2022年2月15日14时30分左右，成都姿绒华羽服饰有限公司（以下简称“华羽服饰公司”）内发生一起高处坠落事故（以下简称“事故”），造成1人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），经彭州市人民政府授权，由彭州市应急管理局牵头成立以市应急局局长廖光琦为组长，市应急局副局长徐执刚和市市场监管局副局长晏舟为副组长，市应急局、市市场监管局、市经科信局、市综合执法局、市公安局、市总工会、致和街道办事处、天府中药城相关人员为成员的事故调查组。通过现场勘查、对相关人员的调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及下一步加强和改进工作的措施意见。现将有关情况报告如下。

一、事故发生的经过和事故救援情况

（一）事故经过

经调查，认定事故经过如下：

2022年2月15日上午8时左右，华羽服饰公司库房管理人员刘后伦到公司正常上班，主要工作是将存放在4楼库房的部分绒线通过升降机搬运至1楼生产车间，部分生产备用，部分运送至成都市金牛区快递发往各地客户。

14时22分，刘后伦带上从5楼取的3盒绒线进入4楼库房，准备将其打包好后与其余货物一起通过升降机运送至1楼。刘后伦抱着打包好的货物来到4楼库房升降机厅门口，准备开启厅门。因上一次刘后伦将升降机下降到1楼后忘记关闭停在1楼的升降机厅门和轿厢门，致使升降机轿厢一直处于1楼位置。刘后伦误认为轿厢已在4楼，便用手去拉厅门，但无法开启。刘后伦误认为厅门出现故障，也未仔细观察楼层显示器信息，便违规用平口螺丝刀插入厅门上的钥匙孔开启厅门。约14时30分，升降机厅门被打开，刘后伦在未仔细观察轿厢是否处于4楼的情况下，便抱着打包好的货物往轿厢里迈，不慎从4楼坠落至1楼升降机轿厢顶部（坠落高度约8米）。

（二）事故应急救援情况

15时左右，同在公司上班的刘后伦妻子蒋恩英四处寻找刘后伦，约10分钟后，仍未见踪迹，蒋恩英便来到1楼拨打手机，通过手机铃声确定了刘后伦在升降机井道内，随即呼喊帮忙。现场工人听到喊声后便前往参与救援，华羽服饰公司后勤管理人员王仲荣通过平口螺丝刀打开了二楼的厅门，发现刘后伦仰躺在升降机轿厢顶部，随后现场人员拨打了120和119。约15分钟后，120救护人员、119消防人员先后到达现场开展救援工作，将刘后伦从1楼轿厢顶部抬至2楼并进行现场抢救，后经抢救无效宣布死亡。

接到事故报告后市应急局、市公安局、市市场监管局、市经科信局和致和街道办、天府中药城等相关单位人员赶赴现场，对事故及善后工作进行了指导处置。

（三）人员伤亡及善后情况

1.人员伤亡情况。死者：刘后伦，男，50岁，华羽服饰公司库房管理人员，重庆市大足县中敖镇金盆村人。

2.善后处理情况。事故发生后，市政府相关部门立即督促华羽服饰公司开展事故善后处置工作。2022年2月16日，死者家属与华羽服饰公司签订了《善后协议》。

3.事故造成直接经济损失150余万元。

二、事故单位相关情况

（一）事故单位基本情况

华羽服饰公司位于彭州市致和镇西河东路166号，成立于2021年11月15日，注册资本：100万元，法定代表人：刘纯义，经营范围：服装制造；服装服饰批发；服装辅料销售等业务。因原厂房拆迁，华羽服饰公司由成都市金牛区搬迁至此，并租赁成都市唯唯可妮服饰厂位于彭州市致和镇西河东路166号的厂房，该厂房建筑面积1531.09平方米。为5层楼房，1楼和3楼主要用作生产车间，2楼为办公室和生产车间，4楼为仓库，5楼为包装车间和食堂，在楼梯旁有井道，井道内安装有一台升降机。该公司目前处于设备调试阶段，尚未正式投产，员工共8人。

