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宝安松岗宗地 A401-0187 主体工程“4·21”一般高处坠落事故调查报告

文档来源：深圳市应急管理局		更新日期： 2026年04月17日	点击数：
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宝安松岗宗地A401-0187 主体工程“4·21”一
般高处坠落事故调查报告
2025 年4 月21 日，松岗街道宗地A401-0187 主体工程项目
工地发生一起高处坠落事故，造成1 人死亡。事故发生后，根据
《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）的要
求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房和建设局、区
总工会等部门参与组成事故调查组，展开事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询
问，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等
情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人
员的处理建议及事故整改和防范措施。
调查组认定，本起事故是一起因工人违章冒险作业、施工现
场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1. 事故发生单位概况
专业分包单位：鸢创建设有限公司（以下简称鸢创公司），统
一社会信用代码：91610132MAB0MBUWXR，法定代表人：周某强，
企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：陕西
省西安市经济技术开发区凤城八路鼎正大都城16 号楼1808 室，
成立日期：2020 年11 月26 日，经营范围：建筑装饰、建设工程
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施工、住宅室内装饰装修等。资质类别及等级：建筑装修装饰工
程专业承包二级、建筑工程施工总承包三级等。
2. 事故相关单位概况
（1）施工总承包单位：中建一局集团华南建设有限公司（以
下简称中建一局华南公司），法定代表人：刘某，统一社会信用代
码：91440300MA5FFU2L87，企业类型：有限责任公司，注册地址：
深圳市光明区凤凰街道东坑社区科能路中集低轨卫星物联网产业
园A 座2201-1，成立日期：2019 年01 月17 日，经营范围：建设
工程项目管理等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级等。
（2）监理单位：深圳市大众工程管理有限公司（以下简称大
众公司）， 法定代表人： 王某超， 统一社会信用代码：
91440300192286073P，企业类型：有限责任公司，注册地址：深
圳市福田区梅林街道新阁社区林园东路3 号银麓公寓办公楼601，
成立日期：1994 年10 月11 日，经营范围：建设工程监理等。资
质类别及等级：工程监理房屋建筑工程专业甲级等。
（3）建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称深圳地
铁集团）， 法定代表人： 辛某， 统一社会信用代码：
91440300708437873H，企业类型：有限责任公司（国有独资），注
册地址：深圳市福田区莲花街道福中一路1016 号，成立日期：1998
年07 月31 日，经营范围：地铁、轻轨交通项目的建设经营、开
发和综合利用；投资兴办实业等。
（二）事故相关概况
1. 事故工程概况
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涉事项目于2023 年4 月23 日取得施工许可证，施工许可内
容为主体结构工程等。事故发生前各栋主体结构均已封顶，进行
至粗装修阶段。
2. 有关施工合同签订情况
2023 年3 月，深圳地铁集团与中国建筑一局（集团）有限公
司（以下简称中建一局公司）/中建一局华南公司签订《施工总承
包二标段合同》，将施工总承包发包给中建一局公司/中建一局华
南公司联合体，工程承包内容主要为主体结构工程、砌筑工程、
粗装修工程等。2023 年1 月16 日，中建一局公司与中建一局华
南公司协议，该工程施工任务由中建一局华南公司负责组织实施，
中建一局华南公司任命郑某为项目经理（2024 年9 月20 日变更）。
2021 年3 月，深圳地铁集团与大众公司签订《工程监理合同》，
将包含涉事工程二标段在内的监理服务发包给大众公司。大众公
司任命吴某为项目总监理工程师。
2024 年6 月，中建一局华南公司与鸢创公司签订了《施工总
承包二标段粗装修工程合同》，将粗装修等工程专业分包给鸢创公
