2020年10月22日13时17分左右，位于河西区平江道23号的天津医科大学第二医院发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2020年10月27日成立了由河西区应急管理局、公安河西分局、河西区总工会组成的天津摩瑞思房地产经营服务有限公司“10.22”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区监察委员会进行调查审查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及相关人员基本情况

1.天津市福瑞物业服务有限公司

该公司成立于2015年12月28日，有限责任公司，法定代表人：王某某，注册资本：贰佰万元人民币，统一社会信用代码：91120102MA0787508F，住所：天津市河东区泰兴北路近营里5-2-201-204，经营范围：物业服务、劳务服务、清洁服务、房屋修缮；建筑安装业、建筑装饰业；园林绿化工程；批发和零售业。

2.天津摩瑞思房地产经营服务有限公司

该公司成立于2004年4月30日，有限责任公司（中外合资），法定代表人：程某，注册资本：壹仟万元人民币，统一社会信用代码：91120116761259084H，住所：天津滨海高新区华苑产业区华天道8号海泰信息广场F座823室A门，经营范围：房屋代理买卖、出租、物业管理及相关服务；酒店经营管理与咨询；装修、装饰工程及相关服务；餐饮服务；城市停车场服务；老年人护理服务；会议服务；清洁服务；食品销售；园林绿化工程。

3.天津医科大学第二医院

非营利性医疗机构，法定代表人、主要负责人：牛某某，登记号：40135912912010311A1001，地址：河西区平江道23号。诊疗科目：预防保健科、妇女保健科、内科、外科、妇产科、儿科、儿童保健科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、传染科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、疼痛科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、皮肤科、性病门诊。医疗机构执业许可证有效期限自2020年9月30日—2035年9月29日。

4.死者杨某某

死者生前持有高处作业特种作业操作证，有效期限：2017年3月31日至2023年3月31日。死者通过其亲戚介绍于2020年10月17日来到天津医科大学第二医院从事高处悬吊外延清洗工作，天津市福瑞物业服务有限公司法定代表人王某某承诺其工作报酬为一天600元，死者生前未与天津市福瑞物业服务有限公司签订劳动合同。

（二）合同签订情况

1.天津医科大学第二医院与天津摩瑞思房地产经营服务有限公司签订物业管理服务合同情况

天津医科大学第二医院于2018年10月通过天津市政府采购中心以公开招标方式，对天津医科大学第二医院物业管理项目实施政府采购，2018年12月16日天津医科大学第二医院与天津摩瑞思房地产经营服务有限公司签订天津医科大学第二医院物业管理服务合同。合同期限：自2018年12月16日至2020年12月15日止。服务内容：整个院区保洁服务、秩序维护及消防安全、设备运行服务、电扶梯导诊及自助机服务、轮椅服务、电梯运行服务、宿舍管理服务、负责室内外绿植养护、A座住院部保洁、科室驻守及综合服务（存车处看管服务、收发室服务、食堂巡视服务、病案复印服务、外勤服务和会议服务）。

2.天津摩瑞思房地产经营服务有限公司与天津市福瑞物业服务有限公司清洁服务合同签订情况

经调查，天津摩瑞思房地产经营服务有限公司将天津医科大学第二医院外延清洗工作发包给天津市福瑞物业服务有限公司，2020年10月17日外延清洗工程开始至2020年10月22日事故发生前双方未签订合同，未签订安全协议。2020年10月22日，事故发生后双方补签清洁服务合同。

3.天津市福瑞物业服务有限公司与杨某某合同签订情况

天津市福瑞物业服务有限公司法定代表人王某某于2020年10月17日雇佣杨某某对天津医科大学第二医院进行外延清洗工作，双方未签订劳动合同。

二、事故发生经过及救援情况

2020年10月22日13时10分左右，天津市福瑞物业服务有限公司雇佣的工人杨某某（死者）、张某、张某某、刘某某、王某某来到天津医科大学第二医院B座门诊楼5楼楼顶处，准备采用座板式单人吊具对门诊楼玻璃幕墙进行清洗悬吊作业。天津市福瑞物业服务有限公司雇佣的地面安全员李文华在门诊楼挑檐下维持秩序。13时13分左右杨某某等五名工人通过连接器将事先系挂于楼顶石材龙骨上的工作绳与下降器、座板装置（座板尺寸540MM×166MM）、清洁水桶相连接，13时16分左右五名工人先后坐上座板开始进行清洗作业。13时17分左右，工人杨某某在座板吊具上失稳坠落于门诊下方挑檐处。坠落位置距地面约23.7米，距离门诊挑檐位置约18.4米。

地面安全员李某某分别于13时26分、14时12分先后拨打119救援电话、110报警电话。13时38分，消防河西支队洪泽路消防救援站到达事故现场，13时52分左右杨某某从玻璃挑檐处被救下，13时53分左右杨某某被送到急诊抢救室，经天津医科大学第二医院确认杨某某已死亡。

三、事故人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

杨某某，男，32岁，130***********1731，河北省邢台市临西县摇鞍镇乡林麻寨村7号。经天津市公安局河西分局物证鉴定所出具的法医学尸表检验鉴定书（津公西技鉴字[2020]第0006号）的鉴定意见确认，杨某某符合高坠致颅脑损伤死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（含赔偿、丧葬等费用，不含事故处罚）约为127万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

杨某某在距离地面约23.7米处采用座板式单人吊具进行外延清洗悬吊作业时失稳坠落至门诊挑檐处是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.天津市福瑞物业服务有限公司