（二）事发位置及设备基本情况

1.事发位置位于华羽服饰公司升降机井道内，升降机型号为“SJ型简易升降机”，载重为1000KG，速度0.13m/s，电机功率为4.5KW，电源为三相AC 380V/50Hz，开门方式为双折式，层站数为四层/站，提升高度为11.7m，轿厢净尺寸宽为1365mm，深1350mm，高度为2270mm，出厂日期为2010年6月，设备制造厂商为新乡市瑞通升降设备有限公司。

2.货物搬运流程：在4楼仓库打开升降机厅门和轿厢门装货→关闭轿厢门和厅门后通过按钮将升降机降至1楼→人员从4楼经楼梯步行至1楼→打开厅门和轿厢门取出货物→关闭轿厢门和厅门后通过按钮将升降机升至4楼。

（三）事故单位履职情况

1.安全管理制度建立健全情况。华羽服饰公司未建立健全本单位全员安全生产责任制，未建立健全安全生产教育培训和生产安全事故隐患排查治理等各项规章制度。

2.安全教育培训情况。华羽服饰公司未制定年度安全教育培训计划，日常安全教育培训流于形式,未建立安全生产教育和培训档案。

3.隐患排查治理工作情况。华羽服饰公司日常安全检查不深入不仔细，流于形式，无事故隐患排查治理情况记录。

4.现场管理情况。华羽服饰公司作业现场安全监管不到位。未及时发现并消除刘后伦违反《简易升降机安全操作规程》规定，在轿厢未在本层的情况下擅自打开厅门的事故隐患。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

刘后伦违反《简易升降机安全操作规程》规定，在轿厢未在本层的情况下擅自打开厅门，不慎从4楼坠落至1楼升降机厢顶部。

（二）间接原因

1.华羽服饰公司未建立健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。

2.华羽服饰公司对工人安全教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和操作规程。

3.华羽服饰公司现场管理不到位。未采取有效措施及时制止和纠正工人不安全操作行为，未对作业现场进行有效监督管理，未及时发现并消除安全隐患。

（三）事故性质

一般生产安全责任事故。

四、对事故单位及其有关人员的责任认定及处理建议

（一）对有关人员的责任认定及处理建议

1.免予追究责任人员

刘后伦，华羽服饰公司库房管理人员。违反《简易升降机安全操作规程》规定，在轿厢未在本层的情况下擅自打开厅门，鉴于其已在事故中死亡，建议对其免予追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员

刘纯义，华羽服饰公司总经理。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和安全生产教育培训计划；未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、第（二）、第（三）、第（五）项的规定，对该起事故负领导责任，建议彭州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予行政处罚。

（二）对责任单位的责任认定及处理建议

华羽服饰公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；对工人安全教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训情况；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未如实记录事故隐患排查治理情况；未采取有效措施及时制止和纠正工人不安全操作行为，未对作业现场进行有效监督管理，未及时发现并消除安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条、第四十一条的规定，对该起事故负管理责任，建议彭州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。

五、事故的防范和整改措施

（一）华羽服饰公司应从此次事故中深刻吸取教训，引以为戒，举一反三，从思想上提高认识，全面落实企业安全生产主体责任，建立健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，进一步完善安全生产条件，提高本单位安全生产的保障水平。

（二）华羽服饰公司要加强对从业人员的安全生产教育培训，认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员安全意识和对作业风险的辨识能力，并建立安全生产教育和培训档案。

（三）华羽服饰公司要加大事故隐患排查治理力度，如实记录事故隐患排查治理情况；同时，要加强生产作业现场管理，要根据本单位生产设备和作业岗位的特点，全面辨识和梳理危险源，坚决制止和纠正各类不安全作业行为,确保生产作业过程安全、可控。