关于松岗街道潭头社区西部工业区B4区B41栋厂房办公区装修工地“4·3”跌落重伤事故的调查报告

2022年4月3日，松岗街道潭头社区西部工业区B4区B41栋厂房办公区装修工地发生一起跌落事故，造成1人受伤。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，松岗街道成立了由街道办事处主任高涛任组长，街道应急管理办（安监）牵头，东方派出所、党建工作办（工会）等部门参与组成的事故调查组，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故单位及事故工程概况

（一）事故发生单位概况

深圳市鸿龙电器有限公司（以下称鸿龙公司），注册地址：深圳市宝安区沙井街道后亭社区新和大道59—6号，法定代表人：龙美科，成立于2013年5月，占地面积40平方米，现有员工6人，主要从事空调及制冷设备、冰箱、洗衣机、空气能热水器、家用电器的销售及上门安装及维修业务。

（二）事故相关单位概况

深圳市阿不凡科技有限公司（以下称阿不凡公司），注册地址：深圳市宝安区松岗街道潭头社区西部工业区B4区厂房B43栋101-102、B42栋101-102、B41栋101-102；在深圳市宝安区沙井街道共和社区新桥同富裕工业区恒明珠科技工业园6栋四层、三层西、二层西设有经营场所从事生产经营活动。法定代表人：陈才德；松岗街道潭头社区西部工业区B4区厂房占地面积：18000平方米；总共在职人数：1000人，主要从事电子烟生产和销售。

（三）事故工程概况

因阿不凡公司在松岗街道潭头社区西部工业区B4区的生产经营场所需要装修，2022年2月27日，阿不凡公司与鸿龙公司签订《格力空调工程销售合同》，向鸿龙公司采购若干格力空调（包安装），总价款为人民币196300元。同时，双方签订了《外包项目安全管理协议书》，约定了各自的安全生产管理职责。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年4月3日21时30分许，鸿龙公司空调安装工龙美和三名工友（龙健、龙美科、彭洪涛）在潭头社区西部工业区B4区B41栋办公楼二楼办公室安装空调风管，龙美站在人字梯上使用充电式电钻固定空调风管时，不慎打滑从人字梯上跌落至地面导致头部受伤。

经查：

1.空调风管距离地面约2.9米，涉事人字梯最高处为1.9米，事发时龙美在人字梯的站立高度约为1.5米。

2.工人龙美进行登高作业时未正确佩戴劳动防护用品（安全帽），事发时其所佩戴的安全帽未系紧下颚带，也未采用其他防坠落措施。

3.工人龙美系深圳市鑫汇龙电器有限公司的法定代表人，也是鸿龙公司负责人龙美科的亲哥哥，龙美科承接涉案工程后临时叫其过来协助空调安装，其所在公司与本案并无关联。

4.鸿龙公司未按规定对工人进行安全生产教育和培训，仅口头交代注意事项，培训无考核等相关记录。

5.鸿龙公司负责人龙美科履行安全生产管理职责不到位，未组织制定本单位空调安装作业安全操作规程；未系统组织实施本单位安全生产教育和培训，仅口头交代注意事项；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除工人未按规定使用劳动防护用品冒险作业的生产安全事故隐患。

（二）事故救援情况

事故发生后，龙美科通知阿不凡公司安全员陈滔，现场工人龙健拨打120电话叫救护车。救护车到达后，龙健、龙美科一起坐救护车将龙美送至深圳市宝安区松岗人民医院救治。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

本起事故共造成1人受伤。伤者龙美，男，36岁，江西省宜春市人。经深圳市宝安区松岗人民医院诊断，急性特重度颅脑损伤：额叶挫裂伤并脑内血肿，右额颞硬膜下血肿，小脑挫裂伤并脑内血肿，枕部硬膜下血肿，脑疝，创伤性蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，颅底骨折。根据《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499—1995)和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）相关规定，本次事故按照伤者伤情诊断核定损失约1500个工作日，超过105个工作日，属于重伤。

（二）事故造成的直接经济损失

截至2022年5月4日，伤者龙美仍在松岗人民医院接受治疗，共花费人民币224763.89元，主要是医疗费、生活费和护工费。

四、事故原因及性质

（一）造成事故的直接原因

工人龙美冒险进行登高作业，作业时未正确佩戴劳动防护用品，也未采用其他防坠落措施，不慎打滑从人字梯上跌落，导致事故发生。

（二）造成事故的间接原因

1.鸿龙公司未按规定对工人进行安全生产教育和培训，未保证工人具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。

2.鸿龙公司负责人龙美科履行安全生产管理职责不到位，未组织制定本单位空调安装作业安全操作规程，未系统组织实施本单位安全生产教育和培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除工人冒险作业的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，松岗街道潭头社区西部工业区B4区B41栋厂房办公区装修工地“4·3”跌落重伤事故是一起因公司负责人履行安全生产管理职责不到位，工人冒险作业而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故有关单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）鸿龙公司未按规定对工人进行安全生产教育和培训，未保证工人具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，应对本起事故负主要责任。但根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）及《关于对<关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》（深宝法制函〔2015〕217号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对鸿龙公司予以罚款处罚。但对鸿龙公司“未按规定对工人进行安全生产教育和培训”的违法行为，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）鸿龙公司负责人龙美科履行安全生产管理职责不到位，未组织制定本单位空调安装作业安全操作规程，未系统组织实施本单位安全生产教育和培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除工人冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项的规定，应对事故发生负主要管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（三）工人龙美冒险进行登高作业，作业时未正确佩戴劳动防护用品，也未采用其他防坠落措施，不慎打滑从人字梯上跌落导致事故发生，应对事故发生负直接责任。鉴于其仅造成自身伤害，未造成其他人身伤害和财产损失，危害后果较为轻微，且至今仍伤重昏迷，建议不予行政处罚。

六、防范和整改措施

（一）鸿龙公司应认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，严格按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，做到如下要求：

1.加强对员工的安全教育和培训，增强员工安全意识，确保员工切实掌握本岗位的安全防护知识和技能，杜绝违章冒险作业。

2.组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，督促员工在施工现场正确佩戴劳动防护用品。

3.公司主要负责人要切实履行安全生产管理职责，认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，防范事故发生。

（二）街道各安全监管部门要以此为鉴，加强巡查、执法力度，坚决遏制此类事故再次发生。