行政处罚。

（3）中铁二局集团建筑有限公司

对事故的发生负有次要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，就一般事故责任对其予以行政处罚。

（4）熊朝敏，成都恩和装饰工程有限公司项目经理

未建立安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，为组织制定安全生产教育培训计划，对施工现场的安全生产工作督促、检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（5）龙立诚，成都恩和装饰工程有限公司涂料工。

事故发生后，伪造事故现场，未如实报告事故经过，提供虚假证言、谎报案情，建议黄岛公安分局依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项的规定，对其作出行政处罚，并将处罚结果报区安委会办公室备案。

3、其他处理意见

（6）中铁二局集团建筑有限公司青岛区域负责人雷小彬、安全总监于婷、安全员朱方宇对成都恩和装饰工程有限公司未配备专职安全管理人员、安全检查缺失等隐患失察，建议中铁二局集团建筑有限公司按照公司内部规定作出处理，并将处理结果报区安委会办公室备案。

（二）政府层面

对成都恩和装饰工程有限公司存在的安全管理缺失问题监督管理不到位，未能及时发现并督促其整改到位。责令青岛海洋高新区管理委员会向黄岛区人民政府作出书面检查,并报区监察委和区安委会办公室备案。

责令青岛海洋高新区管理委员会对规划建设部建设管理科工作人员单希斌（该项目安全监督员）进行通报批评，并报区监察委和区安委会办公室备案。

八、事故防范和整改措施

（一）成都恩和装饰工程有限公司要深刻吸取此次事故教育，压实安全生产主体责任，设置安全生产管理机构，配齐配足有资质、能胜任的专职安全生产管理人员；要建立安全生产责任制，明确各岗位人员安全管理职责，并予以考核；要完善健全安全生产规章制度和操作规程，要与本项目部的施工实际状况相符，并及时向施工人员予以宣贯；要做好安全生产教育培训和安全技术交底工作，严格执行国家法律法规规定的学时要求，确保培训不合格不上岗、交底不完成不上岗；要加强劳动防护用品管理，定期检查，对出现磨损的安全带等一律更换、销毁，确保使用安全。

（二）中铁二局集团建筑有限公司要针对特殊岗位、特殊作业面，进一步细化完善安全操作规程，并对施工人员予以教育，确保操作规程可执行；要加强对分包单位的安全生产统一管理，除了督促整改施工现场安全隐患，更需对项目部安全管理人员配备、安全教育培训、安全规章制度和操作规程的建立、健全情况进行督查、检查，确保分包单位安全管理有人管、人会管、不掉队。

（三）青岛光大工程管理咨询有限公司要重新审查施工单位三级安全教育培训、特种作业人员资质、安全防护用品管理等情况，对事故隐患屡次出现，得不到有效遏制的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。

（四）青岛中铁西海岸投资发展有限公司要定期召开安全生产例会，组织施工单位、监理单位开展安全检查，对查处的安全隐患予以通报并深刻分析，提高各单位安全管理意识，提升安全管理水平。

（五）青岛海洋高新区管委会要加强对全域在建工地的监督检查力度，督促施工单位落实安全生产主体责任，对检查中发现的安全隐患要及时予以督促整改，并对整改情况及时复查，实施闭环管理。