2021年8月9日下午15时左右，文圣区小屯镇五哥金属制作安装队在文圣区北新华路三段海阔水上俱乐部院内，在修建钢结构房屋过程中，发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失约55万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，受文圣区政府委托，文圣区应急管理局会同区监委、区公安分局、区总工会、区住建局、区市场监督管理局成立了事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和分析论证等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：

一、基本情况

（一）有关单位情况

1.文圣区小屯镇五哥金属制作安装队（以下简称五哥安装队）成立于2018年8月21日，个体工商户，法定代表人高德宝，位于辽宁省辽阳市文圣区小屯镇水峪村三组，经营范围为铆焊加工；钢结构、彩钢板安装制作（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经营活动）。

2.辽阳市白塔区海阔水上俱乐部（以下简称海阔俱乐部）成立于2011年5月20日，个人工商户，法定代表人祁捍祥，位于辽阳市文圣区北新华路三段，经营范围为洗浴、游泳、健身、汗蒸，服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经营活动）。海阔俱乐部占地分两部分，一部分土地使用面积为4764平方米（土地性质：商业出让土地），地上建筑物为海阔俱乐部的主体经营楼，有照面积为：1399.46平方米。另一部分土地面积1839.6平方米（土地性质：国有划拨土地），地面建筑有7个车库，于2010年建成使用，无照（系违章建筑）。该土地获得方式为法院执行裁定，辽阳县人民法院于2009年6月25日以以物抵债的方式将两部分土地判决给海阔俱乐部法定代表人的母亲邸丽英。

（二）合同签订及工程情况

1.2021年7月1日，海阔俱乐部法定代表人祁捍祥（甲方）与马长革（乙方）签订《租赁协议》，将位于辽宁省辽阳市文圣区北新华路3段的院内7个车库及门前200多平方空地以7000元/年租给乙方马长革（无营业执照，系自然人），租期为5年整（租期：2021年7月1日至2026年6月3日）。

2.2021年7月18日，马长革（甲方）与五哥安装队（乙方）签订《钢结构施工合同》，工程承包内容为建设一长25米、高7.6米、宽10米的钢结构厂房。同时约定一旦发生事故，乙方承担全部责任。该工程于2021年8月3日开工，开工前并未取得任何城市规划审批相关手续。

二、事情发生经过及事故救援情况

2021年8月9日，五哥安装队负责人高德宝安排兰成贵和李英楠二人修建辽阳市文圣区北新华路三段海阔俱乐部院内的钢结构彩钢房（事发在建厂房南北长21米，东西宽10米，地面为硬质水泥地面；东西两侧各有8根钢梁支撑，在厂房南侧上部安装有天吊，厂房棚顶部用方钢做人字梁支撑，人字梁最高处距地面7.8米)。下午3时左右兰成贵与李英楠二人在钢结构彩钢房屋顶一起铺装岩棉，兰成贵当时将安全带解开（是否佩戴安全防护用品安全帽、反光背心等，死者工友李英楠与负责人高德宝口述不一致），准备往钢结构房屋另一侧移动，在移动过程中兰成贵脚下一滑坠落到地面。工友李英楠马上将情况报告给负责人高德宝，高德宝了解情况后马上拨打120急救电话并迅速赶回施工现场，到达现场后120急救车也到达现场，将兰成贵送往辽阳市急救中心，进行救治。经抢救无效，伤者于当日17时30分死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

兰成贵在高处作业时未佩戴安全防护用品，导致在彩钢房屋顶移动时身体突然失稳后，坠落到地面，造成颅脑严重损伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.文圣区小屯镇五哥金属制作安装队未按规定保证安全生产所必需的资金投入，没有按规定对新雇用的工人进行安全教育和培训，导致工人安全意识差，自我保护意识不强，作业时忽视安全，高处作业未佩戴安全带，是导致事故发生的间接原因。

2.文圣区小屯镇五哥金属制作安装队，安全管理不到位，尤其作业现场的安全监督管理不到位，对工人高处作业过程中未佩戴安全带的违规行为没有及时检查发现纠正。

四、事故性质

经调查认定，该起事故为一般生产安全责任事故。

五、迟报行为认定

经事故调查组调查核实，该事故发生时间为2021年8月9日15时左右，接报时间为2021年8月9日24时00分，企业违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，故认定该企业存在迟报情节。

六、对责任者的责任认定和处理建议

（一）有关责任人员

1.兰成贵，文圣区小屯镇五哥金属制作安装队工人，安全意识差，自我保护意识不强，作业时忽视安全，高处作业不佩戴安全带，对该起事故负有主要责任，因其在事故中死亡，故不再追究其责任。

2.高德宝，文圣区小屯镇五哥金属制作安装队负责人，负责公司全面工作。作为企业安全生产第一责任人，落实企业安全生产主体责任不够到位，对现场安全管理和监督检查不到位，对工人的安全教育培训不到位，对该起事故负有领导责任，并存在迟报事故行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款之规定，建议给予其处上年年收入60%罚款的行政处罚，建议公安机关依法依规对其追究刑事责任。。

（二）事故单位

文圣区小屯镇五哥金属制作安装队未按规定保证安全生产所必需的资金投入，对职工安全生产教育培训不到位，安全生产管理不到位，劳动防护用品不齐全，对该起事故负有责任，并存在迟报事故行为。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款之规定、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一条之规定和《辽阳市应急管理局行政处罚自由裁量标准》（2020版）第一部分第一项第二条之规定，建议给予文圣区小屯镇五哥金属制作安装队处4万元罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.文圣区小屯镇五哥金属制作安装队要增加用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费，加强工人的安全教育培训，提高职工的安全意识，增强员工的自我防护能力，严格落实企业安全生产管理制度和规定，确保企业生产安全。

2.文圣区小屯镇五哥金属制作安装队要认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，全面落实企业安全生产主体责任，认真吸取事故教训，加强作业现场的安全生产管理，及时检查发现并消除安全事故隐患。