黄岛区“1·14”青岛畅炫帝盟工贸有限公司一般高处坠落事故调查报告

2021年1月14日17时03分许，位于青岛前湾港南港区青岛前湾西港联合码头有限责任公司5号库C通道西门处，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了青岛前湾保税港区管委会、青岛市港航公安局前湾分局和区总工会等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请青岛市交通运输局和区监察委派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位及有关人员情况

1.卷帘门采购方

青岛前湾西港联合码头有限责任公司（以下简称西联公司）。类型：其他有限责任公司，法定代表人为杨利军，注册资本为61766.75万元人民币，成立日期为2010年6月9日，注册地址为青岛前湾保税港区六、七号泊位行政办公楼，经营范围为港口货物装卸、堆存、集装箱仓储、拆箱、装箱、货场租赁等。

2.卷帘门供货安装方

青岛畅炫帝盟工贸有限公司（以下简称畅炫帝盟公司）。类型：有限责任公司（自然人投资），法定代表人为李万新，注册资本为3000万元人民币，成立日期为2016年4月28日，注册地址为青岛市李沧区文昌路37甲-1号，经营范围为金属门窗工程施工、门窗制造加工、门窗销售等。

（二）陈孝全基本情况

陈孝全，男，泗水县人，为卷帘门制作安装经营者，承包了青岛畅炫帝盟工贸有限公司中标的西联公司8个卷帘门的采购安装业务。事发现场3名安装工人唐国强、刘继民、郑林宝由其雇佣，并组织指挥安装西联公司5号库卷帘门。

二、卷帘门采购项目的采购安装相关情况

（一）卷帘门招投标情况

2020年9月7日，西联公司向青岛港采购中心上报了8扇卷帘门的采购计划，进行招投标手续。9月11日采购中心确定中标单位为畅炫帝盟公司，之后畅炫帝盟公司经理李万新与西联公司对接了卷帘门采购安装的相关情况，但双方未签订正式的采购合同。

2021年1月13日，李万新与西联公司工程技术部联系，确定1月14日开始入场安装。

（二）卷帘门供货安装情况

2020年10月份左右，畅炫帝盟公司在此次西联公司卷帘门采购项目中标后，公司经理李万新通过口头和微信约定的方式，将项目中全部卷帘门的生产、制作、安装及售后业务整体分包给了陈孝全，畅炫帝盟公司仅在中间赚取部分利润。

陈孝全承包了卷帘门的项目后，租用了脚手架，多次到西联公司对卷帘门的尺寸进行测量。2021年1月12日，李万新通知陈孝全1月14日开始入场安装。陈孝全遂临时雇佣了唐国强、刘继民、郑宝林三人，一起于2021年1月14日入场安装卷帘门。

事发时的卷帘门由陈孝全订购提供，并负责现场安装的组织指挥工作，唐国强（死者）、刘继民、郑宝林三人分工负责安装，畅炫帝盟公司的员工徐连伟主要负责现场协调沟通工作。

三、安全管理情况

（一）企业安全管理情况

1.西联公司

该公司建立健全了《安全生产责任制》和安全生产管理制度，制定了《西联公司外来人员安全管理规定》，规定：安委办是公司安全生产的综合监管部门，负责对外来人员作业的综合安全监管，负责监督检查、考核、违章约谈，禁止有关违章单位在港内作业；公司其他部门是外来人员作业的管理部门，负责对外来人员进行监督检查、安全告知、考试、办理《西联公司外来人员安全告知培训合格证》、考核、违章约谈、禁止有关违章车辆、人员、机械入港作业。

此次卷帘门安装人员入场前，该公司工程技术部和安委办联合办理了《动火安全作业证》。工程技术部未落实《西联公司外来人员安全管理规定》，未对外来人员进行书面安全告知；未对外来人员进行考试，办理《西联公司外来人员安全告知培训合格证》。

2.畅炫帝盟公司。

在卷帘门采购安装项目分包过程中，未与陈孝全签订分包合同和安全生产管理协议；在安装现场监护中，未能按照《中华人民共和国安全生产法》第四十二条和《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）5.2.2.2、5.2.2.3和5.2.2.5的规定，监督、教育唐国强正确佩戴安全帽和安全带等劳动防护用品。