司，合同内容主要为施工总承包二标段地下室、裙楼、塔楼的粗
装修工程（楼地面、抹灰、天棚等）。鸢创公司任命席某州为项目
负责人。
（三）事故相关单位安全管理情况
1. 鸢创公司安全管理情况
（1）相关人员情况
①席某州，项目负责人，全面负责项目的组织、施工管理工
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作。
②张某，安全员，负责安全检查、安全教育培训等工作。
③刘某杰，施工员，主要负责安排工人作业。
④刘某强、何某（事故死者），抹灰工，两人一同协作负责打
点[1]作业。
（2）安全管理状况
①鸢创公司建立有项目工程安全管理组织机构，编制《安全
生产责任制度》《安全教育培训制度》《重大隐患排查治理制度》
等安全管理制度。
②鸢创公司对刘某强、何某进行了新工人入场三级安全教育
培训。
③鸢创公司编制有《抹灰工程施工方案》及《抹灰工安全技
术操作规程》，对工人进行了抹灰工程安全技术交底。
④鸢创公司定期在施工现场对其工人作业内容进行安全巡
检、巡查，提供有《整改销项清单》《巡检记录》。
2. 中建一局华南公司安全管理情况
（1）相关人员情况
①郑某，项目经理，负责全面统筹管理涉事项目各项工作。
②苏某州，项目安全总监，负责涉事项目的安全管理工作。
③欧某超，施工员，负责涉事楼栋的施工生产和施工技术工
[1]现浇垫块冲筋法[J]. 建筑工人, 2001(12):11-11：建筑装饰时，墙面抹灰面积大，一般在抹灰前用砂浆在墙上按一
定间距做出小灰饼（又称打点），用来控制建筑标高及墙面的平整度、垂直度的水泥块。在抹灰之前在墙面上确定粉
刷厚度，为保证水平及垂直度而做的块状砂浆，用来控制施工质量，一般是50mm 见方做一个。
— 5 —
作。
（2）安全管理状况
①编制有《项目安全管理制度汇编》，内容主要包含《安全生
产教育培训制度》《安全例会管理制度》《安全生产检查与隐患排
查制度》等安全管理制度。
②审批通过专业分包单位提交的《抹灰工程施工方案》，对相
关作业工人进行了入场安全教育和安全技术交底，每日班前会上
对工人进行安全教育，提供有工人入场三级安全教育资料、安全
技术交底记录及早班会拍照记录；制定有《项目安全教育年度培
训计划》，定期组织工人进行安全常识、安全操作规程等内容的培
训。
③组织项目部责任人员定期对施工现场进行日检、周检、月
度及专项安全检查，对发现的生产事故隐患进行整改并记录，提
供有《项目部安全检查及隐患整改记录表》《扣罚款通知单》（其
中2025 年3 月19 日，对鸢创公司私自拆除电梯井防护未报备未
恢复事项处500 元罚款）等。
④每日组织各分包单位召开日安全生产例会，为各班组布置、
安排施工任务，要求日生产例会外的施工任务需报备审批；制定
有《盲时值班制度》，提供有中建一局华南公司值班人员值班表、
现场巡查、离场记录。
3. 大众公司安全管理情况
（1）相关人员情况
吴某，总监理工程师，全面负责涉事项目监理工作。
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（2）安全管理状况
大众公司对涉事项目工程进行日常的巡视和检查，对危大项
目进行安全旁站，并就检查发现的安全隐患要求施工单位整改，
提供有《安全监理日志》《分部分项工程监理巡视检查记录表》《旁
站记录表》《安全隐患整改通知》等材料。
（四）事故发生经过
2025 年4 月20 日11 时，鸢创公司抹灰工人刘某强、何某一
同到6 单元工地进行打点作业。18 时30 分至19 时30 分许，两名
工人携带作业工具到涉事楼栋进行打点作业。19 时19 分许，鸢创
公司施工员刘某杰在值班巡查发现刘某强、何某进行打点作业，
仅口头提醒不要工作太晚后便离开施工现场。
22 时许，刘某强、何某到涉事楼栋2 单元进行打点作业。4
月21 日0 时许，刘某强、何某作业区域行进到3 楼电梯厅前室位
置，因电梯井安全防护栏影响到水平仪测量打点位置，刘某强协
助何某拆除安全防护栏并放置一旁。0 时10 分许，刘某强在离何
某10 米距离位置进行打点作业时突然听到“啊”的一声，发现何
某已经从三楼电梯井口坠落至负二层电梯底坑。
（五）事故现场情况
1. 事故发生位置在3 楼中间电梯井口（见图1），现场发现固
定涉事电梯井口的厅门防护栏两侧的螺帽和垫片均已拆除，防护
栏被挪开放置一旁（见图2）。
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图1 事故位置在中间电梯井口（防护栏为事后放置）
图2 涉事电梯井口固定厅门防护栏两侧的螺帽和垫片均被拆除
2. 现场测得涉事电梯井口的高度约为2.5 米，宽度约为1.1
米，坠落高度约为26.2 米（见图3）。
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图3 现场测得坠落高度约为26.2 米
3. 涉事电梯井口西侧已完成打点作业（见图4），四个点均为
方块状；涉事电梯井口东侧上方有一团水泥未成正方块，下方未
见水泥方块。
图4 涉事中间电梯井口西侧已完成打点，但东侧位置未完成
