2020年9月27日上午7时30分左右，位于河西区内江路与东江道交口南500米陈塘科技商务区W2地块项目发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约115万元人民币（不含事故处罚）。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2020年9月28日成立了由区应急管理局、公安河西分局、区住建委、区总工会组成的冠鲁建设股份有限公司“9.27”一般高处坠落事故调查组，（以下简称：事故调查组），邀请区监察委员会进行调查审查，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.建设单位：天津中交绿城城市建设发展有限公司

该公司成立于2018年8月31日，有限责任公司，法定代表人：李某某，统一社会信用代码91120103MA06ELL42E，注册地址：天津市河西区规划春海路和双海道交口东南侧，经营范围：房地产开发；商品房销售；物业管理。

2.监理单位：天津广源恒信建设工程项目管理有限公司

该公司成立于2002年4月4日，有限责任公司，法定代表人：张某某，统一社会信用代码91120116MA07G6250T，注册地址：天津市南开区宾水西道与凌宾路交口西南侧奥城商业广场24-1-1901 ，经营范围：工程项目管理、工程监理、工程技术咨询服务等，房屋建筑工程监理甲级资质。

3.总包单位：中交一航局第二工程有限公司

该公司成立于1981年1月26日，有限责任公司，法定代表人：程某某，统一社会信用代码913702001635708411，注册地址：青岛市市南区福州南路16号 ，经营范围：房屋建筑工程施工、地基与基础工程施工等，建筑工程施工总承包壹级资质。

4.分包单位：冠鲁建设股份有限公司

该公司成立于1994年12月10日，股份有限公司，法定代表人：钟某某，统一社会信用代码913713002671734292，注册地址：山东省平邑县南环路北建设路西，经营范围：机电设备及水电暖安装、装饰装修等，建筑机电安装工程专业承包叁级资质。

（二）项目基本情况

陈塘科技商务区W2地块项目，位于河西区洞庭路西侧。工程立项2019年1月16日由河西区行政审批局审批，批准文号为津西审批投备案[2019]4号。总建筑面积57343.6平方米，其中地上建筑面积为42343.6平方米，地下建筑面积为15000平方米。框架、剪力墙结构。

（三）合同签订情况

天津中交绿城城市建设发展有限公司与中交一航局第二工程有限公司签订了《天津市建设工程施工合同》（JF-2017-068），合同额为183670001元，包括建筑工程、粗装修工程、电气工程、给排水工程等。天津中交绿城城市建设发展有限公司与天津广源恒信建设工程项目管理有限公司签订了《天津市建设工程委托监理合同》（JF-2012-062），合同额为824871.6元，包括安装、精装修、弱电等工程的安全文明施工全过程监理服务。中交一航局第二工程有限公司与冠鲁建设股份有限公司签订了《建设工程施工分包合同》（105036102B-2019-GCGB-01）和《建筑施工分包工程安全/环境管理协议书》（105036102B-2019），合同额为6772191.91元，包括电气工程、弱电预留工程的安装施工、临边防护等，冠鲁建设股份有限公司负责陈塘科技商务区W2地块项目3号楼防护栏杆安装及日常维护管理。

（四）事故现场情况

事故发生在3号楼7层楼梯间，楼梯间北侧墙面有一个落地窗，长1.6米，高1.35米。在窗口处冠鲁建设股份有限公司使用4根钢管搭设防护栏杆，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）固定安装防护栏杆，未张挂密目式安全立网或其他材料封闭。楼梯间南侧靠墙处有一个长条木凳，长1.83米，高1米，宽0.32米。

（五）事故人员伤亡及财产损失情况

死者：范某某，男，54岁，身份证号码：372***********3419，山东省费县石井镇香城村二组24号人。

直接经济损失约115万元人民币（不含事故处罚）。

二、事故发生经过和救援情况

2020年9月27日上午6时30分左右冠鲁建设股份有限公司工人范某某、马某某开始工作。上午7时30分左右范德付、马某某在3号楼7层楼梯间进行填槽作业。范某某、马某某搬来一个长条木凳，范某某站在长条木凳上对墙面上方线管预留洞用砖块进行填堵，马某某给范某某递砖块等材料。范某某先填堵南侧预留洞，填堵完成后转身填堵东侧预留洞。作业过程中范某某踩踏窗口的防护栏杆，一只脚在木凳上，另一只脚在防护栏杆上，失稳从窗口坠落至一层地面，作业位置距地面20米左右。马某某拨打120电话寻求帮助，120救护人员到达现场后确认范某某已死亡。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