3.陈孝全。

陈孝全是此次卷帘门安装作业承包者和现场组织指挥者，负有现场安全管理职责，在安装前未按照《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》（JGJ/T128-2019）9.0.3的规定，对现场施工人员进行安全技术交底；在安装过程中，未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十二条和《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）5.2.2.2、5.2.2.3和5.2.2.5的规定，监督、教育唐国强正确佩戴安全帽和安全带等劳动防护用品。

在事故调查期间，事故调查组调查人员通过书面、电话通知等多种方式，通知陈孝全出面配合事故调查工作，但是至今陈孝全拒不出面证实有关情况，拒不配合事故调查工作，且通过调查发现，陈孝全存在作伪证的问题，严重影响了事故调查进程，严重阻碍了国家机关工作人员依法执行职务。

（二）政府部门安全监管情况

2020年和2021年，结合安全生产三年整治行动，青岛市交通运输局均制定了港口安全生产年度检查计划，聘请第三方机构，对全市19家港口危化品企业、21家普货和客运码头企业进行全覆盖安全检查，2020年共排查各类安全隐患236项，全部复查整改完毕。其中2020年8月20日和2021年2月2日，对青岛前湾西港联合码头有限公司开展了安全检查，共发现4项问题隐患全部责令整改完毕。

四、事故经过、现场处置和善后情况

（一）事故发生经过

2021年1月14日8时50分左右，畅炫帝盟公司的员工徐连伟和陈孝全、唐国强、刘继民、郑宝林一起来到西联公司，徐连伟给西联公司工程技术部技术员徐志谦打电话，沟通入场安装卷帘门的事情，徐志谦请示公司安委办办理了动火作业证，并经技术部主管同意后，让徐连伟等5人进入西联公司。9时左右，徐志谦对徐连伟等5人进行了口头的安全告知，并核实动火人员唐国强的电焊作业证和高空作业证的信息无误后，将西联公司5号库卷帘门安装区域清空并封闭，将消防水箱、灭火器摆放在作业区域。

随后，陈孝全带领唐国强、刘继民、郑宝林等四人开始安装西联公司5号库卷帘门，陈孝全负责站在脚手架上（脚手架有两个，为陈孝全所租赁的，分别放置在卷帘门下南北两侧，高约7米）组织指挥，唐国强负责站在脚手架上电焊作业，刘继民、郑宝林在地面做些搬运等辅助工作，徐连伟负责与西联公司和陈孝全之间的协调沟通工作。在此期间，徐志谦多次来到安装现场进行巡查。

17时许，现场电焊作业快要结束时，徐志谦要求在场人员把现场收拾干净。在大家正在收拾现场时，刘继民启动了正在安装的卷帘门遥控器准备收工，卷帘门上的钢丝绳在上升的过程中，勾住并分别带倒了卷帘门下方南北两侧的脚手架，导致正在脚手架上的唐国强从离地约7米高处坠地，头部受伤，徐志谦立即打120急救电话，唐国强送医后，于2021年2月1日经医治无效死亡。

在整个安装的过程中，徐连伟多次强调安装人员要佩戴安全帽、系安全带，但唐国强佩戴了安全帽和安全带，却未将安全带按规定进行固定。

（二）现场应急处置与善后情况

接西海岸新区管委总值班室信息联动后，青岛市港航公安局前湾分局、区应急管理局相关负责人及工作人员立即赶赴现场进行应急处置。西联公司出面处理死者善后和家属安抚工作，于2021年3月17日完成赔付。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失估计约135万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.刘继民在未能确保卷帘门下方安全的前提下，就开启了遥控器，卷帘门上的钢丝绳在上升的过程中，勾住并分别带倒了卷帘门下方南北两侧的脚手架，导致正站在北侧脚手架上的唐国强从离地约7米高处坠地受伤，后经抢救无效死亡。