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1 人死亡。死者何某，女，49 岁，湖北省孝感市人。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986），
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事故造成的直接经济损失约人民币160 万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
事故发生后，刘某强电话告知了施工员刘某杰。刘某杰立即
向鸢创公司管理人员报告情况并赶往事故现场，一同赶往现场的
工友拨打了120 急救电话。120 急救人员到达后，现场确认何某
已无生命体征。
（二）政府及相关部门应急处置情况
接报事故后，松岗街道办、区住房和建设局及辖区派出所等
相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场核实现场情况，开展应
急处置，并按时将该起事故上报。区应急管理局接报后，立即组
织人员赶赴现场，对事故开展调查处理。
（三）事故善后情况
鸢创公司与何某家属达成了赔偿协议。善后处置过程中死者
家属情绪稳定，未造成不良社会影响。
（四）事故应急处置评估
政府及相关部门在该起事故应急处置中，信息报送及时、应
急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工
作人员失职、渎职情况。
三、事故原因分析
通过对事故现场进行勘查及对人员进行询问，认定事故直接
原因是：涉事工人安全意识淡薄，私自拆除防护栏，在未采取有
效的防高坠安全保护措施的情况下在电梯井口（临边）打点作业，
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不慎从三楼中间电梯口掉落至地下二层电梯井底坑，造成本起事
故发生。
（一）直接原因分析
1. 违反抹灰工程施工方案[2]作业。因现有防护措施阻挡施工
部位，涉事工人为方便打点作业，未经批准私自拆除厅门防护栏，
涉事电梯口形成了一个临边（有高低落差约26 米）洞口，存在从
洞口掉落的风险。
2. 未按要求采取防高坠安全保护措施。涉事工人在拆除原有
防护栏后，未在电梯井口设置安全防护设施（如设置安全带系挂
点、安全防护网等），存在高处坠落的风险。
3. 涉事工人安全意识淡薄，在未采取有效的防高坠安全保护
措施的情况下靠近临边洞口打点作业，不慎从三楼中间电梯口掉
落至地下二层电梯井底坑。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴
所〔2025〕病鉴字第85 号）鉴定意见：死者何某符合高坠致全身
多器官、组织挫伤（尤其颅脑及胸腹部损伤）即时死亡。
（三）安全管理存在的问题
1. 鸢创公司安全管理存在的问题
（1）未严格执行施工总承包单位的加班报备规定，夜间有打
[2]《抹灰工程施工方案》中的第6.6.2 防高处坠落安全保障措施第5）：涉及高处或临边洞口区域作业时，若现有防
护措施阻挡拟施工部位，可暂停该部位后续工序，待临近区域施工完毕后，为施工区域补充合规、安全的操作平台，
方可拆除原有防护；若必须拆除原有防护，需上报至总包单位，经批准后设立相应可靠的防护措施及操作平台，方
可拆除原有防护、开展作业。
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点作业人员施工，未严格落实盲时管理值班制度[3]。
（2）未教育和督促工人严格执行抹灰工程施工方案，未采取
技术、管理措施，及时发现并消除工人私自拆除电梯井防护栏且
未采取防高坠安全保护措施的情况下进行打点作业的生产安全事
故隐患。
（3）项目负责人席某州未认真履行安全生产管理职责，未落
实抹灰工程施工方案，未督促、检查本单位的安全生产工作，未
及时消除生产安全事故隐患。
（4）施工员刘某杰在夜间巡查发现工人未向本公司报备加班
进行打点作业后，未及时制止且未按规定向本公司及施工总承包
单位告知现场加班情况。
（5）抹灰工刘某强夜间加班未向本公司管理人员报备，违反
抹灰工程施工方案，协助工友拆除电梯井的安全防护栏。
2. 中建一局华南公司安全管理存在的问题
中建一局华南公司（项目经理郑某）对鸢创公司的安全生产
工作统一协调、管理不到位，未督促鸢创公司严格落实盲时管理
规定。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认
定和追究提出如下意见：
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
[3]《盲时管理值班制度》第四条第2 项：盲时值班期间（18：30 -21：30)，分包单位现场负责人须保持通讯畅通，
配合值班人员检查。其他非常规时间段原则上禁止施工，如确需作业必须由各分包单位提前报送总包单位审批，未
经审批通过禁止作业。
