2022年4月15日11时左右，****工程有限公司在**街道****有限公司厂房维修施工过程中，现场维修人员李**，男，53岁，六合雄州人，不慎从5米左右的房顶上坠落，造成头部受伤，后被送往六合人民医院抢救，并转至南京鼓楼医院继续抢救。4月16日凌晨3时左右，李**抢救无效在家中死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，六合区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、总工会、城乡建设局、**街道办事处等部门组成的事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

事故发生单位为：****工程有限公司，以下简称****；类型：有限责任公司(自然人独资)；住所：************；法定代表人：朱**；成立日期：2019年6月17日；登记机关：南京市六合区市场监督管理局；经营范围：钢结构工程、路桥工程、房屋建筑工程、室内外装饰工程、防水工程、防腐保温工程、地基基础工程、土石方工程等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）发包方基本信息

施工发包单位为：****有限公司，以下简称****；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：南京市六合区**街道新光村；法定代表人：邱**；负责人：邱**；成立日期：2004年3月31日；登记机关：南京市六合区市场监督管理局；经营范围：包装用纸、纸箱制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。一般项目：再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源销售（处依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）房屋维修施工基本情况

**公司因仓库屋面存在漏水需要进行翻盖，总经理邱**于2022年3月20日左右与**工程公司总经理朱**口头订立了厂房房顶整体翻盖业务协议，把房顶翻盖业务承包给了**工程公司，双方议定施工价格按照平方来计算，锅炉房仓库屋顶55元一平方，成品纸仓库50元一平方，总施工面积约1300平方，总价约7万元。

（四）安全生产协议签订情况

3月22日**公司与**工程公司书面签订了《安全施工协议书》，约定**工程公司施工人员须持证上岗、规范作业、施工人员的防护措施到位以及**工程公司要全面负责施工安全，如有一切安全事故由**工程公司负责到底等内容。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年4月15日上午，朱**、李**（两人均不在之前**工程公司提供给**公司的施工人员名单中）驾驶**工程公司总经理朱**的面包车前往**公司施工现场，7时40分左右两人从一旁的窗户台阶上到成品纸仓库屋顶作业（均未佩戴面包车内携带的安全绳及安全帽等防护用品）。朱**和李**一起在成品纸库西北角拆除屋面彩钢瓦上面的螺丝，当天工作量不大。9时30分左右朱**继续拆补屋面彩钢瓦上螺丝，李**在旁边休息准备吃午饭，10点40分左右朱**起身活动时发现李**不在屋面，呼喊无人应答，朱**爬上高处的屋梁开始寻找，发现离屋面彩钢瓦40米左右处有个洞，朱**走过去看见李**坠落到地面（李**在没有其他工作的情况下离开施工区域，走到已拆除彩钢瓦螺丝的屋面附近）。11时左右朱**电话告知朱**李**坠落，之后朱**立刻告知邱**，邱**赶到现场后立即拨打了120急救电话，120医护人员到达现场初步检查后，将伤者送至区人民医院抢救。后李**儿子决定将李**转至南京鼓楼医院继续抢救，并实施手术。手术后鼓楼医院医生告知李**儿子伤者左右脑都要进行手术，伤势过重，伤者家属放弃治疗。4月16日3时左右家属将李**接回家中，后李**在家中死亡（后经法医鉴定系脑部遭受撞击导致死亡）。区公安分局经调查后排除其他刑事案件可能。

（二）事故救援处置情况

接事故报告后，区公安分局、应急管理局、**街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局要求**工程公司立即停止施工开展隐患排查，迅速做好事故善后工作，尽快安抚死者亲属、消解矛盾，保证社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：李**，男，1969年7月5日出生，53岁，身份证号：*********，户籍地：南京市六合区雄州街道冶浦社区李家岗19-1号,系建筑个体从业人员。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失145万元人民币。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

死者李**安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全绳，无任何防护措施下进行登高作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，在已作业完成的情况下擅自离开施工区域进入到已经拆除螺丝的危险区域，从高约5米左右的屋顶坠落至地面是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）**工程公司总经理朱**，履行安全生产职责不到位，督促、检查工人作业时的安全生产工作不全面，施工前未对作业人员进行安全教育培训，作业前未对屋面进行隐患排查且未制定施工方案；施工过程中未监督作业人员佩戴安全帽、安全绳等防护措施，未安排人员进行现场安全管理，是这起事故发生的原因之一。

（2）**工程公司未建立安全生产规章制度及岗位操作规程，未开展从业人员安全教育培训，是造成事故发生的原因之一。

（3）**公司负责人邱**，对承包单位的安全生产工作督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，是造成事故发生的原因之一。

（4）**公司安全员刘**，未严格履行安全员职责，未对现场进行监督检查，对施工人员违章作业的行为未采取有效措施及时纠正制止，是造成事故发生的原因之一。

（二）事故性质

综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

鉴于对事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：

（一）死者李**安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全绳，无任何防护措施下进行登高作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，在已作业完成的情况下擅自离开施工区域进入到已经拆除螺丝的危险区域，从高约5米左右的屋顶坠落至地面是造成此次事故的直接原因，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不予追究。

（二）**工程公司总经理朱**，履行安全生产职责不到位，督促、检查工人作业时的安全生产工作不全面，施工前未对作业人员进行安全教育培训，作业前未对屋面进行隐患排查且未制定施工方案；施工过程中未监督作业人员佩戴安全帽、安全绳等防护措施，未安排人员进行现场安全管理，是这起事故发生的原因之一，对事故负有重要责任。建议公安机关依法追究其相关法律责任。

（三）**工程公司未建立安全生产规章制度及岗位操作规程，未开展从业人员安全教育培训，是造成事故发生的原因之一，对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

（四）**公司负责人邱**，对承包单位的安全生产工作督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，是造成事故发生的原因之一，对事故发生也负有责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

（五）**公司安全员刘**，未严格履行安全员职责，未对现场进行监督检查，对施工人员违章作业的行为未采取有效措施及时纠正制止，是造成事故发生的原因之一，对事故发生也负有责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）**工程公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。一是立即规范施工行为，加强屋面施工隐患排查，制定完善施工方案；二是加强对施工人员的安全生产教育培训，采取有效措施督促施工人员佩戴相应劳动防护用品，确保施工安全。

（二）**公司要切实履行安全管理职责，落实安全生产责任，要加强对施工现场监督管理，对工人未佩戴安全帽、安全绳等违规作业行为进行严格监督，采取有效措施履行安全管理职责，保证作业现场施工安全。

（三）**街道要进一步严格落实属地监管责任，加强安全生产监管工作，尤其是辖区内房屋翻建等施工的安全监管。一要深入推进安全生产专项整治工作，确保按时完成各项整治工作任务；二要加大安全生产检查处罚力度，选取专业水平高、责任意识强的第三方机构开展检查，发现问题隐患及时报送区相关主管部门进行处罚，倒逼企业落实安全生产主体责任；三要开展常态化宣传培训，通过宣传、培训全面提升辖区企业负责人的安全生产意识，改善辖区企业安全生产状况，为**街道经济社会发展奠定坚实的安全基础。

（四）区城乡建设局要进一步督促指导各街镇（园区）规划建设部门认真履职尽责，要加强安全教育培训，提高建筑行业和企业安全意识，坚决遏制和杜绝安全生产事故发生。