—1—一、事故概述和事故性质认定2025年3月22日17时53分,在福田街道新城市春天幼儿园大型户外游乐设施维修作业现场发生一起高处坠落事故,造成1名工人受伤,直接经济损失为61161.63元人民币。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《区安委会关于印发〈福田区生产安全事故报告和调查处理工作规范〉的通知》(福安〔2025〕15号)的要求,经福田区人民政府批准成立了以福田街道办事处牵头,福田区教育局、深圳市公安局福田分局、福田区总工会组成事故调查组,特邀区纪委监委派员参加,依法开展事故调查处理工作,并聘请了深圳市金鼎安全技术有限公司参与事故原因技术分析。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求,经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、综合研判分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第二条[1]、第三条[2]规定,经调查认定,该起事故是一[1]《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条:生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理,适用本条例。[2]《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条:根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失,事故一般分为以下等级:(一)特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故;(二)重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;(三)较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;(四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门,制定事故等级划分的补充性规定。
—2—起因作业人员未佩戴劳动防护用品造成的一般高处坠落生产安全责任事故。二、事故基本情况(一)福田新城市春天幼儿园大型户外游乐设施维修情况该项目位于深圳市福田区福华路南(福华路30号大院)荣超城市春天花园深圳市福田区新城市春天幼儿园(以下简称“新城市春天幼儿园”)。新城市春天幼儿园大型户外游乐设施维修作业相关单位如下:建设单位:深圳市福田区新城市春天幼儿园维修单位:二次童年游乐设备(深圳)有限公司维修现场负责人:吕某(二)事故发生单位及相关单位概况1.深圳市福田区新城市春天幼儿园新城市春天幼儿园举办单位:深圳市福田区学前教育发展中心,统一社会信用代码:12440304MB2E298708,为事业单位法人,法定代表人:吴某燕,园所占地面积2700平方米,现开设11个教学班,幼儿322人,教职工53人。2.二次童年游乐设备(深圳)有限公司二次童年游乐设备(深圳)有限公司(以下简称“二次童年公司”)成立于2023年7月18日,注册地:深圳市福田区福田街道岗厦社区彩田南路3002号彩虹新都彩虹大厦14D-E11,统
—3—一社会信用代码:91440300MACQXB6M0H,法定代表人:彭某。经营范围包括游乐园服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;玩具、动漫及游艺用品销售;玩具销售;日用杂品制造;家具销售;家具安装和维修服务;服装服饰零售;办公设备销售;办公设备耗材制造;日用百货销售;网络技术服务;数字视频监控系统制造;安全系统监控服务;安全技术防范系统设计施工服务;普通露天游乐场所游乐设备销售;普通露天游乐场所游乐设备制造(不含大型游乐设施);特种设备销售;休闲娱乐用品设备出租;租赁服务(不含许可类租赁服务);工程管理服务;塑料制品销售;塑料制品制造;电子产品销售;乐器零售;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);咨询策划服务;科技中介服务;教育咨询服务(不含涉及许可审批的教育培训活动);玩具制造;日用品销售;日用杂品销售;教育教学检测和评价活动;特种作业人员安全技术培训;以自有资金从事投资活动;组织文化艺术交流活动;体育中介代理服务;会议及展览服务;数字创意产品展览展示服务;品牌管理;组织体育表演活动;企业形象策划;企业管理;企业管理咨询;国内贸易代理;图书管理服务;互联网销售(除销售需要许可的商品);体育用品及器材零售;地板销售;游艺用品及室内游艺器材销售;服务消费机器人销售;游艺及娱乐用品销售;教学用模型及教具销售;数字文化创意技术装备销售;建筑材料销售;项目策划与公关服务;园林绿化工程施工;市政设施管理;装卸搬运;平面