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工人何某安全意识淡薄，违反施工方案私自拆除防护栏，在
未采取有效的防高坠安全保护措施的情况下在电梯井口（临边）
打点作业，不慎从三楼中间电梯口掉落至地下二层电梯井底坑，
造成本起事故发生，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，
建议免予追究其责任。
（二）对有关责任人员的行政处罚建议
1. 鸢创公司项目负责人席某州未认真履行安全生产管理职
责，未落实抹灰工程施工方案，未督促、检查本单位的安全生产
工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民
共和国安全生产法》第二十一条第（二）项和第（五）项的规定，
应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法
对其进行处理。
2. 鸢创公司抹灰工刘某强夜间加班未向公司报备，违反抹灰
工程施工方案，协助工友拆除电梯井的安全防护栏。其行为违反
了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的
规定，应对本起事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局
依法对其进行处理。
（三）对有关单位的行政处罚建议
1. 鸢创公司履行安全生产主体责任不到位，未督促工人严格
落实加班报备规定及抹灰工程施工方案，未采取技术、管理措施，
及时发现并消除施工现场的生产安全事故隐患。其行为违反了《中
华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十一条第二
款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急
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管理局依法对其进行处理。
2. 中建一局华南公司（项目经理郑某）对鸢创公司的安全生
产工作统一协调、管理不到位，未督促鸢创公司严格落实盲时管
理规定。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九
条第二款的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行
处理。
（四）建议企业内部处理的人员
鸢创公司施工员刘某杰落实岗位职责不到位，在夜间巡查发
现工人未向公司报备加班进行打点作业后，未及时制止且未按规
定向本公司及施工总承包单位告知现场加班情况，建议由鸢创公
司进行内部处理，并在调查报告批复后一个月内将处理结果报深
圳市宝安区应急管理局。
五、政府安全监管部门监督管理情况
调查组已对建筑工程行业监督管理部门的监督管理情况进行
调查，未发现履职不到位的情况。
六、事故主要教训
本次事故中，涉事工人自身安全意识淡薄，违反施工方案拆
除防护栏，在未采取有效的防高坠安全保护措施情况下进行打点
作业；专业分包单位未督促工人严格落实加班报备规定及抹灰工
程施工方案，未采取技术、管理措施及时发现并消除工人违反施
工方案作业的生产安全事故隐患，最终导致事故的发生。
七、事故整改和防范措施
（一）鸢创公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企
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业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强教育和督促从业人员严格执行本单位及总承包单位
的安全生产规章制度和施工方案，加强对工人的安全教育培训和
安全技术交底，提升施工人员的安全意识。
2. 建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取有
效的技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。
3. 项目负责人应认真履行安全管理职责，落实施工方案及总
承包单位的安全管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工
作，及时发现并消除施工现场的生产安全事故隐患。
（二）中建一局华南公司应深刻汲取本起事故的教训，认真
履行总承包单位安全生产职责，全面加强施工现场的监督管理，
加强对各承包单位安全生产工作的统一协调、管理，严格督促分
包单位落实项目部的安全生产规章制度及安全管理规定。
（三）行业监管部门应以此为戒，切实落实好行业监管责任，
加强安全监管力度，督促在建项目各参建单位严格执行各项安全
管理规定，防范此类事故再次发生。
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