2.唐国强未正确佩戴安全帽和安全带等劳动防护用品。

（二）间接原因

1.畅炫帝盟公司

（1）将卷帘门安装业务发包给不具备安全生产条件的个人，未与陈孝全签订承包合同和安全生产管理协议，明确约定双方的安全管理责任。

（2）现场管理不到位。在卷帘门安装过程中，该公司进行了现场监护，但监督、教育唐国强正确佩戴安全帽和安全带等劳动防护用品不到位。

2.陈孝全

（1）不具备安全生产条件，承接卷帘门安装作业；作为现场组织指挥者，未制定作业方案或安全操作规程，在安装前未对现场施工人员进行安全事项告知。

（2）现场管理不到位。在安装过程中，监督、教育唐国强正确佩戴安全帽和安全带等劳动防护用品不到位。

3.其他违法行为

西联公司未执行《西联公司外来人员安全管理规定》，未对外来人员进行书面安全告知，未对外来人员进行考试，办理《西联公司外来人员安全告知培训合格证》。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

唐国强，卷帘门安装电焊作业人员。

持有的焊接与热切割作业特种作业操作证和高处作业特种作业操作证均在有效期内，但在现场安装过程中未能按照《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）5.2.2.2、5.2.2.3和5.2.2.5的规定，正确佩戴安全帽和安全带等劳动防护用品，对事故的发生负有重要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）刑事追责建议

1.陈孝全，卷帘门采购安装业务的承包者和现场安装作业组织指挥者。

在安装作业前，未制定作业方案或操作规程；未按照《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》（JGJ/T128-2019）9.0.3的规定，对现场施工人员进行安全技术交底；在现场安装过程中，未能按照《中华人民共和国安全生产法》第四十二条和《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）5.2.2.2、5.2.2.3和5.2.2.5的规定，监督、教育唐国强正确佩戴安全帽和安全带等劳动防护用品；在事故调查期间拒绝接受调查，对事故的发生负有主要责任。依据《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》，陈孝全涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关对其立案调查，追究其刑事责任。

2.刘继民，卷帘门安装辅助人员。

在未能确保卷帘门下方安全的前提下，就开启了遥控器，卷帘门上的钢丝绳在上升的过程中，勾住并分别带倒了卷帘门下方南北两侧的脚手架，对事故的发生负有直接责任。刘继民涉嫌过失致人死亡罪，建议公安机关对其立案调查，追究其刑事责任。

（三）行政处罚建议

1.畅炫帝盟公司。

认定对事故的发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币30万元的行政处罚。

2.李万新。

作为畅炫帝盟公司主要负责人，将卷帘门安装业务发包给不具备安全生产条件的陈孝全，对施工现场安全生产督促检查不到位，认定对事故发横负有重要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出上一年年收入30%的行政处罚。

3.西联公司技术员徐志谦。

未执行公司制定的《西联公司外来人员安全管理规定》，未对外来人员进行书面安全告知，未对外来人员进行考试，办理《西联公司外来人员安全告知培训合格证》，建议区应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定对徐志谦作出罚款壹万元的行政处罚。

（三）其他处理建议

建议区应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第一款的规定，责令西联公司限期改正上述违法行为。

责成西联公司依据公司规定，对在此次事故中负有安全生产管理责任的公司工程技术部负责人郭传勇、公司安委办负责人贾志刚等责任人做出相应处理，并将处理结果报区安委会办公室备案。

七、事故防范和整改措施

（一）西联公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，特别是要严格落实公司《外来人员安全管理规定》的对外来人员的教育培训和检查监护责任，及时发现并消除事故隐患，防止类似事故再次发生。

（二）畅炫帝盟公司要此次事故为警示，严格落实安全生产主体责任，要与分包单位签订分包合同和安全生产管理协议，必须明确双方的安全管理职责，加强对从业人员的安全生产教育和培训，加强对作业现场的安全监督管理，采取有效的安全防护措施，防止类似事故的发生。

（三）青岛前湾保税港区管委会要按照《关于调整青岛前湾保税港区〔中国（山东）自由贸易试验区青岛片区〕 与西海岸新区应急管理工作机制的通知》（青西新发〔2020〕 54 号）的通知要求，严格落实属地监管责任，有针对性地加强对属地企业的安全生产教育培训和执法检查力度，督促企业落实安全生产主体责任。

（四）青岛市交通运输局和黄岛区交通运输局要切实履行好行业主管部门安全生产监督管理职责，强手段、抓落实，确保安全生产监管无盲区。