—4—设计。业务培训(不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训);软件开发;软件销售;数字文化创意软件开发;计算机软硬件及辅助设备批发;计算机软硬件及辅助设备零售;信息技术咨询服务;电子专用材料销售;文具用品批发;文具用品零售;家具零配件销售;办公设备耗材销售。经公开招投标,二次童年公司于2024年11月21日中标,获得新城市春天幼儿园大型户外游乐设施的购置和安装资格。新城市春天幼儿园和二次童年公司于2024年11月27日签订了《深圳市福田区新城市春天幼儿园户外大型游乐设施采购及安装合同》(以下简称“合同”)。合同第四条第4款、第5款明确要求保修期及保修响应时间[3];合同条款中未指定安装、维修联系人。吕某,男,身份证号:******************,于2022年6月入职康攀游乐设备(深圳)有限公司,职务是销售经理,于2024年10月10日离职(该公司法定代表人彭某,与二次童年公司法定代表人彭某为同一人);于2024年10月至2025年5月入职路遥文化教育(深圳)有限公司,任公司法定代表人。吕某以“二次童年公司”名义与新城市春天幼儿园进行长期、持续[3]《深圳市福田区新城市春天幼儿园户外大型游乐设施采购及安装合同》四、质量要求4、免费保养维修期:保修期为肆年,自货物安装并验收合格之日起算,国家或行业协会对相关产品的保修期另有规定的,按照较为严格的方案予以执行。5、维修响应及故障解决时间:在产品出现故障问题后,乙方1个小时内响应,如无法远程解决,在反馈后4个小时内到现场处理,直至问题解决。
—5—的业务对接,涵盖了大型户外游乐设施设计、投标、安装、售后全过程。陈某飞(伤者),男,身份证号:******************,系吕某临时聘请的新城市春天幼儿园大型户外游乐设施维修作业人员。刘某江,男,身份证号:******************,系吕某临时聘请的新城市春天幼儿园大型户外游乐设施维修作业人员。(三)事故相关单位安全管理情况1.新城市春天幼儿园系事发维修项目建设单位,履行了以下安全管理职责:建立并落实全员安全生产责任制,建立安全管理机构;制定并落实安全教育培训制度、隐患排查治理制度。2.二次童年公司系事发维修项目合同约定的售后保修维修单位,履行了以下安全管理职责:制定项目实施方案、技术保障措施、应急处理方案、售后服务方案。(四)事故发生经过经了解,2025年3月22日9时15分,吕某带领刘某江、陈某飞在门卫处完成入园资料二维码填写后,进入新城市春天幼儿园。在维修开始前,新城市春天幼儿园安全主任苏某华多次口头提醒刘某江、陈某飞、吕某要注意工作安全,同时跟吕某商议维修事宜,并提出具体施工要求和安全注意事项。其间,刘某江、
—6—陈某飞(伤者)按要求佩戴安全帽、安全带,使用铝合金梯登高加固松脱的螺栓。17时29分,吕某离开幼儿园。17时40分,陈某飞(伤者)在收拾好工具及防护装备后,发现一块亚克力板仍有个别螺栓未拧紧,于17时47分将铝合金人字梯斜靠在大型游乐设施外侧。刘某江进入大型游乐设施内,二人配合拧紧螺栓。此时铝合金人字梯未完全打开。17时53分,陈某飞连同铝合金人字梯上坠落至舞台地面受伤。事发后,新城市春天幼儿园保安第一时间到场查看情况,并拨打120求救,同时安全主任苏某华引导120救护车接诊伤者陈某飞,并电话告知园长吴某燕和维修负责人吕某现场相关情况;园长核实情况后提醒并要求吕某处理好伤者就医并安抚伤者情绪。(五)事故现场情况1.事故现场勘验情况(1)经现场勘验时,涉事大型户外游乐设施处于正常使用中,现场有老师带领小朋友玩耍。(2)涉事大型户外游乐设施安装在幼儿园教学楼东南角,固定于地面。其结构采用金属管件、木板、绳网、亚克力板及金属烤漆冲孔板等材料,整体为上、中、下及左、右非对称的组合形式。地面部分为长条形硬质木板上油漆后拼接组成的舞台;左侧是由钢管搭成支架架设绳网以爬梯连接地面及右侧设施的三层结构;右侧由多块不规则的亚克力板、金属烤漆冲孔板、长条