范某某在实施回填作业时踩踏窗口防护栏杆失稳从窗口坠落致创伤性休克死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.冠鲁建设股份有限公司

生产安全事故隐患排查治理工作不到位，防护栏杆未固定安装，未张挂密目式安全立网或其他材料封闭，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。

2.中交一航局第二工程有限公司

对冠鲁建设股份有限公司管理不力，未及时发现并督促分包单位消除防护栏杆未固定安装、未张挂密目式安全立网或其他材料封闭的安全隐患。

3.天津广源恒信建设工程项目管理有限公司

监理职责履行不到位，隐患排查不严不细，未及时发现防护栏杆未固定安装、未张挂密目式安全立网或其他材料封闭的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，冠鲁建设股份有限公司“9.27”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和人员的处理建议

（一）给予行政处罚的单位和人员

1.冠鲁建设股份有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由河西区应急管理局对其处以20万元人民币罚款的行政处罚。

2.李某某，冠鲁建设股份有限公司总经理，公司主要负责人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，履行安全生产管理职责不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故的发生负有责任，建议由河西区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其依法处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，即43200元人民币罚款。

3.天津广源恒信建设工程项目管理有限公司违反了《天津市建设工程施工安全管理条例》的规定，依据《天津市建设工程施工安全管理条例》第五十一条第二项的规定，建议由河西区住建委对其处以2万元人民币罚款的行政处罚。

（二）对相关责任人员和单位给予处理的其他建议

1.赵某某，冠鲁建设股份有限公司水电工班长，负责水电工班组的安全管理工作，对陈塘科技商务区W2地块项目3号楼7层楼梯间防护栏杆检查管理不到位，致使隐患存在，导致事故发生，建议解除劳动关系。

2.张某某，中交一航局第二工程有限公司陈塘科技商务区W2地块安全员，负责陈塘科技商务区W2地块项目隐患排查工作，对陈塘科技商务区W2地块项目3号楼7层楼梯间防护栏杆检查不到位，致使隐患存在，导致事故发生，建议给予记大过处分。

3.吕某某，中交一航局第二工程有限公司陈塘科技商务区W2地块安监部部长，负责组织陈塘科技商务区W2地块项目隐患排查工作，组织陈塘科技商务区W2地块项目隐患排查工作不力，致使隐患存在，导致事故发生，建议给予记大过处分。

4.徐某某，中交一航局第二工程有限公司陈塘科技商务区W2地块项目经理，负责陈塘科技商务区W2地块项目的全面工作，履行施工现场安全管理职责不到位，对冠鲁建设股份有限公司组织协调、监督管理不力，致使隐患存在，导致事故发生，建议给予记过处分。

5.王某，中交一航局第二工程有限公司津冀地区总负责人，负责中交一航局第二工程有限公司该区域所有在建工程项目管理工作，对陈塘科技商务区W2地块项目施工组织管理不力失察失管，致使隐患存在，导致事故发生，建议给予警告处分。

五、事故防范措施建议

1.冠鲁建设股份有限公司，严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，结合施工场地实际情况，切实开展事故隐患排查工作，及时发现并消除事故隐患，严格按照相关规定对窗口、楼梯口、电梯井口、预留洞口和通道口进行防护作业，杜绝防护栏杆未按照相关规定安装的行为。

2.中交一航局第二工程有限公司，应加强施工现场管理，督促分包单位对施工现场防护栏杆等防护设施加强巡查检查；加强对分包单位的安全管理工作，在窗口、楼梯口、电梯井口、预留洞口和通道口防护作业中严格监督管理。

3.天津广源恒信建设工程项目管理有限公司，应强化对施工现场的管理，在窗口、楼梯口、电梯井口、预留洞口和通道口防护作业中严格履行监理职责，及时发现隐患问题并督促施工单位进行整改，及时复查，紧盯整改效果，确保隐患整改到位。