（1）作业前未开展安全检查，无检查责任人。[1]

（2）作业时未设置安全绳，未采取系挂安全带、拦腰带、自锁器等防坠落保护措施，未佩戴安全帽，座板尺寸不符合国家规范要求。[2]

（3）未向作业人员提供安全帽等劳动防护用品。[3]

（4）未对作业员工进行安全培训，未在作业屋面配备专业培训的安全员[4]。

（5）不具备《中华人民共和国安全生产法》及《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）规定的安全生产条件。

2.天津摩瑞思房地产经营服务有限公司

（1）将天津医科大学第二医院外延清洗服务项目发包给不具备安全生产条件的天津市福瑞物业服务有限公司[5]。

（2）未与天津市福瑞物业服务有限公司签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责[6]。

（3）未发现并制止杨某某等人违规作业的不安全行为。

3.天津医科大学第二医院

履行安全生产管理职责不到位，安全生产管理制度执行流于形式；对外委单位安全生产工作管理不力，对物业落实安全生产教育培训、隐患排查职责监督检查不到位，对外延清洗特种作业发包情况审核把关不严，未及时发现并制止杨某某等人违章作业行为。

（三）事故性质

经调查认定，天津摩瑞思房地产经营服务有限公司“10.22”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究情况

王某某，天津市福瑞物业服务有限公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪，公安机关现已刑事立案，建议公安机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予政务处分的责任人

1.赵某，天津医科大学第二医院总务科副科长，主持科室工作，负责物业管理等科室全面工作。对物业落实安全生产教育培训、隐患排查职责监督检查不到位，对物业外延清洗发包情况审核把关不严，对事故发生负有管理责任，建议给予其政务记过处分。

2.陈某，天津医科大学第二医院副院长，分管医疗、基建、总务、保卫、工务、护理等工作。对总务科安全生产管理制度落实情况监督检查不力，对事故发生负有领导责任，建议给予其政务警告处分。

（三）对相关责任单位及人员给予处理的建议

1.天津市福瑞物业服务有限公司未对作业人员进行安全生产教育培训，未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，不具备《中华人民共和国安全生产法》及《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）规定的安全生产条件。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由河西区应急管理局对天津市福瑞物业服务有限公司处以35万元人民币罚款的行政处罚。

2.天津摩瑞思房地产经营服务有限公司将天津医科大学第二医院外延清洗服务项目发包给不具备安全生产条件的天津市福瑞物业服务有限公司，未与天津市福瑞物业服务有限公司签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由河西区应急管理局对天津摩瑞思房地产经营服务有限公司处以20万元人民币罚款的行政处罚。

3.张某，天津摩瑞思房地产经营服务有限公司执行总经理、主要负责人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，履行安全生产管理职责不力，对事故发生负有责任，建议由河西区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其依法处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，即32143.7元人民币的行政处罚。

（四）对相关责任单位和人员给予处理的其他建议

天津医科大学第二医院落实安全生产主体责任不到位，对各级岗位人员的安全责任履行情况督导检查不力，对物业委外单位现场作业的监督检查不力，建议天津医科大学第二医院立即召开专题民主生活会，吸取事故教训，加大安全生产责任落实情况的监督和考核力度。

六、事故防范措施建议

1.天津市福瑞物业服务有限公司。一是严格按照国家标准和法律法规进行高处作业，保障作业安全。采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。二是严格按照法律法规开展安全生产教育和培训，确保员工掌握本岗位安全生产知识，为员工配发符合国家标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。熟悉掌握安全操作规程、杜绝违章作业的发生。

2.天津摩瑞思房地产经营服务有限公司。一是规范公司行为，对承包单位的资质、安全生产条件等情况进行严格审核把关。二是加强承包单位的安全管理，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，签订安全协议，明确双方安全责任，严格落实《安全协议》中的各项要求，加大对承包单位巡查检查和教育培训力度，提升承包单位的安全生产意识和管理水平。三是持续开展各生产环节的隐患排查工作，以此次事故为警为训，坚决杜绝监管盲区和死角，将安全生产责任落到实处。

3.天津医科大学第二医院。一是深刻吸取此次事故教训，落实安全生产主体责任，做到党政同责，一岗双责。细化各部门、各科室安全生产责任，加大安全生产责任制落实情况的监督和考核力度。二是严格按照法律法规及医院各项安全生产规章制度开展工作，加大对第三方作业人员入院前的教育培训力度，保证第三方作业人员知悉自身的安全生产权利及义务，遵守医院各项管理制度。三是加大隐患排查力度，对高处作业等危险作业行为要明确责任人，进行安全监护，及时发现并纠正违章作业行为。

[1]《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）7.1.3规定每次作业前应检查建筑支撑处、工作绳、柔性导轨、安全短绳、屋面固定架、自锁器、坠落悬挂安全带、挂点装置、建筑物凸缘或转角处的衬垫、劳动防护用品。检查应有记录，每项检查应有责任人签字确认。

[2]《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）7.2.5规定，作业人员应先穿安全带，再将自锁器按标记箭头向上安装在柔性导轨上，扣好保险，最后上座板装置。检查无误后方可悬吊作业。

《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）7.2.7规定作业时应佩戴符合GB2811要求的安全帽。

《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）5.3.1规定座板长度应为600mm;±20mm宽度为170mm;±10mm。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十二条规定生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）7.2.1规定，悬吊作业时屋面应有经过专业培训的安全员监护。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第四十六第一款规定，生产经营单位不得将生产经营项目发包或出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十六第二款规定，生产经营项目发包给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全生产检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。