—7—形木板及绳网用螺栓固定在钢管支架上组成的多层结构;后方左右各设置一条螺旋滑梯。(3)涉事大型游乐设施采用长短不一的沉头、圆头内六角等边角圆滑的螺栓。螺栓将木板、亚克力板、金属烤漆冲孔板等组合固定,突出部分设有防护帽以防止锐利尖角伤人,现场个别螺栓存在防护帽脱落的情况。受木板、亚克力板及金属烤漆冲孔板形成的隔断影响,紧固螺栓需内外两人协同配合。(4)涉事大型游乐设施的舞台硬质木板经打磨刷漆处理后表面光洁。(5)事发时使用的铝合金梯有10个梯级、每个梯级0.3米,总高度3.3米,外形完整、无断裂、变形,梯脚加装有硬塑胶防护套。现场勘验时测试,铝合金梯在舞台木地板上易滑动。2.视频研判根据现场监控视频研判,10时50分,在作业开始前,新城市春天幼儿园安全主任苏某华对吕某、刘某江、陈某飞在现场做了口头安全交底及维修措施交底,吕某、刘某江、陈某飞进园时有携带安全带、安全帽及工器具等。17时47分,作业基本结束时,刘某江、陈某飞发现仍有个别螺栓未拧紧;17时48分,陈某飞爬上斜靠在涉事大型游乐设施外侧的铝合金梯,配合在游乐设施内面的刘某江拧紧螺栓。处理过程中,铝合金梯滑动,导致陈某飞摔倒在舞台地面。现场监控视频显示,自陈某飞爬上铝合金梯至其摔倒在舞台地面,全程
—8—无人监护,且铝合金梯与舞台地面间未设置防滑措施。3.作业高度根据监控视频,复核事发时陈某飞所用铝合金梯的高度为3.3米;陈某飞所站高度为2.4米。紧固螺栓的最高位置为4米。(六)事故造成的人员伤亡及直接经济损失1.事故造成的人员伤亡此起事故造成1人受伤,伤者为陈某飞,经中山大学附属第八医院(深圳福田)诊断:1.左股骨骨折;2.左髋骨骨折;3.左膝关节积血;4.骶3椎体骨折。2.事故造成的直接经济损失情况事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)核定此起事故造成的直接经济损失为61161.63元人民币(仅含医疗费用,不含事故罚款、康复费用等)。三、事故应急处置及评估情况(一)事故现场应急处置情况2025年3月22日17时55分许,事故发生后,新城市春天幼儿园保安立即拨打了120急救电话。(二)医疗救治和善后情况120急救车辆将伤者陈某飞送往中山大学附属第八医院(深圳福田)进行治疗后,彭某、吕某积极跟进伤者治疗情况,并支付医疗相关费用,新城市春天幼儿园要求维修方主动对接伤者家属,做好善后处置工作,保障伤者和伤者家属的合法权益。(
三)事故应急处置评估事故发生后,新城市春天幼儿园的工作人员立即拨打了120急救电话并通知园长吴某燕和吕某。幼儿园安全主任苏某华到达现场并采取了应急处置措施,引导救护车到现场并协助医护人员将伤者送往医院救治,处置及时得当。四、事故原因分析根据事故现场勘查、资料调查及相关人员询问情况,分析造成本起一般高处坠落伤害事故的原因有如下方面:(一)直接原因伤者陈某飞安全意识淡薄,高处作业时未佩戴安全带[4]、安全帽等个人安全防护措施[5]。(二)间接原因吕某在维修工作收尾阶段提前离开现场,陈某飞将铝合金梯斜靠在涉事大型游乐设施外立面,在无人监护的情况下,冒险登高作业。(三)事故相关检验检测和鉴定情况受事故调查组委托,深圳市金鼎安全技术有限公司出具《福田新城市春天幼儿园“3·22”一般高坠事故技术分析报告》,报告认定本起事故为一般高处坠落事故。(四)其他可能因素排除[4]《坠落防护安全带》GB6059-20213.1安全带在高处作业、攀登及悬吊作业中固定作业人员位置、防止作业人员发生坠落或发生坠落后将作业人员安全悬挂的个体坠落防护装备的系统。[5]《个体防护装备配备规范》第1部分:总则GB39800.1-20204.3个体防护装备的选择应根据辨识的作业场所危害因素和危害评估结果,结合个体防护装备的防护部位、防护功能、适用范围和防护装备对作业环境和使用者的适合性,选择合适的个体防护装备。
—10—通过事故现场勘查、观看监控视频、询问伤者,排除人为故意伤害及突发灾害因素影响。(五)事故性质的认定新城市春天幼儿园与二次童年公司签订了《深圳市福田区新城市春天幼儿园户外大型游乐设施采购及安装合同》,其中明确约定了四年保修期及故障响应义务。2025年2月至3月(合同约定的保修期内),新城市春天幼儿园因设备问题多次向二次童年公司的项目参与人吕某提出维修要求。吕某在沟通中承诺并最终安排了2025年3月22日的现场维修。伤者陈某飞系吕某通过微信临时聘请的新城市春天幼儿园大型户外游乐设施维修作业人员。事故发生时,吕某的社保缴纳单位记录并非二次童年公司。吕某在事发前后,持续以“二次童年公司”名义与新城市春天幼儿园对接采购合同的设备设计、销售、安装及售后事宜。彭某同时为二次童年公司、康攀游乐设备(深圳)有限公司、深圳市悦童文教有限公司的法定代表人及控股股东,三公司构成关联公司。吕某于2025年5月就包括伤者陈某飞维修劳务费在内的“售后费用”,通过深圳市悦童文教有限公司的企业微信提请报销,并获得彭某审批同意。二次童年公司作为《户外大型游乐设施采购及安装合同》的受益生产经营单位及该采购合同项下保修义务的承担方,未能履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产保障义务和管
—11—理职责,对本起事故的发生负有责任。五、有关责任单位存在的主要问题二次童年公司,系事发维修项目合同约定的售后保修维修单位,未采取技术、管理措施及时发现并消除维修作业人员违规作业的事故隐患。六、对有关责任人和责任单位的处理建议(一)事故有关责任单位处理建议二次童年公司系合同约定的大型游乐设施维修方,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[6]的规定。建议福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定予以行政处罚[7]。(二)事故责任人员处理建议1.彭某,系二次童年公司法定代表人,其未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第(五)项[8]之规定。建议由福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。[7]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第(五)项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
—12—五条第(一)项[9]之规定予以行政处罚。2.吕某,系二次公司维修新城市春天幼儿园大型游乐设施的现场负责人,未及时排查生产安全事故隐患,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项[10]的规定,建议由福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[11]之规定予以行政处罚。3.陈某飞(伤者),系吕某临时聘请的新城市春天幼儿园大型户外游乐设施维修作业人员,其安全意识淡薄,违章作业,在无人监护且未佩戴劳动防护用品的情况下冒险登高作业,作业时因人字梯滑落致使其坠落。对本起事故负有直接责任,鉴于其在事故中受伤,建议不予追究其责任。七、事故主要教训本起事故充分暴露二次童年公司在维修过程中存在诸多问题,在本起事故中应吸取以下教训:(一)严格落实好作业人员岗前安全教育;(二)加强现场安全管理,督促作业人员佩戴劳动防护用品;(三)作业现场有专人全程监管。[9]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。[10]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责,(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。[11]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。
—13—八、事故整改和防范措施(一)维修单位:二次童年公司一是要进一步落实企业主体安全管理责任,全面排查作业现场各类安全隐患,及时整改,并闭环管理;二是要进一步加强对施工人员的安全教育培训,加强在作业现场安全管理,督促作业人员正确佩戴劳动防护用品。(二)建设单位:深圳市福田区新城市春天幼儿园加强作业现场安全巡查,对发现的隐患及时督促整改,及时制止违章作业行为。
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